Физиологические изменения в организме новорожденного в раннем послеродовом периоде

Наиболее глубокие приспособительные измене­ния после родов происходят с кровообращением и дыханием. Отсутствие таких изменений приводит к смерти новорожденного или к необратимым нев­рологическим нарушениям.

К моменту родов легкие плода вполне развиты, но содержат около 90 мл ультрафильтрата плазмы. Во время прохождения по родовым путям матери эта жидкость выжимается из легких силой тазовых мышц и влагалища. Оставшаяся жидкость реабсор-бируется легочными капиллярами и лимфатиче­скими сосудами. Эффект прохождения по родовым путям не распространяется на легкие новорожден­ных после кесарева сечения и недоношенных, которые поэтому испытывают большие трудности с обретением нормального дыхания после родов (преходящее тахипноэ новорожденных). В норме первые дыхательные попытки возникают через 30 с после рождения, регулярное дыхание — через 90 с. Возникновению первого вдоха и установле­нию регулярного дыхания способствуют умерен­ная гипоксия и ацидоз, а также сенсорная стимуля­ция (пережатие пуповины, боль, прикосновение и шум). После рождения начинает играть роль на­правленная наружу эластическая тяга грудной клетки, помогающая наполнить легкие воздухом.

Расправление легких приводит к повышению РаО₂ и РаСО₂, а также к уменьшению легочного сосу­дистого сопротивления. Повышение напряжения кислорода является мощным стимулом для вазоди-латации в системе легочной артерии. Увеличение легочного кровотока увеличивает поступление крови к левому предсердию, давление в котором в результате возрастает, что приводит к функцио­нальному закрытию овального отверстия. Повыше­ние PaO₂ приводит к сужению и функциональному закрытию артериального протока. Кроме того, важ­ную роль в закрытии артериального протока могут играть ацетилхолин, брадикинин и простагланди-ны. В результате всех этих процессов прекращается сброс крови справа-налево и устанавливается взрослый тип кровообращения (рис. 42-5). Анато­мическое закрытие артериального протока проис­ходит не раньше чем через 2 недели, закрытие овального отверстия — через несколько месяцев, а в некоторых случаях оно остается открытым навсегда.

Гипоксия и ацидоз, возникающие в первые дни жизни новорожденного, могут препятствовать этим физиологическим изменениям или способство-

Рис. 42-6.Патофизиологические механизмы сохранения фетального типа кровообращения у новорожденного. (Воспроизведено с изменениями из Gregory GA: Pediatic Anesthesia, 2nd ed. Churchill Livingstone 1989.)

ватъ их обратному развитию, что приводит к пер-систированию феталъного типа кровообращения (или возврату к нему). Возникает порочный круг, где внутрисердечный сброс справа налево усилива­ет гипоксемию и ацидоз, которые, в свою очередь, потенциируют сброс (рис. 42-6). Сброс крови спра­ва налево может происходить через овальное окно, артериальный проток или то и другое одновремен­но. Если этот порочный круг не удается разорвать, то прогноз для жизни новорожденного неблаго­приятен.

Случай из практики: перевязка маточных труб в послеродовом периоде

Женщине 36 лет планируется двухсторонняя перевязка маточных труб через 2 часа после рожде­ния здорового ребенка.

Сохраняется ли повышенный риск аспирации?

Пока еще точно неизвестно, какое время после родов сохраняется высокий риск аспирации. Ко­нечно, многие факторы, замедляющие эвакуацию желудочного содержимого, прекращают свое дей­ствие вскоре после родов: желудок возвращается в нормальное положение, исчезает родовая боль, быстро снижается уровень циркулирующего в кро­ви прогестерона. Кроме того, при необходимости после родов вполне допустимо голодание в течение 8-12 ч. В ряде исследований показано, что повы­шенный риск аспирации (определяемый на основа­нии измерения рН и объема желудочного содержи­мого) нивелируется в течение 24 ч после родов. К сожалению, теми же исследованиями установле­но, что в 30-60% случаев после родов либо объем желудочного содержимого > 25 мл, либо рН < 2,5. Из-за этого большинство врачей считает, что повы­шенный риск аспирации сохраняется после родов достаточно долго, поэтому необходимо предприни­мать необходимые меры предосторожности (главы 15 и 43). Пока еще неизвестно, через какое время после родов риск аспирации становится таким же, как при плановых хирургических вмешательствах. Хотя регресс некоторых обусловленных беремен­ностью физиологических изменений может потре­бовать 6 недель, уменьшение риска аспирации до "нормальных" значений происходит задолго до это­го срока.

Какие факторы, помимо риска аспирации, определяют "оптимальные сроки" перевязки труб в послеродовом периоде?

Вопрос о сроках выполнения перевязки маточ­ных труб в послеродовом периоде (открытым или лапароскопическим способом) является довольно сложным, зависит от предпочтений родильницы и акушера, а также от подхода, принятого в лечебном учреждении. Кроме того, на принятие решение влияет характер родов (через естественные родо­вые пути или путем кесарева сечения), а также ме­тодика анестезии, используемая при родах (регио­нарная или общая).

Сроки перевязки маточных труб в послеродо­вом периоде: (1) сразу после ушивания матки при кесаревом сечении; (2) через 8-48 ч после родов, чтобы была возможность в течение нескольких ча­сов соблюдать правило "ничего не принимать внутрь"; (3) сразу после окончания послеродового периода (обычно через 6 недель). Многие акушеры отказываются от выполнения стерилизации сразу после родов: по их мнению, женщина впоследствии может отказаться от своего решения, особенно если с ребенком случится что-то непредвиденное. Кроме того, акушеры хотят убедиться в стабильности со­стояния пациенток, особенно после осложненных родов. С другой стороны, технически операцию значительно проще выполнить в ближайшем по­слеродовом периоде, пока матка и трубы остаются увеличенными. Явный недостаток отсроченной стерилизации состоит в необходимости повторной госпитализации. Стерилизацию в ближайшем по­слеродовом периоде необходимо провести не позже чем через 48 ч после родоразрешения, в противном случае значительно возрастает риск инфекцион­ных осложнений.

Какие факторы влияют на выбор методики анестезии при перевязке маточных труб в послеродовом периоде?

Стерилизацию, выполняемую после кесарева сечения, естественно, проводят в условиях начатой методики анестезии (общей или эпидуральной). Если для обезболивания родов использовали про­дленную эпидуральную анестезию, то катетер мож­но оставить в эпидуральном пространстве на 48 ч (период времени, в который проводят послеродо­вую стерилизацию). Чтобы анестезия была адек­ватной, сенсорная блокада должна достигать уров­ня Th4-Th5. B принципе, достаточен и более низ­кий уровень блокады (до Th10), но он не всегда позволяет предотвратить боль при тракции внут­ренних органов.

Если обезболивание родов не проводилось, то стерилизацию можно проводить как под общей, так и под регионарной анестезией. Если планируется двусторонняя перевязка труб через минилапаро-томный доступ, то предпочтительнее регионарная анестезия, не сопряженная с риском аспирации. Эпидуральная анестезия сопряжена с риском не­преднамеренного введения местного анестетика интратекально или в просвет сосуда (глава 16), по­этому многие анестезиологи предпочитают ей спинномозговую анестезию. В послеродовом пе­риоде риск индуцированного спинномозговой ане­стезией снижения АД значительно меньше, чем до родоразрешения (особенно после предварительно­го переливания инфузионных растворов). При ис­пользовании спинальных игл калибра — 25G часто­та постпункционной головной боли не превышает 1%. Потребность в местных анестетиках при регио­нарной анестезии возрастает до нормальной в тече­ние 24-36 ч после родов. Для спинномозговой ане­стезии используют тетракаин (7-10 мг), бупивакаин (8-12 мг), лидокаин (60-90 мг). Для эпидуральной анестезии применяют 1,5-2%-ный раствор лидо­каина (15-20 мл), 3%-ный раствор хлоропрокаина или 0,5%-ный раствор бупивакаина.

При лапароскопической стерилизации показана общая анестезия. Инсуффляция газа в брюшную полость нарушает вентиляцию и газообмен, пред­располагает к тошноте, рвоте и, возможно, к аспира­ции. Интубация трахеи обеспечивает адекватную вентиляцию и защиту дыхательных путей от аспи­рации.

Какие особенности послеродового периода следует учитывать в ходе операции?

Главные особенности — сопутствующая анемия и высокий риск аспирации (см. выше). Сочетание физиологической анемии беременных с кровопотереи в родах почти всегда приводит к снижению уровня гемоглобина. Уровень гемоглобина обычно выше 90 г/л, но приемлемым и безопасным для опе­рации считается и уровень выше 70 г/л. Следует подчеркнуть, что стерилизация редко сопровожда­ется значительной кровопотерей.

Меры, позволяющие снизить риск аспирации: голодание в течение 8 ч перед операцией; включе­ние в состав премедикации Н₂-блокаторов (ранити-дин), прозрачных антацидов (например, цитрат на­трия) или метоклопрамида (главы 15 и 43). Показа­на быстрая последовательная методика индукции анестезии с приемом Селлика. Экстубацию можно проводить только после полного пробуждения. Не­которое время после родов уровень холинэстеразы продолжает оставаться сниженным (см. выше), но продолжительность действия сукцинилхолина уве­личивается лишь на 3-5 мин. В послеродовом перио­де увеличивается продолжительность действия веку-рония, но не атракурия. Высокие дозы ингаляцион­ных анестетиков противопоказаны, потому что они снижают тонус матки, что сопряжено с риском (правда, больше теоретическим) интра- или после­операционного маточного кровотечения. Ингаля­ционные анестетики можно сочетать с опиоидами. Внутривенные анестетики, вводимые в ходе опера­ции матерям, не оказывают заметного эффекта на их детей при кормлении грудью. Тем не менее сле­дует воздержаться от кормления грудью в течение 12-24 ч после общей анестезии.

Список литературы

Chestnut DH: Obstetric Anesthesia. Mosby, 1994. DiazJH: Perinatal Anesthesia and Critical Care. Saun-

ders, 1991.

Norris MC: Obstetric Anesthesia. Lippincott,1992. Shnider S, Levinson G: Anesthesia for Obstetrics, 3rd

ed.Williams&Wilkins, 1993.