Лечение ОПН
Течение ОПН описано в главе 32. Лечение в основном симптоматическое. Для поддержания диуреза при неолигурической ОПН применяют диуретики и низкие дозы дофамина. При почечной недостаточности, обусловленной гломерулонефритом или васкулитом, могут оказаться эффективными кортикостероиды. Лечение при олигурической и анурической форме ОПН, когда диуретики не приводят к увеличению диуреза, заключается в ограничении потребления воды, натрия, калия и белка. Ежедневное взвешивание помогает проводить инфузионную терапию. Потребление воды в сутки должно составлять объем суточной мочи плюс 500 мл. Потребление калия и натрия ограничивают до 1 мэкв/кг/сут, а белка — до 0,7 г/кг/сут (следует использовать биологически высокоценные белки). Гипонатриемию лечат ограничением потребления воды. Для коррекции гиперкалиемии используют ионнообменные смолы (натрия полистирен), глю-козо-инсулиновую смесь, глюконат кальция и бикарбонат натрия. Бикарбонат натрия требуется для коррекции метаболического ацидоза, когда концентрация бикарбоната в сыворотке составляет менее 15 мэкв/л. При гиперфосфатемии ограничивают содержание фосфата в пище и назначают фосфат -связывающие антациды (гидроксид алюминия). Дозы лекарственных препаратов, выделяемых через почки, для профилактики кумуляции следует снизить в зависимости от расчетной СКФ или измеренного клиренса креатинина.
Для лечения и профилактики уремических осложнений применяют диализ (таблица 32-4). Для этого двухпросветным катетером катетеризируют внутреннюю яремную, подключичную или бедренную вену. ОПН сопряжена с высокой частотой осложнений и летальностью, что делает целесообразным раннее применение диализа, хотя четких данных в пользу этого пока не получено. Диализ не ускоряет выздоровление, но может усугубить повреждение почек, если в результате процедуры снизится АД или будет удален чрезмерно большой объем жидкости. Наиболее частой причиной смерти является сепсис. Хотя эффективность перитоне-алъного диализа и гемодиализа одинакова, гемодиа-лиз быстрее устраняет нарушения и показан при выраженном катаболизмом и тяжелых нарушениях. Кроме того, сопряженные с постоянным перито-неальным диализом иммобилизация и высокое стояние куполов диафрагмы предрасполагают к осложнениям со стороны органов дыхания.
Другой альтернативой стандартному периодическому гемодиализу является непрерывная арте-риовенозная гемофильтрация. Непрерывная арте-риовенозная гемофильтрация особенно эффективна для коррекции гипергидратации, а также при нестабильной гемодинамике (больные в критическом состоянии переносят ее лучше, чем гемодиа-лиз). При непрерывной артериовенозной гемо-фильтрации вода и растворенные в ней низкомолекулярные вещества непрерывно удаляются по мере тока крови (100-300 мл/мин) под артериальным давлением через полупроницаемую мембрану. При непрерывной артериовенозной ультрагемофильт-рации используется принцип противоточного умножения диализирующего раствора, что позволяет увеличить клиренс мочевины и других уремических токсинов, в результате эффективность метода практически такая же, как у стандартного гемодиализа.
Сепсис и септический шок
Системную воспалительную реакцию организма на инфекцию называют сепсисом. Системная воспалительная реакция может быть обусловлена не только тяжелыми инфекциями, но и некоторыми неинфекционными заболеваниями (рис. 50-4). Более того, системная воспалительная реакция не обязательно сопровождается бактериемией. Термин синдром системной воспалительной реакции (CCBP)был предложен на Согласительной конференции American College of Chest Physicians и Society of Critical Care Medicine (табл. 50-12). Если CCBP сопровождается дисфункцией органов или генерализованной гипоперфузией, говорят о тяжелом сепсисе. Термин синдром полиорганной недостаточности (СПОН) означает сопряженную с сепсисом прогрессирующую дисфункцию двух и более органов.
Рис. 50-4. Взаимоотношение между инфекцией, сепсисом и синдромом системной воспалительной реакции (CCBP). (Воспроизведено из American College of Chest Physicians/Society of Crirical Care Medicine Consensus Conference: Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis, Critical Care Medicine 1992, 20: 864.)
ТАБЛИЦА 50-12.Диагностические критерии синдрома системной воспалительной реакции (CCBP)
Температура тела больше 38оC или меньше 36оC Тахикардия: ЧСС >90 уд/мин Тахипноэ > 20 дыханий/мин или гипокапния < 32 мм рт. ст. Лейкоцитоз > 12 000/мм3, или лейкопения < 4000/мм3, или > 10% незрелых форм лейкоцитов |
Дата добавления: 2015-01-29; просмотров: 618;