Классический остеосинтез

Основные принципы и виды

При классическом оперативном лечении перелома во время хирургического вмешательства выполняют открытую одномоментную ручную репозицию. Это позволяет в каждом случае добиться идеального сопоставления отломков, несмотря даже на сложный характер смещения.

Фиксацию отломков также производят во время операции. Отломки соединяют с помощью различных металлических конструкций. При их расположении внутри костномозгового канала остеосинтез называют интрамедуллярным, при расположении фиксирующего устройства на поверхности кости - экстрамедуллярным. Соединение отломков во время оперативного вмешательства металлическими конструкциями в ряде случаев позволяет применять раннюю нагрузку на повреждённую конечность. После операции, как правило, на некоторое время прибегают к вспомогательной иммобилизации (гипсовые лонгеты, мягкие повязки).

Рис. 11-11. Интрамедуллярный остеосинтез при поперечном диафизарном переломе бедра

Рис. 11-12. Экстрамедуллярный остеосинтез: а - шурупом при переломе локтевого отростка; б - металлической пластиной при переломе бедра

Для осуществления интрамедуллярного (внутрикостного) остеосинтеза используют металлические спицы и стержни (штифты) различных конструкций. Этот вид остеосинтеза обеспечивает стабильное положение отломков. На рис. 11-11 представлена схема остеосинтеза бедра металлическим стержнем.

Для экстрамедуллярного (накостного) остеосинтеза применяют проволочные швы, пластинки с шурупами или болтами и многие другие конструкции. На рис. 11-12 представлен остеосинтез шурупом и пластиной. В последнее время для изготовления металлоконструкций стали применять сплавы никеля и титана, в том числе обладающие свойством «запоминания» первоначальной формы - так называемые металлоконструкции с памятью формы.

Металлические конструкции, которые, по своей сути, являются чужеродным телом, неизбежно приводят к нарушениям микроциркуляции и обменных процессов в окружающих тканях, поэтому их целесообразно удалять после окончания выполнения ими своей функции, т.е. после сращения перелома. Обычно эти операции производят через 6-12 мес. В ряде случаев от удаления металлоконструкций приходится отказываться, особенно у пожилых пациентов, у которых имеется высокая степень операционного риска.

При эпифизарных внутрисуставных переломах для сохранения функций конечности в последние десятилетия широкое распространение получил метод эндопротезирования суставов. Это, в первую очередь, касается медиальных переломов шейки бедра у пожилых пациентов, у которых первостепенное значение имеет ранняя активизация, являющаяся основным средством профилактики пролежней, гипостатических пневмоний, тромбозов, эмболий и пр. Эндопротезирование тазобедренного сустава позволяет активизировать таких больных практически сразу после операции и через 3-4 нед нагружать конечность. Это, по существу, спасает их от смерти вследствие развития тяжёлых осложнений.

Показания

Показания к оперативному лечению делят на абсолютные и относительные.

Абсолютные показания к оперативному лечению возникают тогда, когда при других способах лечения сращения перелома добиться невозможно либо когда операция является единственным способом лечения в связи с характером повреждений.

• Открытые переломы.

• Повреждение отломками костей магистральных сосудов (нервов) или внутренних органов головы, позвоночника, груди, живота, таза.

• Интерпозиция мягких тканей - наличие между отломками мягких тканей (связки, сухожилия, мышцы).

• Формирование ложного сустава - образование замыкательной пластинки, препятствующей сращению костных отломков.

• Неправильно сросшиеся переломы с грубым нарушением функций.

Относительные показания к оперативному лечению - повреждения, при которых сращения перелома можно добиться различными методами, но остеосинтез даёт наилучшие результаты.

• Неудачные попытки закрытой репозиции.

• Поперечные переломы длинных костей (плеча или бедра), когда правильное удержание отломков в мышечном массиве весьма проблематично.

• Переломы шейки бедра, особенно медиальные (линия перелома проходит медиальнее linea intertrochanterica), при которых нарушается кровоснабжение головки бедренной кости.

• Нестабильные переломы позвонков (опасность повреждения спинного мозга).

• Переломы надколенника и т.д.

Достоинства и недостатки метода

Безусловными достоинствами оперативного метода лечения переломов являются идеально точная репозиция отломков и надёжная

их иммобилизация, позволяющая нагружать конечность намного раньше, чем образуется прочная костная мозоль. Кроме того, нужно помнить, что в некоторых случаях без хирургической операции сращения перелома добиться просто невозможно, например, при интерпозиции мягких тканей.

Недостатки метода непосредственно связаны с его инвазивностью: риск наркоза и самой операции, наличие инородного тела (металлоконструкция) и дополнительная травматизация тканей в области перелома, возможность развития инфекции (прежде всего остеомиелита), повреждение костного мозга при интрамедуллярном остеосинтезе, необходимость повторного вмешательства для удаления конструкции.