Операции на печени
К наиболее распространенным операциям на печени относят ушивание повреждений, дренирование абсцессов и резекции при опухолях (первичных и метастатических). У многих больных можно удалить до 80-85% печени. Во многих клиниках выполняют трансплантацию печени. Операции на печени часто сопровождаются массивной кровопо-терей. Цирроз печени значительно усложняет проведение анестезии и увеличивает периоперационную летальность. Необходимо установить несколько в/в катетеров большого диаметра и предусмотреть наличие приспособлений для нагревания крови и инфузионных растворов. Аппараты для быстрой ин-фузии облегчают переливание большого объема крови при массивной кровопотере. Целесообразно проводить инвазивный мониторинг АД и ЦВД. Некоторые анестезиологи не применяют методику управляемой гипотонии из-за потенциального риска повреждения оставшейся ткани печени. Другие врачи считают, что осторожное использование управляемой гипотонии позволяет значительно снизить интраоперационную кровопотерю, не подвергая печень риску ишемии. Апротинин, эпси-лон-аминокапроновая кислоты и транексамовая кислота уменьшают интраоперационную кровопотерю (глава 21). После обширной резекции печени может развиться гипогликемия. Дренирование абсцессов или кист печени сопряжено с риском загрязнения брюшной полости их содержимым. Попадание в брюшную полость содержимого эхинококковых кист может вызывать анафилактическую реакцию, обусловленную иммунным ответом к антигенам Echinococcus.
Послеоперационные осложнения включают кровотечения, сепсис и печеночную дисфункцию. После обширной резекции печени может потребоваться продленная ИBJI в послеоперационном периоде.
Случай из практики: трансплантация печени
Женщина 23 лет съела собранные в лесу грибы, после чего у нее развилась фулъминантная печеночная недостаточность. Трансплантация печени является единственным способом сохранить ее жизнь.
Каковы показания к трансплантации печени?
Ортотопическую трансплантацию печени обычно выполняют при терминальной печеночной недостаточности, когда уже появились опасные для жизни осложнения, резистентные к медикаментозному и хирургическому лечению. Кроме того, трансплантация печени показана при фульминат-ной печеночной недостаточности (вследствие вирусного или токсического гепатита), когда вероятность выжить с помощью других методов лечения практически исключена.
Наиболее распространенные показания к трансплантации печени у детей (в порядке убывания): атрезия желчных путей, врожденные дефекты метаболизма (дефицит (А1-антитрипсина, болезнь Вильсона, тирозинемия, синдром Криглера-Найя-ра I типа) и постнекротический цирроз печени.
Наиболее распространенные показания к трансплантации печени у взрослых (в порядке убывания): постнекротический (неалкогольный) цирроз печени, первичный билиарный цирроз печени, склерозирующий холангит. Реже операцию выполняют при первичных злокачественных опухолях печени. Существуют значительные разногласия касательно трансплантации печени при алкогольном циррозе. Они обусловлены распространенным мнением, что многие больные с этим заболеванием продолжают злоупотреблять алкоголем после трансплантации. С другой стороны, исследования показали, что при воздержании от алкоголя на протяжении не менее 6 мес до операции риск рецидива алкоголизма снижается до 7%.
Какие факторы способствовали повышению эффективности трансплантации печени?
В некоторых центрах однолетняя выживаемость после трансплантации печени достигает 80-85%. 5-летняя выживаемость после трансплантации печени колеблется в пределах 50-60%. Эффективность операции в значительной степени обусловлена применением иммунодепрессанта циклоспори-на. Ингибируя образование интерлейкина-2 (IL-2) и других цитокинов, циклоспорин избирательно подавляет активность Т-хелперов (синоним: СD4-лимфоциты). Интерлейкин-2 необходим для образования и пролиферации цитотоксических Т-лимфоцитов, ответственных за отторжение трансплантата и активацию В-клеток (которые опосредуют независимый от Т-лимфоцитов гуморальный иммунный ответ). В начале иммуносу-прессивной терапии циклоспорин обычно назначают в сочетании с кортикостероидами и азатиопри-ном. Применение анти-ОКТ-3 — моноклональных антител, специфичных к антигенам лимфоцитов, чрезвычайно эффективно в лечении острого отторжения, резистентного к кортикостероидам. Такро-лимус (FK-506) эффективен при отторжении, рези-стентном к циклоспорину, а также может использоваться как альтернатива циклоспорина.
Помимо иммунодепрессантов, повышению эффективности трансплантации печени способствовали накопление опыта, применение веновенозно-го шунта, а также внедрение в практику аппаратов для быстрой инфузии, которые позволяют нагреть до температуры тела и перелить до 2 л крови в минуту.
Опишите наиболее значимые интраоперационные осложнения при трансплантации печени
Наиболее важные осложнения включают системные расстройства вследствие цирроза печени (см. выше), массивную интраоперационную крово-потерю, нарушения гемодинамики при наложении и снятии зажима с нижней полой вены и воротной вены, метаболические расстройства в ангепатиче-скую фазу, воздушная эмболия и гиперкалиемия при полном восстановлении кровообращения в пересаженной печени.
Сопутствующая коагулопатия, тромбоцитопе-ния и перенесенные ранее операции на органах брюшной полости значительно увеличивают ин-траоперационную кровопотерю. Обширная сеть портокавальных анастомозов (см. выше) способствует повышенной кровоточивости при разрезе брюшной стенки. Массивное переливание крови вызывает гипотермию, коагулопатию, гиперкалие-мию, цитратную интоксикацию, а также сопряжено с риском инфекционных осложнений (глава 29). При трансплантации печени обычно переливают 15-30 доз эритроцитарной массы, 15-30 доз СЗП, 15-25 доз тромбоцитарной массы и 10-20 доз кри-опреципитата. Методы кровесбережения и реинфу-зии собственной крови больного позволяют значительно снизить потребность в донорских эритроцитах. Инфузия апротинина, транексамовой кислоты и эпсилон-аминокапроновой кислоты значительно уменьшает кровопотерю (см. ниже и главу 21).
Какой венозный доступ можно считать адекватным?
Каждый этап трансплантации печени сопровождается кровотечением. Чтобы не возникло затруднений с переливанием инфузионных растворов и препаратов крови, следует установить 3-5 катетеров калибра 14G (или крупнее) в вены, расположенные выше диафрагмы. В вену локтевой ямки можно установить специальный катетер 8,5F, к которому подключают аппарат для быстрой инфузии. Не следует катетеризировать вены той руки, которую планируют использовать для веновенозного шунтирования. Все инфузионные линии должны проходить через специальные устройства, позволяющие подогревать переливаемые растворы и препараты крови до нормальной температуры тела, что позволяет предупредить гипотермию. С аналогичной целью увлажняют дыхательную смесь и применяют одеяла с форсированной подачей теплого воздуха. Суммарный объем перелитых инфузионных растворов и препаратов крови может варьировать от 1 до 35 ОЦК.
Какие методы мониторинга наиболее информативны?
Во всех случаях показан инвазивный мониторинг АД. Чтобы проводить адекватную инфузионную терапию, необходим мониторинг ЦВД или ДЗЛА. У взрослых легочную артерию катетеризируют значительно чаще, чем у детей. Для мониторинга диуреза показана катетеризация мочевого пузыря.
Лабораторные исследования составляют важную часть интраоперационного мониторинга. Определение гематокрита в динамике позволяет отслеживать кровопотерю и своевременно переливать эритроцитарную массу. Чтобы вовремя выявлять и устранять тяжелые метаболические нарушения, в динамике выполняют анализ ГАК, определяют сывороточную концентрацию электролитов, ионизированного кальция и глюкозы. Для оценки свертываемости измеряют ПВ, ЧТВ, фибриноген, содержание тромбоцитов, а также используют тром-боэластографию. Тромбоэластография позволяет не только оценить свертываемость крови и функцию тромбоцитов, но также выявить фибринолиз (ниже).
Какие методики анестезии применяют при трансплантации печени?
Премедикацию назначают всем больным без выраженной энцефалопатии. При коагулопатии противопоказаны в/м инъекции. Взрослым назначают диазепам (5-10 мг внутрь) или лоразепам (2-3 мг внутрь), детям — диазепам (0,1-0,2 мг/кг внутрь). Хотя консервирующий раствор Висконсинского университета позволяет поддерживать жизнеспособность донорской печени в течение 24 ч, что предоставляет достаточно времени для предоперационной подготовки, большинство больных все же рассматриваются как имеющие "полный желудок". Как правило, это обусловлено повышенным внут-рибрюшным давлением (вследствие асцита) или недавно перенесенным кровотечением из ЖKT. Проводят быструю последовательную индукцию анестезии с приемом Селлика. Полусидячее положение больного на операционном столе предупреждает быструю дезоксигенацию при индукции анестезии и облегчает ИВЛ на этапе лапаротомии. Для индукции анестезии применяют тиопентал (4-5 мг/кг), кетамин (1-2 мг/кг), этомидат (0,3-0,4 мг/кг). Для облегчения интубации используют сукцинилхолин (1,5 мг/кг). Тяжелая энцефа-лопатия часто сопровождается внутричерепной ги-пертензией, поэтому в таких случаях умеренная гипервентиляция может оказывать благоприятное влияние на головной мозг (глава 25). Для поддержания анестезии применяют ингаляционный ане-стетик (чаще всего изофлюран) и опиоид (фента-нил или суфентанил). При тяжелой энцефалопатии концентрация ингаляционного анестетика не должна превышать 1 МАК (глава 25). Закись азота не применяют или используют только до включения в кровоток донорской печени, чтобы предотвратить увеличение объема пузырьков воздуха в кровеносных сосудах. Кроме того, закись азота может быть причиной выраженного вздутия кишечника. Выбор миорелаксанта не имеет существенного значения, поскольку больных после этой операции обычно не экстубируют.
Чем обусловлена значительная продолжительность трансплантации печени?
Трансплантацию печени, которая в среднем продолжается 8 ч (с колебаниями от 6 до 18 ч), можно разделить на три этапа: этап мобилизации печени, ангепатический этап, этап реваскуляризации.
(1) Этап мобилизации печени:Через широкий доступ в правом подреберье печень мобилизуют таким образом, что она остается соединенной с организмом только через нижнюю полую вену, воротную вену, печеночную артерию и общий желчный проток. Перенесенные ранее операции на органах брюшной полости значительно пролонгируют продолжительность этого этапа и увеличивают сопряженную с ним кровопотерю.
(2) Ангепатический этап:По завершении полной мобилизации печени накладывают зажимы на нижнюю полую вену (ниже и выше печени), печеночную артерию, воротную вену и общий желчный проток. После этого печень удаляют. Иногда во время этого этапа применяют веновенозное шунтирование (см. ниже). Затем накладывают анастомозы между донорской печенью и нижней полой (подпе-ченочный и надпеченочный сегмент) и воротной венами реципиента.
(3) Этап реваскуляризации и реконструкции общего желчного протока(неогепатический или постангепатический): После наложения венозных анастомозов снимают зажимы с вен и, наложив анастомоз на печеночную артерию, полностью восстанавливают кровоток в пересаженной печени. В последнюю очередь накладывают анастомоз между общим желчным протоком реципиента и донора посредством холедохохоледохостомии или холедо-хоеюностомии по Py.
Как предупреждать и устранять нарушения гемодинамики, возникающие при наложении зажимов на воротную и нижнюю полую вену?
Пережатие нижней полой и воротной вен приводит к выраженному снижению сердечного выброса и АД. Повышение дистального венозного давления значительно увеличивает кровопотерю, а также вызывает снижение почечного кровотока, отек и ишемию кишечника. У некоторых больных (чаще у детей) пережатие нижней полой вены не вызывает значимых гемодинамических изменений вследствие существования обширной сети чрездиафраг-мальных венозных коллатералей. Чтобы предотвратить гемодинамические расстройства, многие хирурги у всех взрослых и детей весом > 10 кг применяют такую методику вспомогательного кровообращения, как веновенозное шунтирование. В соответствии с этой методикой канюлируют нижнюю полую и воротную вену, кровь из которых (1-3 л/мин) в обход печени перекачивают в правое предсердие через подмышечную вену. Насос и трубки изготовлены таким образом, что гепарини-зации не требуется. Веновенозное шунтирование позволяет предупредить артериальную гипотонию, отек и ишемию кишечника, накопление кислых продуктов метаболизма и послеоперационную дисфункцию почек. Профилактическое введение ман-нитола и инфузия низких доз дофамина (2-3 мкг/кг/мин) перед наложением зажима на вены и на протяжении периода пережатия помогают предотвратить дисфункцию почек, хотя эффективность этих мероприятий пока не доказана. До налаживания эффективной работы веновенозного шунта может потребоваться временная инотропная поддержка (помимо переливания крови и жидкости). По техническим причинам веновенозное шунтирование сложно проводить у маленьких детей. Веновенозное шунтирование не лишено недостатков: эта методика увеличивает длительность операции, сопряжена с риском воздушной эмболии, тромбоэмболии и травмы плечевого сплетения, а также способствует гипотермии.
Какие физиологические нарушения возникают во время ангепатического этапа?
После удаления печени не подвергается метаболизму большое количество цитрата, поступающего в организм при переливании препаратов крови, что приводит к гипокальциемии и вторичному снижению сократимости миокарда (глава 29). Во время операции необходимо периодически вводить хлорид кальция в/в (200-500 мг), контролируя лечение измерением концентрации ионизированного кальция в плазме. Гипокальциемия не вызывает характерных изменений на ЭКГ, а гиперкалиемия, наоборот, вызывает (глава 28). Возникает прогрессирующий ацидоз, обусловленный накоплением не подвергающихся метаболизму в печени кислых продуктов обмена из кишечника (и нижней части тела). Чтобы устранить ацидоз, под контролем ГАК вводят NaHCO3. Передозировка NaHCO3 вызывает гипернатриемию, гиперосмоляльность, а также потенциирует метаболический алкалоз, который часто возникает после массивного переливания крови (глава 29). Если необходимо ввести большое количество щелочей, целесообразно применение THAM (глава 30). Хотя на ангепатическом этапе может развиться гипогликемия, чаще возникает гипергликемия. При массивном переливании с препаратами крови в организм поступает большое количество глюкозы. Следовательно, глюкозосо-держащие инфузионные растворы переливать не надо, если только не выявлена гипогликемия.
После того как перфузия в трансплантате полностью налажена, часто возникает воздушная эмболия легочной артерии или артерий большого круга кровообращения (парадоксальная эмболия), что обусловлено попаданием воздуха в синусоиды на этапе забора печени у донора. Воздушная эмболия артерий большого круга кровообращения объясняется тем фактом, что у многих реципиентов существует обширная сеть артерио-венозных соустий. Воздушную эмболию легочной артерии распознают по резкому увеличению концентрации N2 в выдыхаемой смеси в конце выдоха (глава 26). Инфу-зия холодного раствора Рингера с лактатом в портальную вену во время наложения венозных анастомозов снижает риск воздушной эмболии легочной артерии. Кроме того, после наложения анастомоза с воротной веной и надпеченочного анастомоза с нижней полой вены, но до завершения подпе-ченочного анастомоза с нижней полой веной снимают зажим с воротной вены, в результате чего весь находящийся в печени воздух вымывается с потоком крови через сосудистый дефект в незавершенном подпеченочном анастомозе. В этот период часто возникает выраженная артериальая гипотония, требующая инотропной поддержки и переливания инфузионных растворов. После "вымывания" воздуха на воротную вену вновь накладывают зажим и завершают наложение подпеченочного анастомоза с нижней полой веной. Ангепатический этап завершается после снятия с вен всех трех зажимов и налаживания кровотока в донорской печени. Описаны тромбоэмболические осложнения, возникающие после восстановления кровотока в донорской печени.
Какие осложнения могут возникнуть на этапе реваскуляризации?
Перфузия донорской печени кровью реципиента неизменно приводит к преходящему повышению концентрации калия в плазме на 1-2 мэкв/л, а также усугубляет системный метаболический ацидоз. Ацидоз потенциирует гиперкалиемию (глава 28). После снятия венозных зажимов в системный кровоток поступает калий из оставшегося в донорской печени раствора консерванта (концентрация K+ в этих растворах составляет 115-120 мэкв/л), а также калий из тканей, расположенных дистальнее места пережатия вен. Помимо калия, из ишемизированных тканей нижней половины тела высвобождается большое количество кислых продуктов метаболизма (особенно если операцию проводили без веновенозного шунтирования); в связи с этим некоторые врачи предлагают профилактически вводить NaHCO3.
Полное восстановление кровотока в трансплантате характеризуется резким увеличением ОЦК, ацидозом и гиперкалиемией, что является причиной тахиаритмий или, чаще, брадиаритмий. Помимо применения NaHCOa и CaCl2, часто возникает необходимость в инотропной поддержке. Часто развивается гиперфибринолиз, обусловленный значительным накоплением тканевого активатора плазминогена (ТАП) и снижением содержания ингибитора активатора плазминогена (ИАП) на анге-патическом этапе. Фибринолиз можно выявить с помощью тромбоэластографии. В этих случаях показаны ингибиторы фибринолиза — эпси-лон-аминокапроновая или транексамовая кислота (если их уже не вводили профилактически).
Какие осложнения возникают в послеоперационном периоде?
В послеоперационном периоде часто развиваются многочисленные тяжелые осложнения. Осложнения включают неостанавливающееся кровотечение, гиперволемию, метаболические нарушения (особенно метаболический алкалоз и гипокалиемия), дыхательную недостаточность, плевральный выпот, паралич правой половины диафрагмы (в результате повреждения правого диафрагмального нерва), почечную недостаточность, системные инфекции, а также хирургические осложнения — например, несостоятельность или стриктура анастомоза общего желчного протока, тромбоз сосудов печени или воротной вены. Последние два осложнения можно заподозрить при ультразвуковом допплеровском исследовании и подтвердить ангиографией. Неврологические осложнения включают судороги, внутричерепное кровоизлияние, энцефалопатию и нейротоксиче-ское действие циклоспорина. Дисфункция почек обусловлена многими факторами, в том числе периодами артериальной гипотонии, нарушением почечного кровотока при пережатии нижней полой вены (вследствие высокого давления в почечных венах), токсической нефропатией в результате применения циклоспорина или антибиотиков. Измерение концентрации циклоспорина в крови помогает предупредить интоксикацию.
Профилактическое назначение антибактериальных и противогрибковых препаратов обусловлено высоким риском инфекционных осложнений. Эффективно также профилактическое применение ганцикловира у больных, получающих анти-ОКТЗ. К опасным для жизни инфекционным осложнениям относят абдоминальные инфекции, пневмонии, раневые инфекции, инфекции мочевых путей и ассоциированные с катетером инфекции. Пневмонии могут быть вызваны грамотрицательными бактериями, а также вирусами (цитомегаловирус), грибами {Candida и Aspergillus) и паразитами (Рпеито-cystis). Послеоперационные вирусные гепатиты могут быть обусловлены цитомегаловирусом, вирусами герпеса, вирусом Эпштейна-Барр, адено-вирусом (у детей), а также вирусами гепатита В и С; гепатиты могут развиваться de novo или вследствие реактивации вируса.
Отторжение трансплантата обычно развивается не ранее чем через 1-6 нед после операции. Контроль за функцией трансплантата осуществляют, измеряя в динамике ПВ (или MHO), уровень били-рубина плазмы, активность аминотрансфераз, концентрацию лактата в плазме. Для верификации диагноза необходима биопсия печени.
Список литературы
Brown BR: Anesthesia in Hepatic and Biliary Tract Disease. Davis, 1988.
Fabian JA: Anesthesia for Organ Transplantation. Lip-pincott, 1992.
Firestone LL: Anesthesia for Organ Transplantation. Little Brown, 1991.
Hawker F: The Liver. Saunders, 1993.
Isselbacher KJ et al (editors): Harrison's Principles of Internal Medicine, 13th ed. McGraw-Hill, 1994.
Katz J, Benumof JL, Kadis LB: Anesthesia and Uncommon Diseases, 3rd ed. Saunders, 1990.
Stoelting RK, Dierdorf SF: Anesthesia and Co-existing Disease, 3rd ed. Churchill Livingstone, 1993.
Дата добавления: 2015-01-29; просмотров: 1101;