ДО МЕСТНОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ 4 страница

После смерти Сноу место ведущего английского врача-анестезиолога по праву стало принадлежать Джозефу Томасу Кловеру (рис. 50).

Джозеф Томас Кловер родился в Эйлесхэме под Норфолком в 1825 г. Он получил образование в монастырской школе в Норвиче. Когда Джозефу исполнилось 16 лет, его отдали в обучение в качестве помощника к местному хирургу Чарльзу Гибсону. В 1844 г. Кловер поступил в медицинский колледж при Лондонском университете и окончил его с отличием в 1846 г.

В течение двенадцати лет Джозеф Кловер занимался хирургической и общей медицинской практикой, отдавая предпочтение урологии. Он разработал специальные инструменты для разрушения камней в мочеточниках, специальные шприцы для извлечения камней и их фрагментов, приспособление для фиксации ног во время литотомии. За весь этот период времени, начиная с 1846 г., он довольно часто проводил эфирные и хлороформные наркозы, и в вопросах анестезии ориентировался достаточно профессионально. Считая занятие общей практикой слишком скучным и утомительным делом, Кловер охотно принял приглашение занять должность штатного анестезиолога в университетской клинике, Вестминстерском госпитале и в лондонской зубоврачебной клинике. Объём работы в этих клиниках был настолько велик, что Джозеф Кловер к концу своей анестезиологической карьеры выполнил более 20000 наркозов. Если учесть, что все эти колоссальные нагрузки проходили на фоне постоянных длительных переездов на кэбе между госпиталями и домами частных пациентов, то это огромное количество анестезий производит ошеломляющее впечатление даже на анестезиологов с солидным стажем.

Рис. 50. Джозеф Томас Кловер (Joseph Thomas Clover, 1825-1882) – выдающийся английский анестезиолог. Первым из анестезиологов применил выдвижение челюсти больного во время наркоза для предотвращения обструкции дыхательных путей, первым настоял на том, чтобы оборудование для реанимационных мероприятий во время анестезии всегда находилось в операционной и первым применил пункционную коникотомию (для спасения пациента с опухолью полости рта и угрозой полной обструкции дыхательных путей). Придавал особое значение постоянному наблюдению за пульсом больного во время анестезии, что не было широко распространено в то время

Как хороший и грамотный анестезиолог Кловер был весьма популярен в Лондоне, поэтому в числе его пациентов было очень много известных личностей, таких, например, как Принцесса Уэльсская, будущая Королева Александра; сэр Роберт Пил, основатель Скотленд-Ярда и лондонской полиции, служащих которой теперь называют по его имени «бобби»; сэр Эразмус Уилсон; Флоренс Найтингейл, знаменитая сестра милосердия и общественный деятель Великобритании; Чарльз Луи Наполеон, проживавший одно время в Англии, и позднее провозгласивший себя императором Франции Наполеоном III; и многие-многие другие известные люди Англии. Историкам и биографам этих знаменитостей остается теперь только сожалеть, что в отличие от другого выдающегося британского анестезиолога Викторианской эпохи, Джона Сноу, Джозеф Кловер в своих записях представлял такие «VIP-случаи» анестезии скудно и недостаточно подробно.

Рис. 51. Джозеф Кловер заканчивает подготовку к хлороформному наркозу. Мешок с воздухом, содержащим 4,5% паров хлороформа, находится за плечами Кловера. (Ил. B.M. Duncum: The History of Inhalation Anaesthesia. Oxford University Press, London, 1947.)

Понимая, что хлороформный наркоз станет более безопасным, если анестезиологу в каждый конкретный момент анестезии хотя бы приблизительно будут известны используемые им концентрации анестетика, Джозеф Кловер усовершенствовал наркозный мешок Джона Сноу (рис. 51). Мешок Кловера был сделан из водонепроницаемой шёлковой ткани, и по своей форме, как мы видим на фотографии, напоминал обычную наволочку. Воздуходувные мехи, сделанные Кловером из шестигранной гармоники, соединялись с помощью наконечника с корпусом испарителя. В испарителе устанавливалась металлическая бутылка с горячей водой. Эта бутылка оборачивалась промокательной бумагой для увеличения площади поверхности испарения хлороформа. В камеру испарителя через специальное отверстие с помощью градуированного стеклянного шприца вводился хлороформ. Ёмкость воздуходувных мехов составляла 1000 кубических дюймов (16 литров). Кловер вводил в испаритель 2,4 мл хлороформа, после чего прокачивал через него мехами определённый, рассчитанный заранее, объём воздуха, чтобы мешок заполнялся именно 4,5% паром хлороформа. Это была достаточно сильная концентрация, чтобы обезболить любого пациента в течение 4 минут.

Перед началом наркоза Кловер отсоединял трубку мешка от испарителя и прикреплял её к лицевой маске с тонкими клапанами вдоха и выдоха из слоновой кости с пружинами. В маске имелось отверстие для подачи чистого воздуха и снижения тем самым концентрации паров хлороформа во вдыхаемой пациентом смеси. Во время своих наркозов Кловер не размещал газовый мешок на полу под ногами у хирурга, как это делалось обычно другими анестезиологами, а вешал его себе за спину. С техникой анестезии, предложенной Кловером, можно ознакомиться, благодаря представленной ниже чудом сохранившейся фотографии (рис. 52).

Рис. 52. Джозеф Кловер демонстрирует хлороформный наркоз с помощью аппарата собственной конструкции. Обратите внимание на использование элемента «простейшей формы клинического мониторинга» – указательный палец анестезиолога контролирует пульс пациента на лучевой артерии. Следует отметить, что Кловер придавал особое значение постоянному наблюдению за пульсом больного во время анестезии, что не было широко распространено в те годы. (Ил. В.М. Duncum: The History of Inhalation Anaesthesia. Oxford University Press, London, 1947.)

В 1868 г. Кловер доложил о 1802 наркозах, проведённых им по данной методике. При этом не было ни одного случая наркозной смерти. Для того времени это были более чем хорошие показатели безопасности анестезии.

Правда, спустя некоторое время, при последующих анестезиях один из его пациентов умер от передозировки хлороформа [см. Отто Каппелер (1881):

Наблюдение № 81. Кловер, Brit. medical Journal, 20 июня 1874 г.]. По объяснению Кловера, причиной наркозной смерти послужила его собственная ошибка в расчётах концентрации хлороформа при заполнении газового мешка. И все-таки, несмотря на проявленную Кловером научную изобретательность и тщательность в разработке мешка, это устройство не пользовалось большой популярностью среди анестезиологов.

В 1864 г. Королевское Медицинское и Хирургическое Общество (ныне Королевское Общество Медицины) основало специальный комитет для анализа смертности при хирургических операциях, выполненных под наркозом хлороформом. Джозеф Кловер был приглашён в качестве эксперта. Он же провёл многочисленные демонстрационные наркозы на животных. И хотя комитет посчитал его методику хлороформного наркоза наиболее приемлемой и вынес заключение о безопасности хлороформного наркоза, сам Кловер дополнительно рекомендовал анестезиологам непрерывно контролировать пульс пациента во время анестезии и временно прекращать её, если пульс становится нерегулярным или ослабевает: «Если палец на пульсе обнаружил какие-то изменения в его работе, я бы дал больному немного воздуха».

В 1868 г. доктор Т.У. Эванс (T.W. Evans), американский хирург-дантист, успешно практиковавший в Париже, провёл в Лондоне демонстрации обезболивания зубоврачебных операций при помощи закиси азота. Эффективность анестезии закисью азота и её безопасность произвели огромное впечатление на Кловера, хотя «внешний вид пациентов, их цианотичность и конвульсивные движения» вызвали у него некоторую настороженность.

Приступив к наркозам с применением закиси азота, Кловер использовал свой собственный мешок с хлороформом и добавил в контур ещё один дополнительный мешок, ёмкостью 200 кубических унций (3,3 литра), расположив его рядом с лицевой маской. Он открывал этот мешок с помощью специального клапана после первых 6-7 вдохов из мешка с парами хлороформа. Кловер попытался применять носовую маску для обеспечения непрерывной анестезии при помощи закиси азота во время зубоврачебных операций, но обнаружил, что у него слишком часто появлялась необходимость прибегать к добавлению хлороформа.

В 1874 г. Кловер применил разработанный им ингалятор для комбинированных наркозов эфиром и закисью азота, и, благодаря его успехам, эфир снова нашёл широкое применение в анестезиологической практике того времени (рис. 53).

Кловер отчётливо продемонстрировал своим коллегам, что основными преимуществами применения данной комбинации анестетиков являются быстрая индукция, лучшая управляемость анестезией, снижение частоты осложнений и низкая себестоимость наркоза.

Рис. 53. Эфирные ингаляторы Джозефа Кловера

В 1877 г. Кловер внедрил потребовавший от него много сил и энергии компактный «портативный регулируемый эфирный ингалятор», который позднее был модифицирован изобретателями, включая Луи Омбреданна (Louis Ombredanne, 1871-1956) и использовался вплоть до второй мировой войны (рис. 54).

Рис. 54. Регулируемый эфирный ингалятор Джозефа Кловера

В 1882 г. Джозеф Кловер умер от уремии в возрасте 57 лет. Он был похоронен рядом с Джоном Сноу на Бромптонском кладбище в Лондоне. С 1949 г. по инициативе Королевской коллегии хирургов в Лондоне стали проводиться ежегодные чтения лекций в память Джозефа Кловера в знак уважения его вклада как клинициста, изобретателя, автора научных работ и ведущего анестезиолога Викторианской эпохи. Эти лекции проводились ежегодно до 1958 г., а затем один раз в два года, чередуясь с лекциями в честь другого известного британского анестезиолога, сэра Фредерика Уильяма Хьюитта.

Рис. 55. Сэр Фредерик Хьюитт (1857-1916)–

первый «Рыцарь анестезии» Великобритании. (Ил. American Society of Anesthesiologists Newsletter, Sept. 2008, vol. 72, № 9, p. 10.)

Сэр Фредерик Хьюитт (Frederick Hewitt) – ведущий английский анестезиолог конца XIX века (рис. 55). Работал в Национальном Зубоврачебном госпитале в 1885 г. и в Лондонской больнице в 1886 г. Он создал различные наркозные аппараты. Вначале из-за его интереса к анестезии в зубоврачебной практике, основанной на наркозе закисью азота как единственного препарата. Он сделал специальные зубные распорки и один из первых ротовых воздуховодов (Hewitt F.W., 1908), модифицировал ингалятор Юнкерса (Junkers). Хьютт разработал специальные устройства, которые позволяли поддердивать постоянные концентрации кислорода при вдохе; написал два больших учебника по анестезии, каждый из которых выдержал 5 выпусков. В 1893 г. Хьюитт стал членом Лондонского общества анестезиологов и энергично проводил кампанию за законодательное включение анестезии обязательным предметом в медицинский учебный план, за надлежащую административную организацию в пределах отделов анестезии, собирал сведения по анестезиологической летальности. Хьюитт изучал обструкцию дыхательных путей при анестезии в 1890 г., но только в 1908 г., он представил предшественника многих современных орофарингеальных воздуховодов (рис. 56). Эта первая модель, должно быть, имела только ограниченный успех при устранении дислокации языка, и скоро изогнутая модель была увеличена в длине. Из-под пера Хьюитта вышли также труды, которые явились первым настоящим руководством по анестезиологии.

В 1901 г. Хьюитт был назначен анестезиологом Короля Эдварда VII. Он стал первым «Рыцарем в анестезии» в 1911 г. (Wilkinson D.J., 2007).

Сноу, Кловер и Хьюитт заложили традиции врачебной анестезиологии, которые сохраняются в Англии до сих пор.

Рис. 56. Воздуховод Хьюитта (1908)

(Ил. American Society of Anesthesiologists Newsletter, Sept. 2008, vol. 72,

№ 9, p. 12.)

Три врача стояли у истоков развития анестезиологии в США в конце XIX века: Артур Е. Гведел (Arthur E. Guedel), Ральф М. Уотерс (Ralph M. Waters) и Джон С. Ланди (John Silas Lundy) – рис. 57, 58, 59.

Рис. 57. Артур Гведел(Arthur Gudel, 1883-1956)

Гведел был первым, кто, после первоначального описания Сноу, выделил и подробно охарактеризовал стадии эфирного наркоза. Он выступал за использование эндотрахеальных трубок с манжетками и проведение искусственной вентиляции во время эфирной анестезии. Первая плановая интубация трахеи во время наркоза была выполнена в конце XIX века хирургами: сэром Уильямом Мак-Эвеном (William Macеwen) в Шотландии в 1878 г., Джозефом O'Двайером (Joseph О'Dwyer) в США и Францем Куном (Franz Kuhn) в Германии.

Рис. 58. Ральф Уотерс (Ralph Milton Waters, 1883-1928)

Американский анестезиолог, выполнивший исследования,

которые привели к внедрению в практику интубационной

трубки с раздувной манжетой

Рис. 59. Джон Ланди(John Lundy, 1894-1973)–

американский анестезиолог