И АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА НАСТРОЕНИЯ 5 страница

360 ГЛАВА 7

или сниженного настроения до определенного времени эти состояния, безусловно меняющие поведение и субъективные переживания больной, практически не замечаются окружающими и протекают ам-булаторно. Сама больная расценивает как проявление болезни только короткий период депрессивного состояния (на высоте развития депрессии). Продолжающееся на протяжении зимы состояние «легкости душевной и физической» с алкоголизацией, беспорядочными половыми контактами и другими «атрибутами» субмании никак не может быть расценено ею как признак болезни.

Наверное, и депрессивное расстройство переживается пациенткой как болезнь (а не психологически понятное снижение настроения, хандра и проч.) не в силу таких ее проявлений, как затруднения мышления, размышления о бессмысленности жизни, нежелание что-либо делать, а по причине выраженных соматовегетативных феноменов: жар, озноб, интенсивные локальные головные боли, чувство напряжения, снимаемое нанесением самоповреждений. Объяснить генез этих расстройств достаточно сложно. (Больной были даны рекомендации по дальнейшему обследованию после выписки из стационара — КТ? МРТ? Наблюдение в динамике невропатологом и другими специалистами.)

Однако не вызывает сомнений факт появления этих расстройств одновременно с достаточно четкими признаками депрессии. Поэтому интенсивность и общая депрессивная «окрашенность» этой, по форме — диэнцефальной, симптоматики говорит о несомненной связи этих переживаний с наблюдающимся в это время состоянием сниженного настроения. Выраженность соматовегетативной симптоматики здесь столь велика, что пациентка связывает возникающий у нее в тот период субъективный дистресс только с наличием этих явлений.

Со времени возникновения первого периода снижения настроения и на протяжении года у пациентки нет нормального и стабильного состояния. Наблюдаются периоды весеннего спада и осенне-зимнего подъема с отсутствием очерченных границ между ними, что отмечается и самой пациенткой. Даже во время нахождения в больнице нестабильность настроения больной отчетливо обнаружилась в быстром переходе от депримированности к «легкости физической и душевной». Только что совершившая суицид и сожалеющая о том, что ее спасли, больная пытается заводить «романы», держится высокомерно, не тяготится пребыванием в психиатрической больнице, не озабочена «внеплановой» беременностью и перерывом в учебе. О нестабильности состояния больной говорит и динамика показателей психологического обследования: неуверенность и повышенная самокритичность

Суицидальное поведение и аффективные расстройства настроения

сменяются отсутствием признаков депрессии со склонностью к колебаниям настроения.

В целом, можно с достаточной определенностью говорить о том, что симптоматика наблюдаемого периода развития аффективных расстройств позволяет оценить их как проявления циклотимии. Об этом говорят и невыраженность объективных признаков снижения и повышения настроения, отсутствие так называемых светлых промежутков и грубых нарушений социальной адаптации в состояниях измененной эффективности. Естественно, что описанные выше особенности поведения в субманиакальном состоянии никак не свидетельствуют о сохранении в тот период свойственных пациентке форм социальной активности и взаимоотношений с окружающими. Но усиление алкоголизации, повышенная половая активность, сочетающиеся с достаточно успешной учебой в вузе, вряд ли могут быть расценены как заведомо неадекватные поступки, тем более как проявления болезни.

Оценка имеющегося психического и поведенческого расстройства на настоящем этапе его диагностики как циклотимии не исключает в дальнейшем возможности определенной коррекции этой диагностической оценки в плане возможного «утяжеления» диагноза. При большей выраженности психопатологической симптоматики, появлении более очерченных приступов измененного настроения болезнь может быть диагностирована и как биполярное аффективное расстройство, но в настоящее время, на этапе возникновения первых недостаточно выраженных приступов аффективных расстройств, для этого диагноза нет достаточных оснований. Дальнейшая динамика имеющихся расстройств позволит судить с большей определенностью и о наличии и характере органического поражения головного мозга, с чем, возможно, связаны атипичность и своеобразие клинической картины болезни в целом.

Естественно, что в плане задач настоящей работы важна не столько диагностическая оценка наблюдающегося психического расстройства, сколько суицидологический анализ совершенного больной покушения на самоубийство. А с точки зрения рассматриваемого в данной главе вопроса о взаимоотношениях суицидального поведения и депрессивных расстройств, решающим моментом выступает факт наличия у пациентки в период времени, предшествующий суициду, состояния депрессии. Несмотря на относительную невыраженность психопатологической симптоматики депрессивного расстройства, роль переживаний, связанных с депрессией, в формировании суицидального поведения не вызывает сомнений.

ГЛАВА 7

Внешне «молниеносный суицид», совершенный больной, выглядит как некий легкомысленный или, по крайней мере, недостаточно продуманный поступок, который совершен скорее в субманиакальном, нежели в депрессивном состоянии. Но и описание больной имеющихся в тот период переживаний, и рассмотрение самого суицида делают такого рода оценку неправомерной. Легкость возникновения мысли о необходимости «покончить все разом», возможно, определяется не только связанной с аффективным расстройством неустойчивостью настроения, но и колебаниями состояния, связанными с беременностью и интенсивностью соматопсихических переживаний. Однако этот последний фактор как раз и не фигурирует в объяснении мотивов суицида больной. Поэтому связать совершенный больной суицид с тяжестью и непереносимостью алгических и других соматовегетативных ощущений не представляется возможным.

Более того, в период времени, непосредственно предшествующий покушению на самоубийство, эти ощущения и переживания вообще не фигурируют в психической жизни пациентки. Здесь на первый план выступают собственно психические компоненты состояния: невозможность думать, чувство усталости и безразличия, пессимистическая оценка происходящего, бессонница. И хотя непосредственная «логика» («последняя капля» в принятии решения о суициде) выглядит как нечто инфантильно-капризное, личностный смысл совершенного покушения — скорее отказ от жизни, нежели желание изменения ситуации и «крик о помощи».

О выраженности намерения покончить с собой свидетельствуют обстоятельства совершенного суицида (знание или незнание смертельной дозы того или иного лекарства здесь не является критерием). Отсутствие посторонних, нежелание информировать пришедшего уже после приема лекарств молодого человека, предсмертная записка («кремируйте») и даже поведение после возвращения сознания — все это однозначно говорит о недвусмысленности желания уйти из жизни.

Внешне достаточно безобидная формулировка («усталость», желание «отдохнуть» и «покончить все разом») в данном случае оказывается чувством субъективного тупика, связанного с невозможностью выйти из круга депрессивных переживаний, а не так называемым «па-расуицидальным перерывом». Для понимания этого суицида важна именно оценка субъективного мира больной, а не влияние ситуационного фактора, которого здесь, по существу, нет (необходимость ехать на отработку — внешне «последняя капля» — не рассматривается в дальнейшем как мотив для суицида и психотравмирующая ситуация и самой больной).

Суицидальное поведение и аффективные расстройства настроения 363

Поэтому так называемый микросоциальный конфликт как условие формирования суицидальных тенденций в данном случае — это чисто внутрипсихическое образование. Здесь суицид формируется только вследствие и под влиянием существующей психопатологии депрессивного расстройства. Ситуационный фактор как смыслообразующий элемент переживаемого депрессивным больным тупика в суициде фактически отсутствует. И даже «призма индивидуального видения» больной не превращает в данном случае никакие внешние обстоятельства в субъективно непереносимую ситуацию.

Это покушение на самоубийство выступает как одна из характеристик клиники болезни, непосредственно обнаруживающей наличие у больной аффективного расстройства. Одним из факторов повышенного суицидального риска может являться наличие в пресуицидаль-ном периоде беременности, связанной с повышенной эмоциональной лабильностью. По-видимому, к этим же факторам могут быть отнесены и наблюдавшиеся задолго до суицида аутоагрессивные тенденции (снятие эмоционального напряжения путем нанесения себе самопорезов без цели самоубийства). Возникающий при воспоминании об этих действиях страх повреждения вен и кровопотери снимается по мере углубления депрессии и появления «чувства безразличия».

В целом, представленное наблюдение показывает, что суицидальные тенденции могут формироваться в рамках аффективных расстройств различной нозологической отнесенности при наличии психопатологической симптоматики, существенно различающейся как по содержанию, так и по степени выраженности. При этом болезненные феномены, обусловленные наличием депрессивного расстройства, могут и вне какой-либо психотравмирующей ситуации привести к формированию на фоне антивитальных переживаний суицидальных намерений и их реализации, которая легче возникает в условиях эмоциональной лабильности и элементов аутоагрес-сии в прошлом.

В данном случае для возникновения суицидальных тенденций болезненные феномены, связанные с депрессивным расстройством, не формируют каких-либо субъективно-ситуационных конструктов, мотивирующих («оправдывающих») суицид. С другой стороны, как это нередко бывает при депрессивных расстройствах, здесь нет объективно существующей психотравмирующей ситуации. Не случайно совершенный больной суицид выглядит как безмотивный поступок, как демонстративный «каприз» психопатической личности с инфантильными и истероидными чертами. Но какой-либо демонстрации, «крика о помощи» здесь нет, суицид не обращен к окружающим, а отражает

364 ГЛАВА 7

только болезненные переживания в рамках субъективного мира депрессивной больной.

Однако депрессивные переживания (в рамках депрессивных или иных расстройств) могут создавать мысленные конструкты, выступающие, с одной стороны, как дополнительная психопатологическая симптоматика, а с другой — как непосредственный мотив суицидального поведения. В этих случаях возникает необходимость разграничения формулируемого самим больным мотива суицидального поведения от его действительных причин, зачастую не осознаваемых не только суицидентом, но и его окружением и даже контактирующим с ним врачом. С клинической точки зрения это разграничение определяется необходимостью выбора симптома (синдрома) — мишени для терапии. С точки зрения суицидологического анализа понимание действительных причин формирования суицидальных тенденций — это основа работы по предупреждению повторного суицида.

В качестве иллюстрации развиваемых выше положений можно привести следующее наблюдение.

Речь идет о 62-летнем мужчине, музыкальном работнике. Его брат-близнец с дочерью неоднократно лечились в психиатрических больницах. Каких-либо особенностей раннего развития пациента на протяжении достаточно длительного времени не отмечалось. Окончил школу и музыкальное училище, служил в армии, затем работал на производстве, а последние 30 лет является музыкальным работником. Женат, имеет взрослую дочь, проживающую вместе с родителями. Взаимоотношения в семье неровные вследствие алкоголизации больного. В последние годы диагностированы гипертоническая болезнь (И ст.), стенокардия, ИБС. На протяжении последних 20 лет злоупотребляет алкоголем, сформировался выраженный абстинентный синдром, пьет запоями до двух-трех недель. В связи с алкоголизацией возникали конфликты дома и на работе. Неоднократно лечился у наркологов, кодировался, однако ремиссии носили кратковременный характер.

Около года тому назад, перед госпитализацией в психиатрическую больницу в связи с суицидом, лечился в хирургическом отделении после аналогичной попытки самоубийства. Каждый из суицидов совершался после выхода из двухнедельного запоя. Через несколько дней после прекращения алкоголизации на фоне абстинентных явлений постепенно снижалось настроение, плакал, говорил, что он во всем виноват, просил прощения. Затем начинал говорить, что их всех «ничего хорошего не ждет, так как жена больна раком и должна умереть». (За полгода до первого суицида жена была прооперирована по поводу фибромиомы матки. Гистологическое исследование показало отсутствие зло-

Суицидальное поведение и аффективные расстройства настроения 365

качественной опухоли. До настоящего времени жена работает и чувствует себя хорошо.)

Спустя несколько дней после появления мыслей о «раке» больной с целью самоубийства нанес себе несколько самопорезов в области локтевого сгиба, а затем открыл газ на кухне. Однако жена и дочь почувствовали запах газа, а в дальнейшем обнаружили самопорезы у больного, который сообщил, что он открыл газ с целью самоубийства, потому что жена «тяжело больна и должна умереть». Был направлен в хирургическое отделение, где после наложения швов врачи в процессе обследования по поводу имеющейся соматической патологии упорно «убеждали» больного, что «никакого рака у его жены нет», и даже демонстрировали результаты гистологического исследования. Какого-либо психофармакологического лечения больной в это время не получал и, с его слов, «все время думал, что ничего хорошего не ждет и все равно надо умереть, но в больнице это не дадут сделать».

Дома по-прежнему сохранялись мысли о бесперспективности дальнейшей жизни, но спустя месяц настроение постепенно выровнялось, а переживания по поводу несуществующего рака у жены исчезли. Начал работать, около месяца не пил, а затем вновь началось запойное пьянство, сопровождающееся конфликтами в семье и на работе. Спустя год после первого суицида, весной, на выходе из очередного запоя вновь снизилось настроение («то молчал, то начинал плакать»). Жене и дочери объяснял свое состояние тяжелой болезнью жены («разубедить его в том, что никакого рака нет, никак не удавалось»). Спустя неделю после прекращения запоя, находясь дома один, вновь открыл газ и нанес себе несколько самопорезов на руке. Перед этим оставил приколотую на дверь квартиры записку: «Никого не винить». Эта записка спасла его, так как соседи, обнаружив ее, вызвали милицию и «скорую помощь». На этот раз больной был госпитализирован в психиатрическую больницу.

В больнице в первые дни плакал, ни с кем не контактировал, отказывался от пищи, говорил, что «жена тяжело больна и должна умереть». Свое состояние и совершенный им суицид объяснял тем, что он «переживает за жену». Продолжал периодически плакать, настроение оставалось сниженным, несмотря на неоднократные посещения его женой и дочерью и ссылки врача на цветущий вид жены, ее хорошее самочувствие и данные гистологии. Спустя неделю после поступления у больного развился делирий, продолжавшийся почти две недели. Атипичность делирия состояла не только в его относительной длительности, но и в стереотипном характере возникающих в ночное время

366 ГЛАВА 7

делириозных переживаний: он находится дома и периодически начинает чувствовать, как брат душит его, а потом видит жену и дочь с розами. Вне состояний дезориентировки был вял, астенизирован, продолжал говорить о тяжелой болезни жены.

На фоне проводимой интенсивной терапии делириозные переживания исчезли, но на протяжении месяца настроение оставалось сниженным. На вопрос о жене или причинах суицида плакал, был немногословен, по-прежнему считал, что у жены рак. Несколько оживлялся только при вопросах об употреблении алкоголя, достаточно подробно сообщал о различных видах напитков, дозировке, друзьях и других атрибутах алкоголизации. Постепенно настроение выровнялось, но вместе с тем обнаружились достаточно грубые интеллектуально-мнести-ческие расстройства.

Сохранял ориентировку в месте, времени, собственной личности. Но не мог объяснить причин его настоящей госпитализации в психиатрическую больницу, говорил, что год тому назад хотел умереть («травился газом и резался»), а «сейчас просто прошел слух, что раньше пытался отравиться». О своем поведении перед госпитализацией сказал, что «в связи со слухами решил попробовать и включил газ, а записку оставил на тот случай, если бы умер». По-прежнему говорил о том, что жена больна, но отрицал желание умереть во время нахождения в больнице и перед госпитализацией. Не находил никаких противоречий в своем рассказе о «слухах и пробе на включение газа», отрицал посещение его в больнице женой и дочерью. На отделении поведение было упорядоченное, но оставался вял и безынициативен. Не мог сформулировать каких-либо планов и перспектив дальнейшей жизни, но мнимый рак жены уже никак не отражался на его будущем. Сожаления по поводу совершенного им ранее и перед настоящей госпитализацией суицида не обнаруживал, достаточно равнодушно говорил, что «хотел умереть, так как жена тяжело больна, у нее рак». Психологическое исследование подтвердило наличие грубого интел-лектуально-мнестического дефекта.

Диагностика характера психического расстройства на заключительной стадии интоксикационного поражения головного мозга не вызывает особых сложностей (иное дело — лечение). Вместе с тем можно предполагать, что в формировании этой энцефалопатии существенное значение имеют и гипертоническая болезнь, и начинающийся атеросклероз сосудов головного мозга. В любом случае наличие у анализируемого больного признаков органического поражения головного мозга несомненно. Выраженный интеллектуально-мнестический дефект, выявляющийся после исчезновения достаточно острой психотической

Суицидальное поведение и аффективные расстройства настроения 367

симптоматики, и даже картина затянувшегося делирия — все свидетельствует в пользу органического расстройства.

Не вызывает сомнений и наличие депрессивной симптоматики, формирующейся после прекращения запоя на фоне выраженной абстиненции. Картина развивающихся в это время психических расстройств такова, что можно с достаточными основаниями, в соответствии с современной классификацией (МКБ-10), диагностировать эту болезнь как «состояние отмены с психотическим расстройством преимущественно с депрессивными симптомами». У больного отмечается не просто снижение настроения в состоянии абстиненции, возникающее у абсолютного большинства больных в этом периоде, а психическое расстройство с ведущими аффективными нарушениями, объединяемыми понятием «депрессивный синдром». Естественно, что часть симптоматики депрессии выступает здесь как проявление абстиненции, что затрудняет своевременное распознавание и диагностику депрессивного расстройства.

В данном случае эта диагностика важна и с точки зрения адекватной терапии, и для возможного предотвращения формирования суицидальных тенденций. Понятно, что любого рода терапия никогда не может дать абсолютной гарантии предотвращения суицида. Суицидологический анализ случившегося с больным уже перед первой госпитализацией (в хирургическое отделение) мог бы привести к адекватной оценке состояния пациента. Однако на этапе лечения и обследования в соматической больнице имеющаяся у больного депрессия не была своевременно распознана, но дело вовсе не в недостаточных знаниях врачей общего профиля психиатрии (эти знания действительно оставляют желать лучшего), а в характере клинической картины депрессии и своеобразии мотивировки больным совершенного им суицида. Заявления больного о «раке у жены», взятые вне контекста суицидального поведения, могут быть вполне расценены как проявления когнитивного дефицита, как ошибка суждений, а не связанная с депрессивными переживаниями заведомо болезненная переработка реально существующего факта.

И только сопоставление высказываний больного о «раке у жены» с совершенным им суицидом позволяет не просто адекватно оценить оба эти явления, но и связать их друг с другом. Целостный подход к психическим и поведенческим расстройствам наблюдающегося у больного исключает оценку данного суицида как обусловленного только ошибкой суждений, а клиническая симптоматика предстает уже не как проявления абстиненции, а как признаки депрессивного синдрома. Суицид, таким образом, выступает здесь как показатель тяжести

ГЛАВА 7

депрессии, а его мотивировка — это заведомо мысленный конструкт, обусловленный как депрессивными переживаниями, так и расстройствами памяти. В данном случае изначально отсутствует реальная пси-хотравмирующая ситуация и депрессивные переживания «подставляют» на ее место «мнимую действительность», связанную с обманами памяти. Переживания, в действительности связанные с выраженным психотравмирующим фактором (реальные опасения семьи по поводу «онкологии» в связи с предстоящей операцией), отмечались полгода назад, а после этого, до момента возникновения депрессивного расстройства, каких-либо реакций, обусловленных «тяжелой болезнью жены», у больного не обнаруживалось.

В целом, представленное выше наблюдение показывает возможность создания в рамках депрессивных расстройств чисто мысленных конструктов, эмоционально-смысловых образований, определяющихся характером психических переживаний, выступающих в качестве своеобразных «заместителей» реальных психотравмирующих ситуаций. Тем не менее эти конструкты выступают для больного как мотивировочная составляющая возникновения суицидальных тенденций. Подобного рода высказываемые больным мотивы суицида делают внешне психологически понятным совершенное покушение на самоубийство, что может вводить в заблуждение врачей, оценивающих случившееся с пациентом во время оказания ему помощи.

Адекватная оценка как самого суицида, так и наблюдающегося состояния — залог адекватной терапии и мероприятий по предотвращению повторного суицида. Но как раз у анализируемого больного совершенный им суицид не был понят как проявление депрессивного расстройства. Представленное наблюдение — еще одно доказательство того, что только правильное соотношение в диагностическом мышлении врача нозо- и нормоцентрического подходов к анализу суицидального поведения позволяет избежать ошибок одностороннего подхода в оценке суицида. Этот односторонний подход приводит к чисто психологическому объяснению психопатологических феноменов или, наоборот, игнорированию ситуационных влияний в случае психических расстройств.

В соответствии с заявленными в предисловии задачами клинического раздела работы в настоящей главе были проиллюстрированы отдельные аспекты взаимоотношений суицидального поведения и депрессивных расстройств и показаны трудности диагностики, связанные со сложностью адекватной оценки как суицидов, так и депрессии. Путем анализа отдельных клинических наблюдений (обычная работа врача по оценке больного) рассматривались не столько общие клинико-ста-

Суицидальное поведение и аффективные расстройства настроения 369

тистические закономерности, сколько трудности индивидуальной диагностики каждого случая суицида. При этом каждый суицид рассматривался как с точки зрения влияния на его формирование депрессивного расстройства, так и с позиции значения суицидального поведения для диагностики депрессии и оценки ее тяжести.

Естественно, что и индивидуальный анализ каждого случая суицида, рассматриваемого в условиях нахождения больного в психиатрическом стационаре, является одновременно и иллюстрацией факторов суицидального риска в рамках общих закономерностей, установленных исследователями проблемы взаимоотношений суицидального поведения и депрессии. И хотя анализ отдельных наблюдений имеет другие задачи и не связан с установлением общих закономерностей, можно отметить, что наши данные не противоречат достаточно устоявшимся представлениям и выводам, опубликованным ранее в работах по этой проблеме.

В наших наблюдениях четко прослеживается роль в формировании суицидального поведения таких факторов, как этнокультуральные, психофизиологические и личностные характеристики суицидентов, наличие аутоагрессивного поведения в прошлом, алкоголизма, психо-травмирующей ситуации, характера психопатологии в рамках депрессивного или иного психического и поведенческого расстройства, протекающего с симптомами депрессии. Понятно, что в каждом конкретном случае роль того или иного фактора существенно меняется. И только индивидуальный подход к совершенному больным суициду и наблюдающемуся у него депрессивному расстройству позволит, с одной стороны, оценить роль того или иного фактора, а с другой — найти правильное соотношение нормо- и нозоцентрических подходов в оценке анализируемых явлений.