Травматический шок

Физиологические механизмы и теории

Возможность развития шока при тяжёлой травме известна давно.

Травматический шок- синдром острых расстройств кровообращения (гипоциркуляция), являющихся следствием сочетанного воздействия непосредственных проявлений тяжёлых травм и ранений: массивной кровопотери, нервно-болевых влияний, эндотоксикоза, наиболее тяжело проявляющих себя на фоне прямого повреждения сердца, ЦНС, лёгких.

В истории изучения травматического шока было предложено несколько основных теорий его развития.

Нервно-рефлекторная теория

Нервно-рефлекторная теория предложена американским исследователем Г. Крайлем (1890) и отечественным патофизиологом И.Р. Петровым (1940-1950), которые считали, что поступающий из зоны повреждения поток нервных импульсов способствует чрезмерному раздражению ЦНС, её истощению с развитием в ней охранительного торможения. Экспериментально были доказаны нервно-болевые рефлекторные влияния (ноцицептивная импульсация) на так называемые органы-мишени - надпочечники, щитовидную железу, гипофиз. В нервной системе развивается цепь рефлекторных процессов, что и ведёт к изменению параметров сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Теория кровоплазмопотери

Теория кровоплазмопотери была выдвинута американским хирургом А. Блэлоком, а также глубоко изучена отечественными исследователями, в том числе А.Н. Беркутовым и др. Основную роль в развитии травматического шока эти исследователи отводили снижению ОЦК в результате массивного кровотечения. Даже закрытые переломы крупных костей, не говоря уже о множественных открытых, сопровождаются массивной кровопотерей. Так, при закрытом переломе бедра кровопотеря достигает 1500 мл, костей голени - до 750 мл, плеча - до 500 мл, костей таза - до 3000 мл. При травме мягких тканей с образованием дефекта кожи величиной 1% всей поверхности тела или закрытом повреждении размером с кулак больного кровопотеря соответствует примерно 10% ОЦК. При сочетанных повреждениях кровопотеря может быть весьма значительной и во многом определять тяжесть состояния и степень травматического шока.

Токсическая теория

Согласно токсической теории, тяжёлые изменения в организме при травматическом шоке (Е. Кеню и др.) объясняли отравлением продуктами распада повреждённых тканей, прежде всего мышц. В основном эти вещества представляют токсические амины (гистамин, серотонин), полипептиды (брадикинин, каллидин), лизосомальные ферменты, тканевые метаболиты (молочная кислота и др.). Вазоактивные продукты приводят к расширению и увеличению проницаемости капилляров. Это вызывает снижение ОЦК и определяет картину шока.

Сосудодвигательная теория

В соответствии с этой теорией в ответ на травму и кровопотерю возникает генерализованный спазм периферических сосудов запускается механизм прекапиллярного шунтирования, что приводит к скоплению крови в венозной системе. Нарушение микроциркуляции сопровождается уменьшением кровоснабжения жизненно важных органов, нарушаются их функции, что приводит к гибели пострадавших.

Эндокринная теория

Эта теория разрабатывалась отечественными учёными Н.А. Миславским, Л.А. Орбели и была существенно дополнена канадским ученым Г. Селье. Травматический шок они рассматривали как третью стадию общего синдрома адаптации, возникающую в результате потребления и истощения передней доли гипофиза и коры надпочечников.

Теория акапнии

Теория принадлежит Дж. Хендерсону и др., которые объясняли развитие шока уменьшением содержания углекислоты в крови в результате гипервентиляции лёгких, прогрессирующую при сильных болях. Акапния приводит к нарушению микроциркуляции и расстройству обмена веществ, запуская весь механизм изменений в организме.

Современная теория

Рассмотренные выше так называемые «унитарные» теории сводят многокомпонентный механизм функциональных нарушений при травматическом шоке к действию лишь одного патологического фактора, но ни одна из них не может полностью объяснить развитие травматического шока. Травматический шок является по своей природе полиэтиологичным синдромом. Среди основных факторов, имеющих наибольшее значение в развитии шока при травме, выделяют болевую импульсацию, кровопотерю, эндотоксикоз. В каждом конкретном случае может быть преобладание одного или нескольких из перечисленных факторов, что во многом определяется характером повреждений. Громадное значение в развитии шока имеет непосредственное повреждение жизненно важных органов (сердца, головного мозга, лёгких), которые при отсутствии адекватной помощи сопровождаются быстрыми нарушениями витальных функций и гибелью пострадавших.

Клиническая картина

В клиническом течении травматического шока различают две фазы: эректильную и торпидную.

Эректильная фаза

Эректильная фаза очень короткая, она наступает непосредственно после травмы и характеризуется напряжением симпатоадреналовой системы. Её наблюдают не чаще, чем в 15% случаев. Эта фаза проявляется, прежде всего, тем, что кожные покровы и видимые слизистые оболочки становятся бледными, пульс - частым, АД при этом или нормальное или несколько повышено, больной сильно возбуждён. Резкое моторное или двигательное возбуждение выражается в громких бессвязных криках, немотивированных движениях, пациент вскакивает с места, при этом наносит себе иногда непоправимый вред, не ощущает боли, лицо красное, напряжено, зрачки расширены. Состояние несколько напоминает состояние алкогольного опьянения.

Классическое описание эректильной фазы шока дал Н.И. Пирогов: «Если сильный вопль и стоны слышатся от раненого, у которого черты изменилось, лицо сделалось длинным и судорожно искривлённым, бледным, посиневшим и распухшим от крика, если у него пульс напряжён и скор, дыхание коротко и часто, то каково бы ни было его повреждение, нужно спешить с помощью».

Торпидная фаза

Торпидная фаза наступает в более поздние сроки и выявляется в подавляющем большинстве случаев. Она проявляется общей заторможённостью, снижением реакции на раздражители, вялостью, апатией, понижением рефлексов, угнетением функций ЦНС при сохранении сознания. Отмечается резкое ухудшение деятельности сердечно-сосудистой системы: бледность, частый и малый пульс, глухость сердечных тонов и прогрессирующее снижение АД, что является ведущим симптомом шока. Понижается температура тела. Снижаются венозное давление и скорость кровотока. Наступает сгущение крови. Нарушаются функции всех органов и систем, изменяется обмен веществ. Недостаточность функций почек проявляется олиго или анурией. На фоне нарушения микроциркуляции нарастают гипоксемия и гипоксия тканей.

Описывая торпидную фазу шока, Н.И. Пирогов писал: «С оторванной рукой или ногой лежит такой окоченелый на перевязочном пункте неподвижно; он не кричит и не вопит, не жалуется, не принимает ни в чём участия и ничего не требует; тело холодно, лицо бледно, как у трупа; взгляд неподвижен и обращен вдаль, пульс как нитка, едва заметен под пальцем и с частыми перемежками. На вопросы окоченелый или вовсе не отвечает, или только про себя чуть слышным шёпотом, дыхание тоже едва приметно. Рана и кожа почти вовсе нечувствительны; но если большой нерв, висящий из раны, будет чем-нибудь раздражён, то больной одним лёгким сокращением лицевых мускулов обнаруживает признак чувства. Иногда это состояние проходит через несколько часов от употребления возбуждающих средств, иногда же оно продолжается до самой смерти».

Суметь выявить наличие травматического шока при наличии его классической картины должен каждый медицинский работник, однако при множественных и сочетанных повреждениях диагностика шока и тяжёлых состояний, вызванных другими причинами, нередко бывает трудной.

Классификация

Клиническая классификация травматического шока базируется на основании наличия тяжёлой травмы (ранения) и уровня диастолического АД (табл. 11-1).

Первая помощь

Лечение травматического шока начинают с оказания первой помощи, которая является очень важной для сохранения жизни пострадавшего и представляет непростую задачу. Сложность заключается в том, что при травматическом шоке чрезвычайно важное значение для судьбы пострадавшего имеет правильный алгоритм действий - последовательность одновременно протекающих процессов диагностики и оказания лечебного пособия. При оказании первой помощи, особенно в отсутствие медицинского работника, важно не столько установить точный диагноз, сколько немедленно приступить к устранению угрожающих жизни последствий самой травмы.

Таблица 11-1. Степени тяжести травматического шока

Наиболее важные мероприятия первой помощи при травматическом шоке:

• устранение асфиксии и налаживание адекватного дыхания;

• временная остановка продолжающегося наружного кровотечения;

• введение анальгетиков;

• введение кровезамещающих растворов;

• наложение асептической повязки;

• транспортная иммобилизация;

• быстрая и щадящая транспортировка в лечебное учреждение. При нарушении дыхания следует очистить полость рта и верхние дыхательные пути. В случае отсутствия адекватного самостоятельного дыхания у пострадавшего необходимо проводить вспомогательное или искусственное дыхание, включая введение воздуховода или интубацию трахеи с последующей ИВЛ.

При наличии продолжающегося наружного кровотечения следует наложить давящую повязку, а при её неэффективности - кровоостанавливающий жгут с обязательной отметкой о времени его наложения.

Обезболивание обычно подразумевает введение анальгетиков (наркотических и ненаркотических). В машине скорой помощи возможно проведение ингаляционной аутоаналгезии через специальные портативные испарители посредством вдыхания паров метоксифлурана.

Внутривенное введение кровезамещающих растворов (декстран [ср. мол.масса 50 000-70 000], желатин и др.) следует начинать как можно раньше, в том числе в машине скорой помощи.

После наложения на рану асептической повязки осуществляют транспортную иммобилизацию повреждённых сегментов, причём все эти мероприятия можно производить по ходу транспортировки пострадавшего в стационар.

Принципы лечения травматического шока в стационаре

Следующий этап оказания помощи тяжело пострадавшему осуществляют в реанимационном зале приёмного отделения.

Алгоритм оказания квалифицированной помощи

При поступлении в стационар пострадавшего с признаками травматического шока большое значение имеет правильное и быстрое выполнение целого комплекса лечебно-диагностических мероприятий. Поэтому целесообразно придерживаться следующего алгоритма диагностики повреждений с одновременным устранением жизнеугрожающих расстройств у тяжело пострадавшего с травматическим шоком.

1. Первичный осмотр:

- адекватность самостоятельного дыхания;

- состояние гемодинамики;

- наличие продолжающегося наружного или внутреннего кровотечения.

2. Устранение острых дыхательных расстройств:

- диагностика нарушений дыхания;

- определение показаний к интубации трахеи (трахеостомии);

- проведение ИВЛ.

3. Коррекция острых гемодинамических нарушений:

- измерение пульса и АД (подключение к монитору);

- закрытый массаж сердца;

- осуществление доступа к сосудистому руслу;

- поддержание ОЦК.

4. Остановка наружного кровотечения.

5. Обезболивание.

6. Планомерная диагностика и лечение повреждений всех анатомических областей.

Грудь:

- рентгенография груди (КТ при стабильном состоянии);

- клиническая оценка целостности грудного каркаса и органов грудной полости;

- диагностическая пункция и/или дренирование плевральной полости;

- торакотомия (торакоскопия) при продолжающемся внутриплевральном кровотечении;

- фиксация рёберного клапана. Живот, таз:

- катетеризация мочевого пузыря и пальцевое исследование прямой кишки;

- лапароцентез (расширение раны) или лапароскопия;

- лапаротомия при продолжающемся внутрибрюшном кровотечении;

- выполнение других неотложных и срочных операций, в том числе на конечностях;

- фиксация множественных переломов костей таза.

Голова, шея, позвоночник:

- определение степени утраты сознания и неврологической симптоматики;

- оценка рентгенограмм (КТ, МРТ);

- решение вопроса о консервативном или оперативном лечении. Конечности:

- рентгенография по показаниям;

- первичная хирургическая обработка ран, в том числе при отрывах конечностей, открытых переломах, повреждениях магистральных сосудов и нервов;

- фиксация переломов, вправление вывихов.

Первичный осмотр

При первичном осмотре, кроме оценки тяжести состояния пациента, определяют характер травмы и потребность в оказании немедленной помощи. Опытный специалист проводит осмотр в течение 1 - 2 мин. При этом врач должен, прежде всего, оценить три параметра, от которых в первую очередь зависит жизнь пострадавшего: адекватность самостоятельного дыхания, состояние гемодинамики, наличие продолжающегося наружного или внутреннего кровотечения.

Сбор анамнеза по возможности осуществляют по упрощённой схеме [система «AMPLE»: Allergies (аллергические реакции в анамнезе), Medications (введённые лекарства), Previous illnesses (сопутствующие заболевания в анамнезе), Last meal (время последнего приёма пищи), Events surrounding injury (обстоятельства травмы)].

Следует отметить, что очень важно объективно оценить тяжесть состояния пациента и прогноз. К сожалению, общепринятой классификационной шкалы до сих пор еще не разработано. В различных учреждениях используют разные бальные системы. В табл. 11-2 представлена одна из таких систем оценки тяжести состояния пострадавшего в баллах (ОСПБ) (Ю.М. Лопухин, В.С. Савельев, 1997).

Таблица 11-2. Оценка тяжести состояния пострадавшего (ОСПБ)

Показатели ОСПБ могут колебаться от 1 до 8 баллов. Если показатель равен 4, это соответствует 40% летальности.

Оценка и лечение острых нарушений дыхания

В первую очередь производят диагностику и устранение нарушений дыхания. При наличии самостоятельного дыхания определяют частоту и глубину дыхания. Грудную клетку пальпируют для выявления переломов рёбер, подкожной крепитации. При аускультации определяют симметричность дыхания с обеих сторон, обращают внимание на его ритмичность и частоту. Отмечают цвет кожных покровов (наличие или отсутствие цианоза).

Отсутствие самостоятельного дыхания служит показанием к срочным реанимационным мероприятиям. Осуществляют аспирацию крови, слизи, рвотных масс, удаление инородных тел из полости ротоглотки, просвета трахеобронхиального дерева. При ранениях челюстно-лицевой области, переломах шейного отдела позвоночника, основания черепа с затеканием крови, ликвора в просвет дыхательных путей в ранние сроки показана неотложная трахеостомия или крикоконикотомия.

В случае острой остановки дыхания и его терминальном типе требуются интубация трахеи и проведение ИВЛ.

Рану проникающего дефекта грудной стенки необходимо сразу закрыть окклюзионной повязкой, а позднее - ушить в ходе неотложной операции.

При «болевом торможении» дыхания (переломы рёбер, грудины, раны и операционные разрезы на грудной стенке) следует в наикратчайший срок использовать паравертебральную и местную новокаиновые блокады, эпидуральную аналгезию или иные методы его устранения.

Оценка и устранение острых нарушений кровообращения

Прежде всего следует определить наличие сердечных сокращений и при их отсутствии приступить к непрямому массажу сердца. При ранении сердца необходима экстренная («реанимационная») торакотомия с ушиванием раны сердца.

При сохранении сердечной деятельности нужно оценить состояние кровообращения, ориентируясь на характеристики пульса, величину АД, цвет и температуру кожных покровов.

На следующем этапе осуществляют доступ к сосудистому руслу. При тяжёлом состоянии пациента оптимальна катетеризация подключичной вены.

При рано начатом лечении и умеренных объёмах кровопотери достаточно одних кровезаменителей (декстран [ср. мол.масса 50 000- 70 000], декстран [мол.масса 30 000-40 000], желатин) и реинфузии аутокрови, аспирированной из полостей во время операции.

При крайне низком или неопределяемом уровне АД следует наладить струйную инфузию в две и даже три вены посредством катетеризации (венесекциии) локтевых и лодыжечных вен, чтобы добиться подъёма АД через 15-20 мин до уровня 70 мм рт.ст (высокообъёмные, или «оживляющие», инфузии).

При больших объёмах кровопотери (50-60% ОЦК) необходима свежая кровь (сроки хранения до 48 ч) и кровезаменители в суммарном объёме, заметно превышающем величину кровопотери.

Ещё более эффективны внутриартериальные нагнетания крови (по В.А. Неговскому), обеспечивающие высокую объёмную скорость трансфузий и предупреждающие перегрузку малого круга кровообращения.

Гемотрансфузия донорской крови должна начинаться только после завершения всех проб и тестов. На капельное переливание крови (эритроцитарной массы) переходят, когда АД нормализуется, ЧСС уменьшается до 100 в минуту, кожные покровы становятся тёплыми и розовыми, а в анализах крови число эритроцитов поднимается до 3,5х10¹²/л, а концентрация гемоглобина достигает 100 г/л (гематокрит - 35%).

При затягивающемся спазме периферических сосудов (на фоне восполненной кровопотери) показаны вливания декстрана [мол.масса 30 000- 40 000], введение пентоксифиллина, других медикаментов с дезагрегационными свойствами, а также вазодилататоров (дроперидол и др.).

Остановка наружного кровотечения

При обнаружении продолжающегося кровотечения любой локализации оно должно быть немедленно остановлено. Наиболее эффективный способ временной остановки кровотечения - тугая тампонада раны или давящая повязка, которую следует производить во всех случаях, кроме отрыва конечностей, когда, не раздумывая, нужно наложить кровоостанавливающий жгут. В некоторых случаях, когда имеются обширные раны и видны кровоточащие сосуды, удаётся наложить кровоостанавливающий зажим или прошить кровоточащий сосуд в ране. Только после этого следует произвести диагностику всех имеющихся повреждений, после чего осуществить окончательную остановку кровотечения тем или иным способом, в том числе операцию на повреждённых сосудах, а также ампутацию конечности.

Обезболивание

Обезболивание у пострадавшего с травматическим шоком в стационаре следует проводить методами, не отягощающими расстройств гемодинамики и других жизненных функций.

При переломах костей, отрывах и размозжениях конечностей эффективны блокады местными анестетиками непосредственно зон повреждения, нервных стволов, мышечно-фасциальных влагалищ.

Следует учитывать, что стандартные дозы вводимых препаратов на фоне тяжёлого шока уменьшают в 1,5-2 раза из-за опасности резорбтивного (ганглиоблокирующего) действия, снижающего уровень АД.

Наиболее доступный способ обезболивания при травмах - парентеральное введение анальгетиков общего действия (тримеперидин с дифенгидрамином, морфин + наркотин + папаверин + кодеин + тебаин, морфин и др.); как анальгетик в безопасной дозировке применим кетамин - 0,5-1,0 мг/кг внутривенно.

С целью устранения психо-эмоциональной реакции показаны внутривенное введение диазепама (2 мл) или других успокаивающих средств.

Для операционного обезболивания на фоне шока наиболее предпочтительной и щадящей является нейролептаналгезия в сочетании с ингаляцией закиси азота либо внутривенная анестезия кетамином в сочетании с интубацией трахеи и ИВЛ.

Планомерная диагностика и лечение имеющихся повреждений всех анатомических областей

После устранения видимых расстройств дыхания и кровообращения, а также остановки наружного кровотечения необходимо приступить к планомерному обследованию органов груди, живота, таза, головы, шеи, позвоночника. Для этого каждую анатомическую область планомерно исследуют, используя неинвазивные и инвазивные диагностические методы.

Следует подчеркнуть, что диагностика должна быть активной, т.е. проводиться методом исключения патологии в каждой анатомической области, особенно важно, когда у пострадавшего имеется нарушение сознания или неадекватность в его поведении.

Особенность обследования тяжело пострадавшего с травматическим шоком - активная диагностика повреждений сочетается с одновременным выполнением неотложных оперативных вмешательств.

Так, при обследовании груди методом пальпации исключают переломы костного каркаса (рёбер, грудины). При малейшем подозрении на повреждение следует выполнить рентгенографию груди. При ослаблении дыхания, наличии подкожной эмфиземы, скопления крови и воздуха в плевральных полостях следует выполнить плевральную пункцию, а при показаниях - и торакоцентез с дренированием плевральной полости.

В случае выявления ранения сердца с тампонадой, крупных сосудов или лёгких с признаками продолжающегося кровотечения немедленно следует выполнить операцию - торакотомию с устранением выявленных повреждений. Такие операции относят к группе вмешательств высшей срочности, а наркоз и операцию начинают практически одновременно.

При обследовании живота и таза необходимо в первую очередь исключить повреждение внутренних органов. Помимо осмотра, пальпации, аускультации перистальтических шумов обязательным для всех без исключения пострадавших и раненых с повреждениями живота и таза считают катетеризацию мочевого пузыря и выполнение пальцевого исследования прямой кишки.

При тяжёлом шоке, связанном с повреждением внутренних органов и продолжающимся внутренним кровотечением, небольшой резерв времени (20-25 мин) используют для активной инфузии плазмозаменителей, оксигенотерапии, премедикации и введения в наркоз.

При подозрении на повреждение органов живота и таза при наличии раны выполняют её расширение, а при закрытой травме - лапароцентез или диагностическую лапароскопию, если состояние пострадавшего стабильное. При обнаружении крови или признаках перитонита производят неотложную операцию - лапаротомию с устранением повреждений.

При отрывах, разрушениях конечностей благодаря наложенному на конечность жгуту или иному способу временного гемостаза, энергичной инфузионно-трансфузионной и медикаментозной терапии удаётся поднять уровень систолического давления крови до 95- 100 мм рт.ст в течение 1 ч.

Такие операции, как ампутация конечностей и хирургическая обработка обширных ран, также следует включать в группу неотложных вмешательств, так как сохраняющийся массив некротизированных тканей как источник продолжающегося эндотоксикоза препятствует выведению из шока.

При сочетанных повреждениях доказаны преимущества ранних хирургических вмешательств на повреждённых конечностях, выполняемых либо при поступлении, либо в ближайшие 1-2 дня. Это делает пострадавшего мобильным с первых часов послеоперационного периода, позволяет избежать гипостатической пневмонии, заметно улучшить результаты лечения. Такие операции производят при следующих основных показателях:

• систолическое АД выше 100 мм рт.ст;

• пульс реже 100 в мин;

• ЦВД выше 5 см вод.ст;

• гематокрит более 25%;

• число тромбоцитов свыше 100х10⁹/л.

В случае изолированных повреждений конечностей все корригирующие операции, которые могут быть отсрочены до полного выведения пострадавшего или раненого из шока (остеосинтез переломов, кожная пластика и др.), следует отложить на несколько дней или даже недель в ожидании функциональной стабилизации всех систем организма.

Тяжесть неврологических нарушений оценивают по общепринятым неврологическим принципам диагностики лишь после относи- тельной стабилизации состояния пострадавшего.

Для определения степени утраты сознания, являющейся важным прогностическим критерием, в большинстве стационаров используют шкалу Глазго (табл. 11-3).

Если необходимо, выполняют рентгенографию головы (позвоночника), а при стабильном состоянии пострадавшего - КТ или МРТ. По показаниям выполняют люмбальную пункцию с оценкой ликвора, а также проходимости ликворного пространства (ликвородинамические пробы). При выявлении повреждений головы и позвоночника, требующих срочного оперативного пособия (трепанация черепа при сдавлении мозга внутричерепной гематомой, сдавление спинного мозга), производят необходимые вмешательства во вторую очередь.