Техника в деталях

В средней фазе семейной психотерапии могут быть использованы с большой пользой некоторые чрезвычайно специфичные техники, помогающие, например, разрушить определенные семейные мифы. Одна из наиболее специфичных техник, очень близкая к позитивной семейной системной психотерапии, — это переопределение симптомов как попыток роста.

Например, если жена обвиняет мужа в неверности, команда осторожно определяет, что в основе этого — отчаяние от охлаждения в их браке. Они решили (внутренне и неявно), что надо что-то сделать, чтобы супружество стало теплее. Затем, когда неверность обнаружена, огонь злости был использован для сохранения температуры их отношений. Если бы они не были готовы к изменениям, они не рискнули бы испытать эту боль.

Психо одного из членов семьи может быть переопределен как попытка уподобиться Христу: «Я буду страдать, чтобы ты и отец были спасены». Отчаяние, испытываемое одним из членов семьи, может быть переформулировано как обнадеживающий знак — знак того, что сигнал воспринят и помощь последует. Небольшая степень неискренности психотерапевта включена в эту технику, чтобы конфронтация не была слишком болезненной.

Если отношения установлены и вновь объединенная команда в действии, психотерапевт может вводить множество практических вмешательств, которые в психотерапии один-на-один показались бы неуместными, но безопасны в контексте семьи, поскольку она способна усваивать то, что ей полезно, и отвергать ненужное. Так, например, мужу, супруга которого страдает головной болью, может быть сказано, что, если он отшлепает ее, головные боли пройдут. Или жене, которая «лезет на стену» от придирок и капризов детей или от равнодушия мужа, перед лицом всей семьи может быть предложена идея отправиться к матери на недельку, и пусть оставшиеся сами готовят себе еду.

Другим техническим приемом, который работает, является моделирование фантастических альтернатив реальному жизненному стрессу. Например: «Если бы вы собирались убить своего мужа, как бы вы это сделали?» или: «Предположим, что у вас возникло суицидное стремление и вы решили убить себя, чем бы вы воспользовались: револьвером, ножом, цианидом?». Это только примеры свободного фантазирования, которое возможно с семьей и невозможно в большинстве случаев психотерапии один-на-один. Обучение свободе фантазировать снимает эмоциональное напряжение.

Например, пациентке, совершившей суицидную попытку, может быть предложено поговорить с семьей о том, как скоро и на ком женился бы ее муж после ее смерти, как долго горевали бы он и дети, кто бы получил страховку, как бы чувствовала себя ее свекровь, забрал бы ее муж детей к матери и т. д. Это переводит переживание из воображения в рамки реального взаимодействия и помогает проанализировать фантазию, что позволяет семье обрести новую свободу, так как выясняется, что никакие пугающие слова не означают конца света.

Можно использовать также технику усиления отчаяния семьи таким образом, чтобы семья объединялась. Эта техника обычно наиболее эффективна с «козлами отпущения». Например, я говорю сыну-шизофренику: «Ты действительно думаешь, что, если ты сдашься, станешь никем и проведешь остаток своей жизни в госпитале штата, мама и папа будут счастливы друг с другом 20 лет? Или они по-прежнему будут наступать друг другу на горло, а ты выбросишь свою жизнь напрасно?»

Очень мощная техника — поддержать семейную революцию. Например, в одной семье сын, который отсутствовал год, путешествуя автостопом, возвратясь, обнаружил, что его сестра очень обеспокоена, и решил остаться дома. В интервью мать была очень близка с сыном, и мы предложили, чтобы он с сестрой сделал мать своей союзницей, и тогда они втроем будут способны одержать победу над четырьмя остальными разобщенными членами семьи.

Членов семьи можно научить рассказывать друг другу свои сны. Это обычно делает психотерапевт, рассказывая о своих снах и прося помощи в их интерпретации; таким же образом семья может быть обучена методу свободных ассоциаций.

Одну из техник мы называем «аффективный переворот». Психотерапевт делится своим внезапным чувством абсурдности всего происходящего или желанием позволить своему чувству любви или злости выражаться импульсивно, без предосторожностей, соблюдаемых обычно во время сессий. В основе этой техники лежит стремление психотерапевта развивать и эффективно использовать дразнящую игру с семьей или с ее отдельными членами. Можно использовать анекдоты, шутки, притчи и метафоры, содержащие двойной смысл. Также возможно дать полную свободу своему чувству юмора, и, хотя некоторые импульсивные шутки могут быть нерелевантны, психотерапевт обнаружит, что они содержат что-то существенное для семьи и что их ценность много больше, чем можно было бы ожидать.

Я думаю, очень важно для психотерапевта культивировать дружелюбное участие, чтобы не становиться техничным, скучным или враждебным. Если психотерапевт нравится сам себе, пациент будет расти.

Очень полезно, работая с семьями, использовать некоторые примитивные приемы, обычно не применяемые в работе один-на-один: касание тела, использование вульгаризмов, необычное поведение.

Здесь уместно вспомнить опыт детских психоаналитиков, которые предупреждают о том, что прикосновение психотерапевта к детям во время психотерапевтической сессии может быть воспринято родителями неоднозначно: одни могут подумать о том, что у них крадут ребенка, другие — фантазировать о сексуальных проблемах психотерапевта или о том, что он почему-то демонстрирует свое превосходство в роли родителя.

Воссоединение «расширенной* семьи»

* Под термином «расширенная» семья понимается семья, включающая третье поколение, двоюродных родственников, побочные ветви и т. д.

Как только возникает или может быть создана возможность включения членов «расширенной семьи», психотерапия определенно ускоряется, становится расширенной и более креативной. У семьи активизируется чувство, что она — часть целого, что даже наиболее удаленные ее члены являются частью семейного союза, влияют друг на друга, на подгруппы и на группы в целом. Это взаимодействие позволяет семье воссоединиться, что так ценилось в старые добрые времена. Под влиянием стресса психотерапевтического воздействия вклады тетушки Минны, дяди Генри, кузена Билла и бабушки приобретают значение, уместность и остроту, неочевидные до тех пор, пока вы не увидите, как это происходит. «Расширенное» интервью не содержит угрозы периферийным членам — не ожидается, что бабушка и дедушка изменятся, но они внесут свой вклад в процесс изменений в семье, с которой ведется работа. Этот вклад часто оказывается существенным, если сбор семьи не имеет слишком очевидной психотерапевтической цели. Нет необходимости изучать ранние этапы жизни отца и матери. Нет необходимости предоставлять «расширенной семье» информацию о курсе семейного лечения. Целью сессии является аффективный вклад в лечение, а не исповедь перед семьей. Нет необходимости также устраивать семейную драку. Хотя конфронтации часты, обычно вмешательства психотерапевта не требуется, достаточно присутствия его как символа. Динамика таких собраний очень сложна, но особенно важно, что психотерапевт берет на себя функцию медиатора, которая до этого передавалась в семье из рук в руки или была привычно закреплена за каким-либо членом семьи. С новым медиатором опыт семьи может получить новые качества. Также возможно, чтобы соединение семьи частично базировалось на наличии психотерапевтической команды, в качестве персонифицированного «Они». Ценность собрания «расширенной семьи» может быть увеличена присутствием психотерапевтов как оппонентов. Семья видит своих реальных членов в их реальном зрелом возрасте. Родители также смогут увидеть своих детей достигшими своего реального возраста. Такого рода коррекция восприятия может быть очень конструктивной.

Консультация в ситуации «тупика»

Консультации как техники в семейной психотерапии сегодня редко используются.

(Под словом консультант К. Витикер имеет в виду супервизора. В отличие от К. Витикера, мы считаем супервизию семейной психотерапии необходимым условием ее успешности. Разумеется, по экономическим соображениям услугами супервизоров могут воспользоваться очень немногие психотерапевты России.)

«По всей вероятности, если психотерапия семьи зашла в тупик, то в добавление к используемому набору вмешательств полезно и постороннее вмешательство, и тут ценной оказывается консультация. Консультант должен быть близким другом или уважаемым коллегой. Возможно, психотерапевт и семья расскажут ему всю историю и объяснят, почему положение кажется им настолько плохим, или же продемонстрируют ему видео- или аудиозапись сразу после сессии. Важно, чтобы психотерапевты, на любой стадии оказавшись в тупике, взяли на себя ответственность и признались в неудаче перед семьей и (если этого недостаточно) перед лицом уважаемого ими коллеги, который со своего места может их критиковать или даже упрекать и таким образом усиливать связь психотерапевтов с семьей. Консультант похож на мачеху — он «захватчик», имеющий достаточно много родительской силы, чтобы представлять реальную эмоциональную угрозу. Разрешение тупиковой ситуации происходит отчасти вследствие открытого признания неудачи. Иногда я называю это «тактикой беспомощности». Я говорю пациентам: «Я продвинулся настолько далеко, насколько мог. Я боюсь, что вы ускользаете от моего влияния, и если это произойдет, я смогу сделать не больше, чем делаете вы, принося сюдасвои прежние неэффективные воздействия».

• Фаза III.

Завершение психотерапии

По мере того как психотерапия продвигается в направлении устойчивых изменений (формируется семейное сообщество, подгруппы мобилизуются и треугольники приобретают достаточную гибкость), чтобы быть не слишком болезненными, медиаторы оставляют свою роль спасителей и вся семья становится довольно гибкой динамичной группой.

По сути, семья становится психотерапевтическим союзом. Час интервью — это время для их работы друг с другом, а у психотерапевтов возникает все усиливающееся чувство, что они «готовы ускакать». Действительно, иногда на протяжении целого интервью никто ни разу не заметит психотерапевтов. Они — в стороне, и семья начинает уходить из комфортных объятий союза с психотерапевтом. Если кто-нибудь в семье способен стать достаточно уверенным в себе и спокойным, всем помогающим, чтобы его нельзя было вынудить делать что-либо во вред себе или семье или вовлечь во что-либо без необходимости, завершение проходит легко.

• Фаза IV.

Стадия расставания

Окончание семейной психотерапии все еще малопонятно. Кажется, семьи заканчивают процесс лечения очень по-разному. Обычно имеет место типичный отказ от психотерапевта-родителя, семья начинает отвергать его систему ценностей. Важно, что эта фаза характеризуется тревогой расставания, с которой приходится иметь дело. Один из простых способов для психотерапевта — говорить о своей собственной печали расставания. Правильно также обратиться за помощью к семье. Очень важно, чтобы психотерапевт не старался наводить глянец и создавать впечатление, что он занимается психотерапией из альтруизма.

Если на фазе окончания есть ощущение тупика или даже ощущение вреда психотерапии, психотерапевту следует взять инициативу в свои руки. Он может:

1) отказаться продолжать психотерапию в виде отдельных встреч с родителями и вместо этого посоветовать семье постараться жить своими силами;

2) не позволить здоровым членам семьи закончить психотерапию, так что они будут вынуждены ускорить «отрезание» семьи от психотерапевта;

3) пригласить профессионального консультанта или собрать «расширенную» семью, чтобы ее члены выступили в роли консультантов;

4) организовать многосемейную сессию, где две и больше семей смогут взаимодействовать;

5) показать семье свое опасение, что семья находится в зависимости от психотерапевта, и поэтому его решение прекратить психотерапию пойдет ей только на пользу.

Иногда полезно на этой стадии внести обещающую ноту будущих отношений с семьей типа «взрослый — взрослый».

• Заключение

Я не настаиваю на том, что лучшая модель семейной психотерапии есть модель роста семьи и, таким образом, оба психотерапевта должны с самого начала объяснять, что они здесь для максимально продуктивного и успешного расставания с семьей. Сексуальное образование важно и полезно для того, кого вы любите. Если вы не любите семью, с которой работаете, вы не только упускаете золотую возможность, но, возможно, создаете веру в то, что чего-то не случилось, тогда как на самом деле оно произошло. Семья, которая достойна лечения, — достойна любви, и расставание с ней горько».

• Стенограмма сеанса семейной психотерапии Карла Витикера

Сеанс психотерапии Карла Витикера с семьей, с которой работал врач Ю. Г. Д. (29.06.90).

Ленинград, гостиница «Ленинград».

На сессию пришли: бабушка, мать, ИП (идентифицированный пациент) Юра 10 лет, врач Ю.Г.Д.

• Комментарий Карла Витикера к сеансу семейной психотерапии

Все лгут и крадут в семье. Поэтому и парень так делает. У меня не возникло ощущения, что онихотят помощи. Просто с нашей помощью они хотели отрезать ему руки.

Мать не рассказала честно о разводе. Бабушка не захотела привести деда. Единственное, что удалось сделать, — научить мальчика смеяться над семьей. Система создала симптом для того, чтобы тревожиться не о себе, а о мальчике. Все уходят от реальности.

Бабушка будет злиться, потому что я ее победил. Мать будет злиться, потому что она была таким ничтожеством. А мальчик поумнеет. Мальчик был взрослым, а родители — лживыми детьми.

В этой семье бабушка украла у матери сына, мать стала гувернанткой. Бабушка хочет верить, что она молодая. Раз это ее сын, значит, она молодая. Мальчик узнал, что у него есть отец, у него появился путь. Бабушка будет мстить дочери и внуку. Это не поражение, а успех. Дочь, возможно, пойдет на альянс с сыном и даст сдачи матери. Матери можно было бы помочь стать более активной, если бы она нашла ответ на мой вопрос: «Вы не слушаетесь своей матери?». Она, к сожалению, только вяло улыбнулась. Она мертва. Я показал, как надо бить бабушку.

Мальчик шалит в школе, потому что дома нельзя. Будет хорошо, если мать разойдется с бабушкой и найдет себе мужа.

Наблюдая за работой К. Витикера, известный чешский психотерапевт Станислав Кратохвил сказал: «Если я буду так работать у себя на родине, то мои пациенты будут совершать суициды».