Постренальная азотемия

Постренальной называют азотемию, обусловлен­ную обструкцией мочевыводящих путей. Необходи­мым условием развития постренальной азотемии является нарушение оттока мочи из обеих почек (таблица 50-9). Полная обструкция в конечном сче­те приводит к ОПН, тогда как длительная частич­ная обструкция — к хронической дисфункции по­чек. Своевременная диагностика и устранение ост­рой обструкции позволяет быстро нормализовать почечную функцию. Обструкцию мочевыводящих путей можно заподозрить на основании физикаль-ного обследования (расширенный мочевой пу­зырь), обзорной рентгенографии брюшной полости (обнаружение камней в обеих почках), но для вери­фикации диагноза необходимо выявить расшире­ние мочевыводящих путей проксимальнее уровня обструкции. Для диагностики чаще всего применя­ют УЗИ, KT или цистоскопию в сочетании с ретро­градной урографией. Тактика лечения зависит от уровня обструкции. При обструкции шейки моче­вого пузыря катетеризируют мочевой пузырь или накладывают надлобковую цистостому, при об­струкции мочеточников требуется нефростомия.

ОПН и обратимая азотемия: сравнительные характеристики

Очень важно точно отдифференцировать прере-нальную и постренальную азотемию от ренальной (т.е. от ОПН). Для исключения постренальной азо­темии необходимо визуализировать мочевыводя-щие пути. Для исключения преренальной азотемии следует оценить реакцию на лечение, состоящее в улучшении перфузии почек. Существует ряд ла­бораторных параметров, облегчающих диагностику преренальной азотемии (табл. 50-10); при постре­нальной азотемии эти параметры оценить сложно, поскольку состав мочи может сильно отличаться в зависимости от длительности и тяжести обструк­ции мочевыводящих путей. При преренальной азо­темии концентрационная способность канальцев со­храняется, отражением чего является низкая кон­центрация натрия в моче (почки задерживают натрий для восстановления ОЦК и улучшения пер­фузии тканей) и высокое соотношение креатинин

ТАБЛИЦА 50-10.Данные лабораторных исследований при азотемии

мочи/креатинин плазмы. При олигурии очень ин­формативным показателем является фракция экс­креции фильтруемого натрия (FE_Na+):

fe_na+ = (Концентрация натрия в моче/Концентрация натрия в плазме) x 100%

(Концентрация креатинина в моче/Концентрация креатинина в плазме)

При олигурической преренальной азотемии FE_Na⁺ < 1%, тогда как при олигурической форме ОПН > 3%. FE_Na+ от 1% до 3% может наблюдаться при неолигурической ОПН. Индекс почечной не­достаточности, представляющий собой частное от деления концентрации в моче на отношение креа­тинин мочи/креатинин плазмы, является наиболее чувствительным индексом в диагностике почечной недостаточности. Применение диуретиков повыша­ет экскрецию натрия с мочой, делая недостоверны­ми индексы, в расчете которых используется кон­центрация натрия в моче (как показатель каналь-цевой функции). При тех заболеваниях почек, которые обусловлены в основном поражением по­чечных сосудов или клубочков, функция канальцев может не нарушаться, и в этом случае индексы бу­дут такие же, как при преренальной азотемии. Из­мерение клиренса креатинина (глава 32) может ис­пользоваться для оценки остаточной скорости клу-бочковой фильтрации.