Интраоперационный период. Бескровное операционное поле значительно об­легчает артроскопические вмешательства

Бескровное операционное поле значительно об­легчает артроскопические вмешательства. Поэтому операции на коленном суставе принято выполнять в условиях наложения на бедро пневматического турникета. Использование пневматического турни­кета влечет за собой ряд осложнений: изменения ге-модинамики, боль, метаболические нарушения, тромбоэмболия артерий, ТЭЛА. Если турникет на­ходится на ноге больше 2 ч, то может возникнуть не­обратимое повреждение периферического нерва. У детей при операции на ногах раздувание манжеты пневматического турникета приводило к повыше­нию температуры тела.

Обескровливание нижней конечности и раздува­ние манжеты пневматического турникета приводит к увеличению эффективного ОЦК. Обычно этот фе­номен не имеет особого клинического значения, но при сопутствующей дисфункции левого желудочка наложение пневматических турникетов на обе ноги может вызвать повышение ЦВД и АД, достаточное для возникновения гемодинамических расстройств.

Любой, кому накладывали на бедро турникет, манжету которого хотя бы на несколько минут раз­дували на 100 мм рт. ст. выше АД_сист, легко предста­вит себе турникетную боль. Хотя механизм и нерв­ные пути передачи этого ощущения сильной ною­щей боли и жжения пока точно не известны, основную роль играют, вероятно, безмиелиновые С-волокна, относительно резистентные к действию местных анестетиков. Интенсивность турникетной боли постепенно может нарастать до степени, тре­бующей дополнительной анальгезии и даже общей анестезии, несмотря на адекватную регионарную анестезию, вполне достаточную для выполнения хирургических манипуляций. Турникетная боль от жгута может проявляться даже в условиях общей анестезии — постепенным повышением АД при­близительно через 0,5-1 ч после раздувания манже­ты. Вероятность появления турникетной боли и со­путствующей артериальной гипертонии зависит от многих факторов, включая методику анестезии (ве­роятность боли в порядке убывания: внутривенная регионарная > эпидуральная > спинномозговая > общая анестезия), интенсивность и уровень блока, выбор местного анестетика (гипербарический рас­твор тетракаина для спинномозговой анестезии > изобарический раствор бупивакаина) и сочетанное интратекальное или эпидуральное применение опиоидов.

Опустошение манжеты турникета всегда немед­ленно устраняет боль и нормализует АД. После опустошения манжеты может значительно снизить­ся ЦВД и АД. Обычно увеличивается ЧСС. Во время ишемии в конечности накапливаются конечные продукты метаболизма, поступление которых в кро-воток приводит к повышению PaCO₂ и ETCO₂, а также концентрации лактата и калия плазмы. Эти метаболические изменения могут вызвать увеличе­ние минутного объема дыхания (если больной ды­шит самостоятельно), а в редких случаях — аритмии.

Обусловленная пневматическим турникетом ишемия нижних конечностей может приводить к ТГВ. Даже при малотравматичной и кратковре­менной диагностической артроскопии коленного сустава чреспищеводная ЭхоКГ позволяла обнару­жить не проявляющуюся клинически ТЭЛА, возни­кающую после опустошения манжеты турникета. Имеются немногочисленные сообщения о массив­ной ТЭЛА, развившейся во время обескровлива­ния нижних конечностей, после раздувания манже­ты турникета, после опустошения манжеты турни­кета. Выраженный кальциноз артерий является противопоказанием к применению пневматическо­го турникета. Использование турникета достаточ­но безопасно при серповидно-клеточной анемии, хотя при этом нужно тщательно поддерживать аде­кватную оксигенацию, нормо- или гипокапнию, гидратацию и нормотермию.