Семейная поведенческая психотерапия

Теоретическое обоснование семейной поведенческой психотерапии содержится в работах Б. Ф. Скиннера, А. Бандуры, Д. Роттера и Д. Келли. Поскольку это направление в отечественной литературе изложено достаточно подробно (Хьелл Л., Зиглер Д., 1997; Федоров А. П., 1991; Кулаков С. А., 1996, 1997), то мы позволим себе изложить материал фрагментарно, сделав акцент на самых важных техниках.

Основной принцип поведенческой психотерапии заключается в том, что поведение подкрепляется его последствием (оперантное обусловливание). Отсюда следует, что поведенческий паттерн будет сопротивляться изменениям во всех случаях, кроме тех, когда возникнут более благоприятные последствия.

Поведенческие психотерапевты не без гордости заявляют, что история развития их направления отличается от магистрального пути психотерапии (от искусства к науке) — начавшись с лабораторных экспериментов, поведенческая психотерапия может, сохраняя свойственную науке точность, трансформироваться в искусство.

• Нормальное и искаженное функционирование семьи

Поведенческие психотерапевты не интересуются историей семьи, их больше интересует анализ последовательности поступков. Поэтому ответить на вопрос, что такое нормальное или искаженное развитие семьи, в парадигме поведенческой психотерапии очень трудно. При таком подходе «хорошие семейные отношения» — это такие, при которых происходит обмен приятным поведением, а неприятное поведение представлено минимально.

Пионерское исследование показало, что удовлетворенность в браке в значительно большей степени обусловлена отсутствием взаимных фрустраций, нежели объемом доставляемых друг другу удовольствий (Wills, Weis и Patterson, 1974).

Азрин, Настер и Джонс (Azrin, Naster и Jones, 1973) перечислили ряд причин, обусловливающих супружеские дисгармонии:

1) супруги получают в браке мало подкреплений;

2) в браке удовлетворяется слишком мало потребностей;

3) подкрепление в браке не приносит удовлетворения;

4) новое поведение не получает подкрепления;

5) один из супругов дает большее подкрепление, нежели получает;

6) внебрачные источники удовольствия конкурируют с брачными;

7) информация о потенциальных источниках удовольствия неадекватна;

8) адверсивный контроль преобладает над позитивным подкреплением. Адверсивный контроль чаще всего проявляется руганью или молчанием и является неудачной попыткой добиться сплочения в дисфункциональных семьях.

• Техники семейной поведенческой терапии

Одной из наиболее часто применяемых техник является поведенческий тренинг родителей. Процесс психотерапии начинается с того, что психотерапевт переформулирует представления клиента о сущности проблемы и возможных путях ее решения. Поведенческие психотерапевты, в отличие от большинства семейных психотерапевтов, считающих, что семья является проблемой и поэтому все члены семьи должны проходить лечение вместе, принимают точку зрения родителей, что ребенок и есть проблема. Поэтому на сеансы приглашают ребенка и кого-либо из родителей. Поведенческий тренинг родителей преследует цель повышения их компетентности в вопросах воспитания детей, распознавания и модификации паттернов эмоционально-поведенческого реагирования.

Грациано разделил поведенческие проблемы детей, которые хорошо корригируются в результате тренинга, на шесть категорий:

1) соматические симптомы — проблемы питания, навыки опрятности и т. д.;

2) сложные синдромы — психозы, отставание в развитии, синдром минимальной мозговой дисфункции и др.;

3) негативизм и агрессивное поведение — гиперактивность, драчливость, вербальная и невербальная агрессивность и др.;

4) страхи и фобии;

5) нарушения речи — элективный мутизм;

6) общие поведенческие проблемы, наблюдаемые дома, — уборка помещений, послушание, одежда и др. (Graziano, 1977).

Все техники семейной поведенческой психотерапии разделены на три группы:

1) техники, основанные на использовании оперантного обусловливания;

2) техники, основанные на респондентном обусловливании;

3) когнитивно-аффективные техники (Nickols M., 1984).

Наиболее популярны техники психотерапии первой группы:

§ шейпинг (формирование) — заключается в том, что желаемое поведение достигается небольшими порциями через последовательное подкрепление, что постепенно приближает цель;

§ жетонная система — использует деньги или очки, чтобы вознаградить детей за успешное поведение;

§ контрактная система — включает в себя соглашение с родителями о том, что, как только ребенок изменит свое поведение, они также изменят свое;

§ обмен изменениями за вознаграждение — разные образцы поведения подкрепляются как наградами, так и наказаниями;

§ тайм-аут (прерывание) — подразумевает наказание в виде изоляции (поставить ребенка в угол).

В качестве подкрепляющих факторов выступают вещественные стимулы (деньги, конфеты) и социальные стимулы — улыбка, похвала, внимание и т. д. С нашей точки зрения, отрицательное подкрепление симптома может стимулировать в семье действие тех причин, которые и формируют симптом. Редукция симптома вызывает усиление причин. Если один метод поведенческой психотерапии как бы отменяет другой, ранее применяемый, это означает, что цепь этих методов бесконечна.

К методам поведенческой психотерапии, которые используют респондентное обусловливание и вызывают модификацию физиологического ответа, относятся:

§ систематическая десенсибилизация по J. Wolpe (1969);

§ тренинг самоутверждения (Zatarus A., 1971);

§ аверсивная терапия;

§ сексуальная терапия.

Большинство этих методов было апробировано на взрослых пациентах, затем их использовали в работе с родителями, чтобы те в свою очередь применяли их на детях — так называемая «делегирующая терапия».

К когнитивно-аффективным техникам относят следующие:

§ «остановка мыслей»;

§ RET — рационально-эмоциональная терапия;

§ REBT — рационально-эмоциональная поведенческая терапия (Ellis A., 1962; 1990);

§ моделирование (Bandura A., 1969);

§ реатрибуция (переопределение) Конферса и Филипса (1974).

Родители проходят тренировку индивидуально или в группах, посещают лекции, получают пособия для самостоятельного чтения, занимаются на сессиях дискуссиями, моделированием и тренировками.

Тренинг родителей проводится после того, как проведена процедура оценки по модели SORKS (Канфер, Филипс, 1970): S — стимул, О — организм, R — ответ, реакция, KS — сущность и ожидаемые последствия.

Майкл Николс приводит такой пример (случай 35). Разумеется, эта модель применима для относительно простых ситуаций, но при наличии многочисленных взаимосвязанных поведенческих актов у членов семей ее применимость весьма ограничена.

Семейная поведенческая психотерапия относится к самым популярным методам психотерапии вследствие ее простоты и дешевизны, но мы согласны с Гурманом и Книскерном (Gurman A., Kniskern, D., 1981), которые не без ехидства заметили: «Психотерапевты поведенческого направления говорят супругам: станьте вежливыми друг с другом, вместо того чтобы ругаться».

Разумеется, эта психотерапия достигает тех целей, которые она ставит — происходит редукция симптомов, изменяется функционирование части системы, но не происходит улучшения функционирования всей семейной системы. Часто не удается достичь «трансфера» — т. е. навык, исправленный, например, для условий школы, в семье уже не проявляется. Достигнутые результаты носят кратковременный характер (Gurman A., Kniskern, D., 1981).

По мнению многих представителей поведенческой психотерапии, в частности Хауарда Косинова (1995), ее приемы и техники являются самыми эффективными при лечении нервно-психических расстройств и разрешении личностных и межличностных конфликтов. Позволим себе возразить. Наш опыт показывает, что подавляющее большинство российских семей, обратившихся за помощью к психотерапевту, игнорирует те директивы, которые направлены на модификацию их поведения. Менталитет россиян требует, чтобы с ними поговорили, посочувствовали, вошли в их положение, подкрепили в их вере в скатерть-самобранку, которая сама решит их проблемы, а уже потом уговорили начать делать что-то. Склонность к интроспекции, чувственность и рефлексивность, отсутствие дисциплины заставляют их иронически относиться к поведенческой психотерапии и больше доверять психоанализу и личностно-ориентированной психотерапии.