Интраоперационный период. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава можно разделить на ряд этапов: укладывание больного на бок (глава 47); вывихивание и удаление головки
Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава можно разделить на ряд этапов: укладывание больного на бок (глава 47); вывихивание и удаление головки бедренной кости; расширение верт-лужной впадины и установка в нее ацетабулярного протеза (в том числе с использованием цемента); рассверливание канала бедренной кости и установка в него ножки и головки протеза (в том числе с использованием цемента). Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава сопряжено с тремя опасными для жизни осложнениями: синдромом имплантации цемента в костную ткань, интраопе-рационной кровопотерей, ТЭЛА.
Метилметакрилатный цемент заполняет промежутки в губчатом веществе кости, плотно скрепляя протез с бедренной костью и вертлужной впадиной больного. Смешивание порошка полиме-ризованного метилметакрилата с жидким мономером метилметакрилата вызывает полимеризацию и перекрестное связывание полимерных цепочек. Эта экзотермическая реакция приводит к затвердению цемента и расширению его объема. В результате этой реакции значительно возрастает давление
Рис. 40-2. При тяжелом ревматоидном артрите даже в отсутствие симптомов необходима рентгенография шейного отдела позвоночника в боковой проекции для исключения нестабильности. А. Рентгенография шейного отдела позвоночника в боковой проекции: нормальная картина. Б. Рентгенография шейного отдела позвоночника в боковой проекции при ревматоидном артрите: обратите внимание на выраженную нестабильность шейных позвонков С1-С2
в полости кости (> 500 мм рт. ст.), что приводит к попаданию в венозные каналы бедренной кости эмболов, состоящих из жира, фрагментов костного мозга, цемента и воздуха. Оставшийся несвязанным мономер метилметакрилата может вызывать вазодилатацию и снижение ОПСС. Высвобождение тканевого тромбопластина провоцирует агрегацию тромбоцитов, образование микротромбов в легких и угнетение кровообращения.
Синдром имплантации цемента в костную тканьпроявляется гипоксией (вследствие внутри-легочного шунтирования), артериальной гипотонией, нарушениями ритма и проводимости сердца (в том числе полной поперечной блокадой и остановкой синусового узла), легочной гипертензией и снижением сердечного выброса. Очевидно, что при этих операциях целесообразно проводить инвазив-ный гемодинамический мониторинг. Эмболы чаще всего образуются при установке протеза в канал бедренной кости. Чтобы уменьшить вред, обусловленный синдромом имплантации цемента, применяют следующие подходы: непосредственно перед введением цемента увеличивают FiO2; поддерживают нормоволемию, основываясь на данных мониторинга ЦВД; создают контрапертуру в дистальной части бедренной кости, чтобы снизить давление в полости кости; промывают канал бедренной кости под большим давлением, чтобы удалить твердые частицы (потенциальные микроэмболы); наконец, используют бесцементные методики установки бедренного компонента протеза.
Если после установки бедренного компонента протеза признаки значимой эмболии легочной артерии отсутствуют, то при необходимости можно одномоментно выполнить эндопротезирование второго тазобедренного сустава. Мониторинг давления в легочной артерии позволяет с высокой точностью диагностировать эмболию легочной артерии по увеличению легочного сосудистого сопротивления (ЛСС). На эмболию легочной артерии указывает повышение давления в легочной артерии (гё А) и снижение сердечного выброса в отсутствие изменений ДЗЛА:
ЛСС = (ДЛА-ДЗЛА) х 80
Дата добавления: 2015-01-29; просмотров: 679;