Применение. Жирорастворимость и способность физостигмина проникать в ЦНС ограничивают применение пре­парата для устранения эффекта недеполяризующих миорелаксантов

Жирорастворимость и способность физостигмина проникать в ЦНС ограничивают применение пре­парата для устранения эффекта недеполяризующих миорелаксантов. По той же причине физостигмин эффективно устраняет центральный антихоли-нергический синдром при передозировке атропина и скополамина (гл. 11). Помимо этого, физостигмин в ряде случаев устраняет депрессию ЦНС или, на­оборот, делирий, обусловленные применением бен-зодиазепинов и ингаляционных анестетиков. Сооб­щалось, что физостигмин способен ликвидировать вызванную морфином депрессию дыхания, вероят­но, вследствие того, что морфин угнетает высвобож­дение ацетилхолина в головном мозге. Эти эффекты физостигмина носят кратковременный характер и могут потребовать повторного введения препарата. При использовании физостигмина в рекомендован­ных дозах брадикардия возникает редко, но тем не менее следует держать наготове атропин или глико-пирролат. Гликопирролат не проникает через гемато­энцефалический барьер и, следовательно, не спосо­бен устранить центральные эффекты физостигмина (гл. 11). К прочим побочным эффектам, обуслов­ленным стимуляцией м-холинорецепторов, отно­сятся избыточное слюноотделение, рвота и судороги. В отличие от остальных ингибиторов ацетилхоли­нэстеразы физостигмин почти полностью расщеп­ляется эстеразами плазмы, в то время как почечная экскреция не играет заметной роли в элиминации.

Случай из практики: дыхательная недостаточность в палате пробуждения

Женщина, 66 лет, с массой тела 85 кг поступила в палату пробуждения после холецистэктомии.

Во время анестезии применяли изофлюран и пан-куроний. По завершении операции анестезиолог ввел 6мг морфина сульфата для предотвращения послеоперационной боли, а также 3 мг неостигми-на с 0,6 мг гликопирролата для устранения оста­точной миорелаксации. Доза ингибитора ацетил­холинэстеразы была выбрана эмпирически, на основе клинических наблюдений. Хотя в момент поступления в палату пробуждения дыхание у больной было адекватным, постепенно дыха­тельный объем стал прогрессивно снижаться. При анализе газов артериальной крови (FiO₂ 40 %) по­лучены следующие данные: PaCO₂ 62 мм рт. ст., PaO₂ 110 мм рт. ст., рН 7,26.

Какие из примененных лекарственных средств могли вызвать гиповентиляцию?

Изофлюран, морфина сульфат и панкуроний — все эти препараты угнетают реакцию вентиляции на гиперкапнию.

Почему дыхательная недостаточность возникла только в палате пробуждения?

Это могло произойти из-за отсроченного действия морфина сульфата, отсутствия сенсорной стиму­ляции в палате пробуждения, усталости дыха­тельной мускулатуры, а также при невозможнос­ти глубокого вдоха вследствие боли в области операционной раны.

Могла ли у больной сохраняться остаточная миорелаксация?

Если перед назначением неостигмина не проводи­ли стимуляцию периферического нерва или недо­статочно внимательно оценивали восстановление нервно-мышечной проводимости уже после введе­ния препарата, то риск остаточной миорелаксации достаточно высок. Предположим, что при тетани-ческой стимуляции с частотой 100 Гц не получено мышечного ответа или же он чрезвычайно слаб. В этом случае даже максимальная доза неостигми­на (5 мг) не приведет к восстановлению нерв­но-мышечной проводимости. Чувствительность к миорелаксантам средней продолжительности действия и длительного действия чрезвычайно ва­рьируется, поэтому при их использовании обяза­тельно проводят мониторинг нервно-мышечной проводимости с помощью стимуляции перифери­ческого нерва. Даже если нервно-мышечная прово­димость частично восстановилась, гиповентиля-ция может потенцировать миорелаксацию. К прочим факторам (помимо респираторного аци­доза), которые препятствуют устранению эффекта недеполяризующих миорелаксантов, относят: глу­бокий нервно-мышечный блок, электролитные рас­стройства (гипомагниемия, гипокалиемия и гипо-кальциемия), гипотермию (температура < 32 ⁰C), некоторые лекарственные средства (см. табл. 9-4), метаболический алкалоз (вследствие сопутствую­щей гипокалиемии и гипокальциемии) и ряд со­путствующих заболеваний (см. табл. 9-7).

Как проверить степень устранения нервно-мышечного блока?

Тетаническая стимуляция — чувствительный ме­тод оценки нервно-мышечной проводимости, но он вызывает дискомфорт у бодрствующего больного. Такой больной легче перенесет стимуляцию в ре­жиме двойной вспышки благодаря ее кратковре­менности. Многие клинические тесты нервно-мы­шечной проводимости, такие как определение жизненной емкости легких и дыхательного объема, имеют низкую чувствительность: они могут быть успешно выполнены, даже если блокировано 70-80 % н-холинорецепторов скелетных мышц. Кроме того, 70 % рецепторов могут оставаться блокиро­ванными при нормальном мышечном ответе на стимуляцию в TOF-режиме. Однако если больной способен удерживать приподнятую голову в тече­ние 5 с, то блокировано менее 33 % рецепторов.

Какое лечение следует назначить?

Во избежание респираторного ацидоза проводят вспомогательную вентиляцию. Даже если экскур­сии диафрагмы кажутся адекватными, остаточная миорелаксация может вызвать нарушение прохо­димости дыхательных путей. Необходимо ввести дополнительную дозу неостигмина (вместе с м-хо-линоблокатором). Общая доза при этом должна составить 5 мг. Если эти меры не приведут к успеху, то следует перевести больную на ИВЛ через эндотрахеальную трубку. ИВЛ выполняют до тех пор, пока полностью не восстановится нервно-мы­шечная проводимость.

Избранная литература

Bevan D. R., Donati F., Kofman A. F. Reversal of neuromuscular blockade. Anesthesiology, 1992; 77: 785. В этой статье представлены совре­менные методы оценки нервно-мышечной проводимости, фармакология ингибиторов ацетилхолинэстеразы, а также клинические состояния, которые влияют на устранение нервно-мышечного блока.

Connely R. Muscle relaxant antagonists. Chapter 13. In: Muscle Relaxants: Basic and Clinical Aspects. Katz R. L. (ed.). Grune & Stratton, 1985. Глава содержит ответы на многие вопросы, касаю­щиеся устранения действия недеполяризую­щих миорелаксантов.

Pappano A. J., Watanabe A. M. Cholinoreceptor-activating & cholinesterase-inhibiting drugs. Chapter 7. In: Basic & Clinical Pharmacology, 5th ed. Katzung B. G. (ed.) Appleton & Lange, 1994.

Stocking R. K. Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice, 2nd ed. Lippincott, 1991. Со­временный взгляд на ингибиторы ацетилхо­линэстеразы.

Taylor P. Anticholinesterase agents. Chapter 7., In: The Pharmacological Basis of Therapeutics, 8th ed. Gilman A. G. et al. (eds). Pergamon, 1990. Хороший источник информации, позволяю­щий разобраться во взаимоотношении между структурой и активностью ингибиторов аце­тилхолинэстеразы, а также в их клиническом применении.