Инфекция в отделении интенсивной терапии

Инфекционные осложнения являются ведущей причиной смерти в отделениях интенсивной тера­пии. Тяжелые инфекции могут быть привнесены извне (внебольничные) или возникнуть уже после госпитализации (больничные). Термин "нозокоми-альная инфекция" употребляется для описания больничной инфекции, возникшей не ранее чем через 48 ч после госпитализации. Частота нозоко-миальных инфекций в отделениях интенсивной те­рапии составляет 10-50%. Часто инфекции обуслов­лены штаммами бактерий, резистентных к распро­страненным антибиотикам. Иммунитет больного влияет не только на течение инфекции, но и на ее этиологию. Микроорганизмы, которые при нор­мальном иммунитете не вызывают тяжелых инфек­ций, при иммунодефиците могут, напротив, послу­жить причиной опасных для жизни инфекций (табл. 50-14).

У больных в критическом состоянии часто нару­шаются защитные механизмы: возникают аномалии хемотаксиса и фагоцитоза, изменяется соотношение Т-хелперы/Т-супрессоры, повреждается гумораль­ный иммунитет. Факторы риска нозокомиальных ин­фекций: преклонный возраст (> 70 лет); лечение кор-тикостероидами; лечение противоопухолевыми хи-миопрепаратами; длительное применение инвазив-ных приборов и приспособлений, нарушающих цело­стность кожи и слизистых; дыхательная недоста­точность; почечная недостаточность; ЧМТ; ожоги. Летальность значительно увеличивается при ожо­гах площадью более 40% поверхности тела. Мест­ное применение антибиотиков (мафенид натрия, сульфадиазин серебра и нистатин) замедляет раз­витие раневой инфекции, но не предупреждает ее. Ранняя некрэктомия с последующей транспланта­цией кожи и закрытием раневого дефекта устраня­ет иммунологические нарушения и снижает риск инфекции.

Большинство нозокомиальных инфекций обу­словлено эндогенной бактериальной флорой. Более

ТАБЛИЦА 50-14.Патологические состояния, со­пряженные с иммунодефицитом

того, большинство больных в критическом состоя­нии колонизировано резистентными штаммами бактерий. Наиболее распространенные источники инфекции перечислены в табл. 50-15. Чаще всего по­ражаются мочевыводящие пути (35-40% от всех случаев нозокомиальной инфекции). Инфекции мо-чевыводящих путей обусловлены в основном гра-мотрицательной флорой; факторы риска — установ­ленный мочевой катетер, обструкция мочевыводя-щих путей. Второй по частоте является раневая инфекция (25-30%), затем идут пневмонии (20-25%), после них — инфекции, сопряженные с внутрисосудистыми катетерами (5-10%).

Нозокомиальные пневмонии обычно обуслов­лены грамотрицательными микроорганизмами и являются первой по частоте причиной смерти во многих отделениях интенсивной терапии. Обычно они обусловлены ретроградной колонизацией верхних дыхательных путей из ЖКТ вследствие аспирации. Замена Н₂-блокаторов и антацидов (применяемых для профилактики эрозий и язв желудка) сукральфатом снижает риск колонизации верх­них дыхательных путей грамотрицательными микроорганизмами. Сохранение нормальной кислот­ности желудка подавляет чрезмерный рост грамот-рицателъных микроорганизмов в желудке и их мигра­цию в ротоглотку. Интубация трахеи не обеспечи­вает должной защиты, потому что больные часто ас-пирируют содержащее бактерии содержимое же­лудка, несмотря на адекватно функционирующую манжетку эндотрахеальной трубки. Источником инфекции могут быть также распылители ингаля­ционных растворов (небулайзеры) и увлажнители. Селективная деконтаминация кишечника с помо­щью неабсорбирующихся антибиотиков может сни­зить риск инфекции. Профилактическое примене­ние смесей неабсорбирующихся антибиотиков в форме аэрозоля снижает риск колонизации верх­них дыхательных путей и нозокомиальной пневмо­нии.

Раны часто являются причиной сепсиса после операций и травм; ограниченное профилактиче­ское применение антибиотиков у некоторых групп больных снижает риск послеоперационной инфек­ции. Хотя абдоминальные инфекции (прободная язва желудка, дивертикулит, аппендицит и беска­менный холецистит) чаще возникают после опера­ций, они могут развиваться и у находящихся в кри­тическом состоянии нехирургических больных. Инфекции, сопряженные с внутрисосудистыми ка­тетерами, чаще всего обусловлены Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Streptococci, Can­dida spp. и грамотрицательными бактериями. При назотрахеалъной интубации источником сепсиса может быть бактериальный синусит. Синусит сле­дует заподозрить при появлении гнойных выделе­ний из носа. Диагноз подтверждают рентгеногра­фией околоносовых пазух и посевом выделений.