Клинические проявления. Сахарный диабет характеризуется нарушением метаболизма углеводов, обусловленным снижени­ем уровня инсулина

Сахарный диабет характеризуется нарушением метаболизма углеводов, обусловленным снижени­ем уровня инсулина, что приводит к гиперглике­мии и глюкозурии. Критерии диагноза сахарного диабета: уровень глюкозы плазмы натощак > 140 мг/100 мл (> 7,7 ммоль/л; коэффициент пере-

Воспроизведено из Greenspan F. S. (editor). Basic and Clinical Endocrinology, 3rd ed. Appleton & Lange,1991

счета 0,055) или уровень глюкозы плазмы через 2 ч после еды > 200 мг/100 мл (> 11 ммоль/л). В пере­счете на цельную кровь эти критерии составляют соответственно > 120 мг/100 мл и > 180 мг/100 мл. Различают инсулинозависимый сахарный диабет (сахарный диабет типа I) и инсулинонезависимый

¹ В таблице представлены типичные варианты, в реальности у одного больного могут быть черты, свойственные обоим ти­пам сахарного диабета. В ряде случаев сахарный диабет типа Il лечат инсулином

сахарный диабет (сахарный диабет типа II; см. табл. 36-2). Сахарный диабет значительно повыша­ет риск артериальной гипертонии, инфаркта мио­карда, заболеваний периферических и мозговых ар­терий, периферической и вегетативной нейропатии, почечной недостаточности. Острые угрожающие жизни осложнения сахарного диабета включают диабетический кетоацидоз, гиперосмолярную кому и гипогликемию.

Недостаточность инсулина приводит к расщеп­лению свободных жирных кислот до кетоновых тел — ацетоуксусной кислоты и (β-оксимасляной кислоты. Накопление этих органических кислот вызывает метаболический ацидоз с увеличенным анионным интервалом — диабетический кетоаци­доз. Диабетический кетоацидоз легко отдифферен-цировать от лактатацидоза, который характеризу­ется повышенным содержанием лактата плазмы (> 6 ммоль/л) и отсутствием кетоновых тел в плаз­ме и моче. Иногда лактатацидоз может сопутство­вать диабетическому ацидозу. Алкогольный кетоа­цидоз отличают от диабетического на основании анамнеза (недавнее потребление большого количе­ства алкоголя человеком, не страдающим сахарным диабетом) и низкого или незначительно повышен­ного уровня глюкозы крови.

Клинические проявления диабетического ке-тоацидоза: редкое, шумное, глубокое дыхание (ды­хание Куссмауля), представляющее собой респира­торную компенсацию метаболического ацидоза; боль в животе, имитирующая различные острые хи­рургические заболевания; тошнота и рвота; невро­логические нарушения. Лечение диабетического кетоацидоза заключается в коррекции гиперглике­мии (которая обычно превышает 700 мг/100 мл), устранении дефицита калия и регидратации путем длительной инфузии инсулина, препаратов калия и изотонических растворов.

При лечении кетоацидоза уровень глюкозы в крови следует снижать постепенно, со скоростью 75-100 мг/100 мл/ч. Применяют инсулин коротко­го действия. Раствор инсулина не нужно вводить струйно, сразу начинают инфузию со скоростью 10 ед/ч. Дозу инсулина удваивают каждый час, пока уровень глюкозы не начнет снижаться. При диабе­тическом кетоацидозе довольно часто выявляют резистентность к инсулину. Под действием инсу­лина вместе с глюкозой в клетки перемещается ка­лий. Хотя в отсутствие адекватного возмещения этот феномен может быстро привести к критиче­ской гипокалиемии, чрезмерно агрессивное вос­полнение дефицита калия сопряжено с риском не менее опасной для жизни гиперкалиемии. Выра­женные колебания уровня калия в крови являются наиболее частой причиной смерти при лечении ке­тоацидоза. Следовательно, уровень калия, кетоно­вых тел и глюкозы в крови следует измерять не реже одного раза в час.

Для регидратации используют 0,9% раствор NaCl (1-2 л в первый час, затем по 200-500 мл/ч). Рас­твор Рингера с лактатом противопоказан, посколь­ку в печени лактат превращается в глюкозу. Когда уровень глюкозы в плазме снижается до 250 мг/100 мл, то начинают инфузию 5% раствор глюкозы, что снижает риск гипогликемии и обеспе­чивает постоянный источник глюкозы для оконча­тельной нормализации внутриклеточного метабо­лизма. Для эвакуации желудочного содержимого устанавливают назогастральный зонд, для монито­ринга диуреза катетеризируют мочевой пузырь. Бикарбонат натрия применяют редко, обычно толь­ко при очень тяжелом ацидозе (рН <7,1).

Гиперосмолярная комане сопровождается ке-тоацидозом, поскольку уровень инсулина достато­чен для предотвращения кетогенеза. В результате выраженной гипергликемии развивается осмоти­ческий диурез, что приводит к дегидратации и гипе-росмоляльности. Тяжелая дегидратация, в свою очередь, вызывает почечную недостаточность, лак-татацидоз и повышает риск тромбообразования. Осмоляльность плазмы резко повышена (часто > 350 моем/кг), в результате возникает дегидрата­ция клеток головного мозга, что приводит к психи­ческим нарушениям и судорогам. Тяжелая гиперг­ликемия вызывает ложную гипонатриемию: повы­шение концентрации глюкозы плазмы на каждые 100 мг/100 мл снижает концентрацию натрия в плазме на 1,6 мэкв/л. Лечение гиперосмолярной комы состоит в переливании инфузионных раство­ров, введении относительно небольших доз инсу­лина и восполнении дефицита калия.

Гипогликемияпри сахарном диабете развивает­ся в результате введения слишком большой дозы инсулина, не соответствующей количеству потреб­ляемых углеводов. Более того, у некоторых боль­ных сахарным диабетом нарушается способность противодействовать развитию гипогликемии по­вышением секреции глюкагона или адреналина (так называемая противорегуляторная недоста­точность). Мозг абсолютно зависит от глюкозы как источника энергии, поэтому он чрезвычайно чувствителен к гипогликемии. В отсутствие лече­ния неврологические проявления гипогликемии прогрессируют от обморочного состояния и спу­танности сознания до судорог и комы. Гипоглике­мия потенциирует высвобождение катехоламинов, что проявляется обильным потоотделением, тахи­кардией и нервозностью. Общая анестезия маски­рует большинство клинических проявлений гипогли­кемии. Хотя норма уровня глюкозы крови четко не установлена и зависит от возраста и пола, под ги­погликемией обычно понимают снижение уровня глюкозы плазмы < 50 мг/100 мл. Лечение гипогли­кемии заключается во в/в инфузии 50% раствора глюкозы (1 мл 50% раствора глюкозы у больного весом 70 кг повышает концентрацию глюкозы в крови приблизительно на 2 мг/100 мл).