ДЕТЕРМИНАНТЫ СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ 5 страница

В одних случаях, как уже отмечалось выше, суицид — это реакция «здоровой» личности на психотические переживания, в других — покушение на самоубийство непосредственно обусловлено самой психопатологической симптоматикой (императивными галлюцинациями, переживаниями психического автоматизма и др.). В литературе также неоднократно подчеркиваются такие особенности покушений на самоубийство у больных шизофренией, как нередко встречающийся так называемый импульсивный суицид. В этом суициде отчетливо проявляются такие психические нарушения, как патология волевой деятельности и расстройства мышления.

В настоящей главе в плане представлений о детерминантах суицидального поведения важно, что на примере расстройств шизофренического спектра можно с достаточной определенностью считать, что весьма часто у этих суицидентов причинный фактор самоубийства связан с особенностями самого состояния лиц, покушавшихся на самоубийство. Естественно, как уже отмечалось выше, наличие болезни вовсе не исключает и других регистров детерминант суицидального поведения. Важно, что сама по себе психопатологическая симптоматика (и более широко — само состояние суицидента) нередко приводит к тому, что в формировании суицидальных тенденций ведущим становится статусно-личностный регистр суицидогенных факторов.

Однако само состояние может становиться основной движущей силой суицидального поведения и вне рамок психических расстройств шизофренического спектра. Более того, существует зона так называемых акцентированных реакций,занимающих промежуточное положение между психическими расстройствами и реакциями, остающимися в пределах нормальных переживаний. Один из наиболее известных отечественных суицидологов начала XX в. Г. И. Гордон (1912) писал: «Мы полагаем, что к реакции в форме самоубийства способны не только больные и болезненные, но и здоровые души, совершенно нормальные по своим качествам и эмоциям».

ГЛАВА 3

Непатологические реакции в виде суицидального поведения относят к ситуационным видам реагирования. А. Г. Амбрумова (1983) выделяет по характеру феноменологии и динамике шесть типов этих ситуационных реакций: эмоционального дисбаланса, пессимистическая, отрицательного баланса, демобилизации, оппозициии дезорганизации.Понятно, что уже само название этих реакций предполагает, что ведущую роль в их генезе играют ситуационные суици-догенные факторы. Каждая из этих реакций при их усилении в плане интенсивности переживаний может уже обусловливать качественный сдвиг психической деятельности в виде уже упомянутых выше акцентированных реакций, в рамках которых суицидальное поведение прежде всего определяется характером и особенностями самого состояния человека в период времени, предшествующий покушению на самоубийство. В первую очередь это относится к таким реакциям, как реакция эгоцентрического переключенияи психалгии(душевной боли). И хотя Э. Шнейдман считал, что душевная боль характерна для любого суицида, ее наличие еще не может непосредственно становиться детерминантой суицида у всех самоубийц.

Трудно себе представить, что реакция эгоцентрического переключения как крайний вариант аффективно суженного сознания, доходящая в своих крайних проявлениях до сумеречного в рамках патологического аффекта, не является определяющим фактором генеза суицидального поведения. Здесь сознание переключается на субъективные импульсы, а сама по себе ситуация отходит на задний план. Следует также учесть, что в подобных реакциях ситуация, оцениваемая как суицидогенная, практически может отсутствовать или, по крайней мере, сплошь и рядом не переживается самим суицидентом как тупиковая. В реакциях эгоцентрического переключения (они будут приведены в соответствующей главе) никакого поиска решения может и не происходить, а в отдельных случаях мотивация суицида в момент совершения аутоагрессивных действий может даже отсутствовать и возникает позднее, когда требуется объяснить самому себе и окружающим случившееся. Однако в момент так называемого молниеносного суицида возникающая суицидальная идеация(мысли о самоубийстве) практически по времени не разделена с намерениями и конкретными действиями, направленными на прекращение собственной жизни.

Стоящие на границе между ситуационными непатологическими формами реагирования и психическими расстройствами акцентированные реакции представляют собой переходную зону. И если наличие синдромов измененного сознания по типу сумеречного детерминанта суицидального поведения, по мнению автора монографии, ле-

Детерминанты суицидального поведения

жит в регистре статусно-личностных суицидогенных факторов, то в переходной зоне можно говорить о смешении причинных факторов суицида без четкого их разграничения. Естественно, что указать границу и клинически определить переход от психологического понятия «кон-стрикция души» (Э. Шнейдман) к психопатологическому сумеречному состоянию сознания и его своеобразному варианту, эгоцентрическому переключению, определяемому в рамках суицидологии, практически невозможно.

Так называемое «тоннельное сознание» Э. Шнейдмана рассматривалось (без выделения специальных терминов) уже в работах неоднократно цитируемого выше «сюисюдолога» П. Г. Розанова (1891) для обоснования того, что самоубийца «должен быть рассматриваем как умственно нездоровый человек». Доказательства этого автор видел в наличии у суицидентов состояния аффективно суженного сознания, при котором отсутствует «борьба противоположных представлений». Однако в рамках развиваемых выше положений о причинных факторах суицида важно представление того, что суицидальное поведение может быть детерминировано в первую очередь самим состоянием суицидента. Это может наблюдаться и в рамках заведомых психических расстройств, и в пределах так называемых акцентированных реакций, занимающих промежуточную зону между нормой и патологией. Реального противодействия аффективно суженному сознанию и возникающим в рамках этого суицидальным тенденциям оказать невозможно. В качестве антисуицидального фактора здесь могли бы выступать гипотетические механизмы противодействия возможному сужению психической жизни самоубийцы на фоне неблагоприятно складывающейся констелляции различных суицидогенных факторов.

Среди упомянутых выше акцентированных реакций, по-видимому, одной из наиболее часто встречающихся является реакция душевной боли (психалгии). По мнению Э. Шнейдмана, невыносимая психическая боль является общим стимулом суицида, это то, от чего суици-дент «стремится убежать» в своем желании «прекратить поток сознания». При этой реакции не наблюдается выраженного изменения сознания, хотя и отмечаются некоторое сужение мотивационной сферы и ограничение сферы общения. В соответствии с преобладающим аффектом психалгии могут быть разделены на тревожные, тоскливые и дис-форические (раздражительные). В любом случае реакции по типу непереносимой психической боли связаны с повышенной интенсивностью отрицательных эмоций. Важно, что реакция психалгии, как и описанная выше реакция эгоцентрического переключения, также может быть расценена как своеобразная переходная зона.

158 ГЛАВА 3

С одной стороны, это переход от упомянутых выше ситуационных непатологических реакций (эмоционального дисбаланса, пессимистических и др.), в структуре которых в той или иной форме всегда присутствуют изменения эмоциональности с общим фоном сниженного настроения; с другой стороны — от несомненных психических расстройств в виде депрессий различного генеза и выраженности (от легких до тяжелых депрессивных эпизодов, сопровождающихся психотическими симптомами). Как известно, депрессивные состояния нередко сами становятся непосредственным источником и движущей силой суицидального поведения. В таких случаях суицид детерминируется теми или иными психопатологическими феноменами, связанными с депрессией.

Скорее как пример трудностей определения детерминант суицидального поведения и существования статусно-личностного регистра суи-цидогенных факторов, а вовсе не для клинической диагностики ниже приводятся некоторые хорошо известные обстоятельства одного самоубийства. Этот суицид нередко рассматривается почти как символ эпохи репрессий. Автор не только не собирается ставить какой бы то ни было посмертный диагноз самоубийце, но и не может этого сделать и по причине отсутствия данных, и в силу убеждения в нелепости посмертных диагнозов, публикуемых вне специальной медицинской документации (на последнюю, естественно, распространяется понятие врагебная тайна).

Самоубийство Марины Ивановны Цветаевой действительно выступает почти как символ. «Он не мылил петлю в Елабуге...» — по-видимому, никому не надо расшифровывать, кто это делал. Трагическая судьба самой поэтессы и ее близких, эмиграция, возвращение на Родину, обстоятельства жизни перед войной, эвакуация и самоубийство — все воспринимается в едином контексте, в котором на первый план выступает открытое или подразумеваемое обвинение эпохи. Говоря языком суицидологии, здесь слишком много ситуационных суи-цидогенных факторов. Автор настоящей монографии вовсе не собирается опровергать устоявшееся представление о не вызывающих никаких сомнений причинах этого самоубийства.

Выше отмечалась относительно малая информативность двух предсмертных записок, однако записки Марины Ивановны, по мнению автора настоящей работы, являются исключением и заставляют задумываться о состоянии, в котором было совершено самоубийство. Речь идет не о генезе состояния, предшествующего самоубийству, но о самом этом состоянии и его возможном влиянии на формирование суицида.

Детерминанты суицидального поведения

Вот одна из предсмертных записок Марины Цветаевой, адресованная сыну: «Мурлыга! Прости меня, но дальше было бы хуже. Я тяжело больна, это уже не я. Люблю тебя безумно. Пойми, что я больше не могла жить. Передай папе и Але — если увидишь — что любила их до последней минуты, и объясни, что попала в тупик» (напечатанные курсивом слова выделены автором записки).

Эта записка ни в коей мере не имеет целью поставить какой-то предсмертный или посмертный диагноз. Тайну своей смерти и характер психических переживаний непосредственно перед самоубийством Марина Ивановна унесла с собой. Вместе с тем предсмертное обращение Марины Цветаевой к сыну, безусловно, содержит информацию о характере ее состояния накануне самоубийства. Выделенные поэтессой слова о собственной измененности и болезни указывают на особое состояние психики в тот период. О том, что выделенные слова не носят случайного характера, свидетельствует и содержащаяся в другом предсмертном послании просьба к знакомым помочь отправить сына к Асеевым, так как «со мной он пропадет» (эти слова вновь выделены самой Мариной Ивановной).

Не только предсмертные записки, но и поведение Марины Цветаевой перед самоубийством говорят о наличии в тот период состояния, безусловно сыгравшего свою роковую роль в случившемся. Автор монографии еще раз повторяет, что у него нет никакого желания «рядить в сумасшедшие» одного из своих любимых поэтов. Речь идет не о диагнозе состояния или личности Марины Цветаевой, а о том, что одна из причин ее самоубийства лежала в рамках так называемого статусно-личностного регистра суицидогенных факторов. По мнению автора, этот регистр и определил в первую очередь детерминанту суицидального поведения. Возможно, что своевременно распознанное суицидогенное состояние могло бы и предотвратить трагедию. Однако сказанное выше никак нельзя понимать как своеобразный упрек окружению поэта, ее близким. (Хотя поведение некоторых из них, судя по имеющимся воспоминаниям, было весьма далеко от адекватного ответа на «крик о помощи».) И понятно, что о каком-либо возможном врачебно-психотерапевтическом вмешательстве в тех конкретных условиях говорить, естественно, не приходится.

Приведенная предсмертная записка Марины Цветаевой скорее иллюстрирует трудности определения характера причинных факторов суицида, нежели четко и однозначно определяет детерминанты суицидального поведения. В то же время эта записка — относительно редкий вариант исключительной информативности предсмертного послания самоубийцы. Мнения специалистов-исследователей о наличии

ГЛАВА 3

у Цветаевой в период самоубийства душевного расстройства расходятся (Л. К. Чуковская, М. Белкина, И. Кудрова и др.).

Однако главным здесь является не выяснение вопроса о психическом расстройстве. Даже его принципиальное наличие в тот или иной период времени никак не может дискредитировать ни творчество, ни личность Марины Ивановны. Тем более что автор не видит никакой необходимости в постановке в данном случае какого-либо психиатрического диагноза, так как это вообще не лежит в сфере его интересов и задач настоящей работы. Здесь главное не наличие или отсутствие душевной болезни, а необходимость констатации постепенно развивающегося суицидогенного состояния. Это более значимо для оценки характера психической жизни поэтессы перед самоубийством (и, естественно, более иллюстративно в плане развиваемых автором суицидологических представлений). О наличии суицидогенного состояния свидетельствуют и поведение Марины Ивановны с поисками выхода из ситуации, воспринимаемой как тупиковой, и «подавленность, бесконечная усталость, с,трудом заглушаемое отчаяние» (Л. Чуковская), и чувство безысходности. За несколько дней до самоубийства она спрашивает у Л. Чуковской: «Почему вы думаете, что жить еще стоит?»

Далеко не случайным выглядит в свете случившейся трагедии факт, изложенный в воспоминаниях А. Соколовского. Во время прогулки с ним Марина Цветаева говорила все время только на одну тему: о самоубийстве Маяковского. Ретроспективный анализ характера этих переживаний и поведения позволяет с достаточными основаниями видеть здесь проявления упоминаемого выше пресуицидального синдрома Рингеля. К сожалению, «крик о помощи» не был услышан в тех конкретных условиях людьми, окружавшими Марину Ивановну, и даже ее любимым сыном, ссора с которым накануне самоубийства, по мнению ряда авторов, послужила последней каплей. В свете сказанного выше о возможности наличия (или отсутствия) в тот период психической болезни следует, по-видимому, с позиций суицидологического анализа перевести вопрос в другую плоскость. Как отметил в свое время Г. Бёлль, отвечая на вопросы анкеты об отношении к творчеству Достоевского, что в центре его творчества стоит страдающий человек: «Я хотел бы добавить, что для меня противоположностью здорового является не больное, а страдающее». Для понимания трагедии, случившейся в Елабуге в последний день лета 1941 г., эта мысль одного из выдающихся писателей нашего времени является решающей. И не столь уж важно, в рамках каких классификационных рубрик, относящихся к оценке переживаний человека, ретроспективно может быть рассмотрено это страдающее сознание.

Детерминанты суицидального поведения

Подводя итог развиваемым выше положениям, следует отметить, что введение понятия «детерминанты» объясняется необходимостью среди разнообразных терминов, так или иначе отражающих причины суицидального поведения, выделить группу суицидогенных факторов, имеющих наибольшее значение в возникновении суицида. Объединяемые понятием «регистры», эти факторы позволяют в процессе суицидологического анализа акцентировать внимание на отдельных характеристиках суицидента, включая его состояние непосредственно перед покушением на самоубийство, или на особенностях социально-психологической ситуации, в рамках которых и определяются детерминанты суицидального поведения.

Детерминанты отличаются от мотивов и непосредственных поводов покушений на самоубийство. Последние осознаются суицидентом и чаще всего сопровождаются той или иной мотивировкой, даваемой самим самоубийцей. В отличие от этих характеристик мотивационной составляющей суицида, выдвигаемых самим пациентом, детерминанты суицидального поведения определяются анализирующим случившееся специалистом (врачом, психологом и др.). Эти причинные факторы отражают множество объективных данных, получаемых в процессе сбора анамнеза и исследования. В каждом случае покушения на самоубийство определение его движущих сил, названных выше детерминантами суицидального поведения, является одним из решающих моментов понимания случившегося. Знание причин суицида — важнейшее звено лечебно-диагностической и профилактической работы с человеком, покушавшимся на самоубийство.

б Зак. 4760