Исследование слуха с использованием электроакустической аппаратуры.

Совокупность методов, основанных на использовании электро-

акустической аппаратуры, обозначают термином "аудиомет-рия". Эти методы дают возможность всесторонне оценить ост­роту слуха, характер и уровень его поражения при различных заболеваниях. Применение электроакустической аппаратуры позволяет дозировать силу звукового раздражителя в общепри­нятых единицах — децибелах (дБ), проводить исследование слуха у больных с выраженной тугоухостью, использовать диа­гностические тесты.

Аудиометр является электрическим генератором звуков, по­дающим относительно чистые звуки (тоны) как через воздух, так и кость. Клиническим аудиометром исследуют пороги слу­ха в диапазоне от 125 до 8000 Гц. В настоящее время появились аудиометры, позволяющие исследовать слух в расширенном диапазоне частот — до 18—20 кГц. В частности, в нашей стране используют усовершенствованные аудиометры типа GSI-61 (США, фирма "Ассомед"). С их помощью выполняют аудио-метрию в расширенном диапазоне частот — до 20 кГц по воз­духу. Посредством преобразователя подаваемый звуковой сиг­нал можно усиливать до 100—120 дБ при исследовании воз­душной и до 60 дБ при исследовании костной проводимости. Громкость регулируется обычно ступенями по 5 дБ, в некото­рых аудиометрах — более дробными ступенями начиная с 1 дБ.

С психофизиологической точки зрения разнообразные ау-диометрические методы делят на субъективные и объективные.

Субъективные аудиометрические методики. Они находят наиболее широкое применение в клинической практике, бази­руются на субъективных ощущениях больного и сознательной, зависящей от его воли, ответной реакции. Объективная, или рефлекторная, аудиометрия основывается на рефлекторных безусловных и условных ответных реакциях обследуемого, воз­никающих в организме при звуковом воздействии и не зави­сящих от воли больного.

С учетом того, каким раздражителем пользуются при иссле­довании звукового анализатора, различают такие субъективные методы, как тональная пороговая и надпороговая аудиометрия, метод исследования слуховой чувствительности к ультразвуку, речевая аудиометрия.

Тональную пороговую аудиометрию выполняют с целью определения порогов восприятия звуков различных час­тот при воздушном и костном проведении. Посредством воз­душного и костного телефонов определяют пороговую чувст­вительность органа слуха к восприятию звуков различных час­тот. Результаты исследования заносят на специальную бланк-сетку, получившую название "аудиограмма".

Аудиограмма является графическим изображением порого­вого слуха. Аудиометр сконструирован так, что он показывает потерю слуха в децибелах по сравнению с нормой. Нормальные пороги слуха для звуков всех частот как по воздушной, так и

Рис. 1.15. Аудиограмма при нарушении звукопроведения (кондукгивная форма тугоухос­ти).

костной проводимости от­мечены нулевой линией. Таким образом, тональная пороговая аудиограмма преж­де всего дает возможность определить остроту слуха. По характеру пороговых кривых воздушной и кост­ной проводимости и их вза­имосвязи можно получить и качественную характерис­тику слуха больного, т.е. установить, имеется ли нарушение звукопроведения, звуковосприятия или смешанное (комбиниро­ванное) поражение.

При нарушении звукопроведения на аудиограмме отмечается повышение порогов слуха по воздушной проводимости пре­имущественно в диапазоне низких и средних частот и в мень­шей степени — высоких (рис. 1.15). При этом слуховые пороги по костной проводимости сохраняются достаточно хорошими, между пороговыми кривыми костной и воздушной проводи­мости имеется значительный так называемый костно-воздуш-ный разрыв.

При нарушении звуковосприятия воздушная и костная про­водимость поражаются в одинаковой степени, костно-воздуш-ный разрыв практически отсутствует (рис. 1.16). В начальных стадиях страдает преимущественно восприятие высоких тонов, а в дальнейшем это нарушение проявляется на всех частотах; отмечаются обрывы пороговых кривых, т.е. отсутствие воспри­ятия на те или иные частоты.

Смешанная, или комбинированная, тугоухость характеризует­ся наличием на аудиограмме признаков нарушения звукопро­ведения и звуковосприятия (рис. 1.17). Наряду с повышением порогов слуха при костном проведении имеется костно-воздуш-ный разрыв, когда потеря слуха при воздушной проводимости превосходит потерю при костном проведении.

Тональная пороговая аудиометрия позволяет определить по­ражение звукопроводящего или звуковоспринимающего отде­лов слухового анализатора лишь в самом общем виде, без более конкретной локализации. Уточнение формы тугоухости произ­водят с помощью дополнительных методов: надпороговой, ре­чевой и шумовой аудиометрии.

Зональная надпороговая аудиометрия. Предназна-

чена для выявления фено­мена ускоренного нараста­ния громкости (ФУНГ — в отечественной, феномен рекрутирования, recruitment phenomenon — в иностран­ной литературе), наличие которого обычно свидетель­ствует о поражении рецеп-торных клеток спирального органа, т.е. о внутриулит-ковом поражении слухового анализатора. У пациента с понижением остроты слуха развивается повышенная чувствительность к громким (надпороговым) звукам. Он отмечает неприятные ощу­щения в больном ухе, если с ним громко разговарива­ют или резко усиливают голос. Заподозрить нали­чие ФУНГ можно при кли­ническом обследовании. О нем свидетельствуют жа­лобы на непереносимость громких звуков, особенно больным ухом, наличие диссоциации между вос­приятием шепотной и раз­говорной речи (шепотную речь больной совсем не воспринимает или воспри­нимает у раковины, тогда как разговорную слышит на расстоянии более 2 м); при проведении опыта Ве-бера возникает смена или внезапное исчезновение ла-терализации звука, при ка-

мертональном исследовании внезапно прекращается слыши­мость камертона при медленном отдалении его от больного уха.

Методы надпороговой аудиометрии (их более 30) позволяют прямо или косвенно выявлять ФУНГ. Наиболее распростра­ненными среди них являются классические методы: Люшера — определение дифференциального порога восприятия интенсив­ности звука, выравнивание громкости по Фоулеру (при одно-

сторонней тугоухости), индекс малых приростов интенсивности (ИМГ1И, чаще обозначаемый как SISI-mecm). В норме диффе­ренциальный порог интенсивности звука равен 0,8—1 дБ, о наличии ФУНГ свидетельствует его уменьшение ниже 0,7 дБ.

Исследование слуховой чувствительности к ультра­звуку. В норме человек воспринимает ультразвук при костном проведении в диапазоне частот до 20 кГц и более. Если туго­ухость не связана с поражением улитки [невринома преддвер-но-улиткового (VIII) нерва, опухоли мозга и др.], восприятие ультразвука сохраняется таким же, как в норме. При пораже­нии улитки повышается порог восприятия ультразвука.

Речевая аудиометрия. В отличие от тональной позво­ляет определить социальную пригодность слуха у больного. Метод является особенно ценным в диагностике центральных поражений слуха.

Речевая аудиометрия основана на определении порогов раз­борчивости речи. Под разборчивостью понимают величину, оп­ределяемую как отношение числа правильно понятых слов к общему числу прослушанных, выражают ее в процентах. Так, если из 10 представленных на прослушивание слов больной правильно разобрал все 10, это будет 100 % разборчивость, если правильно разобрал 8, 5 или 2 слова, это будет соответственно 80, 50 или 20 % разборчивости.

Исследование проводят в звукоизолированном помещении. Полученные результаты записывают на специальных бланках в виде кривых разборчивости речи, при этом на оси абсцисс отмечают интенсивность речи, а на оси ординат — процент правильных ответов. Кривые разборчивости различаются при разных формах тугоухости, что имеет дифференциально-диа­гностическое значение.

Объективная аудиометрия. Объективные методы исследова­ния слуха основаны на безусловных и условных рефлексах. Такое исследование имеет значение для оценки состояния слуха при поражении центральных отделов звукового анализа­тора, при проведении трудовой и судебно-медицинской экс­пертизы. При сильном внезапном звуке безусловными рефлек­сами являются реакции в виде расширения зрачков (улитково-зрачковый рефлекс, или ауропуппилярный), закрывания век (ауропальпебральный, мигательный рефлекс).

Чаще всего для объективной аудиометрии используют кож-но-гальваническую и сосудистую реакции. Кожно-гальвани-ческий рефлекс выражается в изменении разности потенциа­лов между двумя участками кожи под влиянием, в частности, звукового раздражения. Сосудистая реакция заключается в из­менении тонуса сосудов в ответ на звуковое раздражение, что регистрируется, в частности, при помощи плетизмографии.

У маленьких детей чаще регистрируют реакцию при игровой аудиометрии, сочетая звуковое раздражение с появлением кар-

тинки в момент нажатия ребенком кнопки. Подаваемые вна­чале громкие звуки сменяют более тихими и определяют слу­ховые пороги.

Наиболее современным методом объективного исследова­ния слуха является аудиометрия с регистрацией слуховых вы­званных потенциалов (СВП). Метод основан на регистрации вызванных в коре большого мозга звуковыми сигналами по­тенциалов на ЭЭГ. Его можно использовать у детей грудного и младшего возраста, у психически неполноценных лиц и лиц с нормальной психикой. Поскольку ответы на ЭЭГ на звуковые сигналы (обычно короткие — до 1 мс, называемые звуковыми щелчками) очень малы — меньше 1 мкВ, для их регистрации пользуются усреднением с помощью компьютера.

Более широко применяют коротколатентные слуховые вы­званные потенциалы (КСВП), дающие представление о состо­янии отдельных образований подкоркового пути слухового анализатора (преддверно-улитковый нерв, улитковые ядра, оливные ядра, латеральная петля, холмики пластинки крыши среднего мозга). Но КСВП не дают сколько-нибудь полного представления о реакции на стимул определенной частоты, так как сам стимул должен быть коротким. В этом отноше­нии более информативны длиннолатентные слуховые вызван­ные потенциалы (ДСВП). Они регистрируют ответы коры большого мозга на сравнительно длительные, т.е. имеющие определенную частоту, звуковые сигналы. Их можно исполь­зовать для выведения слуховой чувствительности на разных частотах. Это особенно важно в педиатрии, когда обычная аудиометрия, основанная на осознанных ответах пациента, не применима.

Импедансная аудиометрия — это один из методов объектив­ной оценки слуха, основанный на измерении акустического сопротивления звукопроводящего аппарата. В клинической прак­тике используют два вида акустической импедансометрии — тимпанометрию и акустическую рефлексометрию.

Тимпанометрия заключается в регистрации акустического сопротивления, которое встречает звуковая волна при распро­странении по акустической системе наружного, среднего и внутреннего уха, при изменении давления воздуха в наружном слуховом проходе (обычно от +200 до —400 мм вод.ст.). Кри­вая, отражающая зависимость сопротивления от давления, по­лучила название тимпанограммы. Различные типы тимпано-метрических кривых отражают нормальное или патологическое состояние среднего уха (рис. 1.18).

Акустическая рефлексометрия основана на регистрации из­менений податливости звукопроводящей системы, происходя­щих при сокращении стременной мышцы. Вызванные звуко­вым стимулом нервные импульсы по слуховым путям доходят до верхних оливных ядер, где переключаются на моторное ядро

Рис. 1.18.Типы тимпанометрических кривых (по Джергеру).

а — в нор.ме; б — при экссудативном отите; в — при разрыве цепи слуховых

косточек.

лицевого нерва и доходят до стременной мышцы. Сокращение мышц происходит с обеих сторон. В наружный слуховой про­ход вводят датчик, который реагирует на изменение давления (объема). В ответ на звуковую стимуляцию генерируется им­пульс, проходящий по описанной выше рефлекторной дуге, в результате чего сокращается стременная мышца и начинает двигаться барабанная перепонка, меняется давление (объем) в наружном слуховом проходе, что и регистрирует датчик. В норме порог акустического рефлекса стремени составляет около 80 дБ над индивидуальным порогом чувствительности. При нейро-сенсорной тугоухости, сопровождающейся ФУНГ, пороги реф­лекса значительно снижаются. При кондуктивной тугоухости, патологии ядер или ствола лицевого нерва акустический реф­лекс стремени отсутствует на стороне поражения. Для диффе­ренциальной диагностики ретролабиринтного поражения слу­ховых путей большое значение имеет тест распада акустичес­кого рефлекса.

Таким образом, существующие методы исследования слуха позволяют ориентироваться в выраженности тугоухости, ее ха­рактере и локализации поражения слухового анализатора. При­нятая международная классификация степеней тугоухости ос­нована на усредненных значениях порогов восприятия звуков на речевых частотах.

1.4.2. Исследование функции вестибулярного анализатора

Обследование больного всегда начинают с выяснения жалоб и анамнеза жизни и заболевания. Наиболее характерны жалобы на головокружение, расстройство равновесия, проявляющееся нарушением походки и координации, тошноту, рвоту, обмо­рочные состояния, потливость, изменение цвета кожных по­кровов и т.д. Эти жалобы могут быть постоянными или появ­ляться периодически, иметь "мимолетный" характер или длиться несколько часов или дней. Они могут возникать спон­танно без видимой причины или под влиянием конкретных факторов внешней среды и организма: в~ транспорте, окруже­нии движущихся предметов, при переутомлении, двигательной нагрузке, определенном положении головы и т.д.

Обычно при вестибулярном генезе жалобы четкие. Напри­мер, при головокружении больной четко ощущает иллюзорное смещение предметов или своего тела, при ходьбе такие ощу­щения ведут к падению или пошатыванию. Нередко больные называют головокружением потемнение или появление мушек в глазах, особенно при наклонах и при переходе из горизон­тального положения в вертикальное. Эти явления обычно свя­заны с различными поражениями сосудистой системы, пере­утомлением, общим ослаблением организма и др.

Вестибулометрия включает выявление спонтанной симпто­матики, проведение и оценку вестибулометрических проб, ана­лиз и обобщение полученных данных. К спонтанным вестибу­лярным симптомам относятся спонтанный нистагм, изменение тонуса мышц конечностей, нарушение походки.

Спонтанный нистагм. Его исследуют в положении сидя либо лежа на спине. При этом испытуемый следит за пальцем врача, удаленным от глаз на расстояние 60 см, палец переме­щается последовательно в горизонтальной, вертикальной и ди­агональной плоскостях. Отведение глаз не должно превышать 40—45°, так как перенапряжение глазных мышц может сопро­вождаться подергиванием глазных яблок. При наблюдении нистагма целесообразно использовать очки большого увеличе­ния (+20 диоптрий) для устранения влияния фиксации взора. Оториноларингологи для этой цели применяют специальные очки Френцеля; еще более четко спонтанный нистагм выявля­ется при электронистагмографии.

При обследовании больного в положении лежа на спине голове и туловищу придают различное положение, при этом у некоторых больных наблюдают появление нистагма, обознача­емого как позиционный нистагм (нистагм положения). Позици­онный нистагм чаще имеет центральный генез, в ряде случаев его связывают с нарушением функции отолитовых рецепторов, с патологической импульсацией от шейных рецепторов.

В клинике нистагм характеризуют по плоскости (горизон­тальный, сагиттальный, ротаторный), направлению (вправо, влево, вверх, вниз), по силе (I, II или III степени), быстроте колебательных циклов (живой, вялый), амплитуде (мелко-, средне- или крупноразмашистый), ритму (ритмичный или диз-ритмичный), а для индуцированного нистагма — еще и по дли­тельности (в секундах).

По силе нистагм считается / степени, если он возникает только при взгляде в сторону быстрого компонента; // сте-_пет _ при взгляде не только в сторону быстрого компонента, но и прямо; /// степень наблюдается не только в первых двух положениях глаз, но и при взгляде в сторону медленного компонента. Вестибулярный нистагм обычно не меняет своего направления, т.е. в любом положении глаз его быстрый ком­понент направлен в одну и ту же сторону. Об экстралабиринт­ном (центральном) происхождении нистагма свидетельствует его ундулирующий характер, когда нельзя выделить быструю и медленную фазы. Вертикальный, диагональный, разнонаправ­ленный (изменяющий направление при взгляде в разные сто­роны), конвергирующий, монокулярный, несимметричный (неодинаковый для обоих глаз) нистагм характерен для нару­шений центрального генеза.

Тонические реакции отклонения рук. Их исследуют при вы­полнении указательных проб (пальценосовой, пальце-пальце-вой), пробы Водака—Фишера.

Указательные пробы. При выполнении пальценосовой пробы испытуемый разводит в стороны руки и сначала при открытых, а затем при закрытых глазах старается дотронуться указательными пальцами до кончика своего носа. При нор­мальном состоянии вестибулярного анализатора больной вы­полняет задание без затруднений. Раздражение одного из ла­биринтов приводит к промахиванию обеими руками в про­тивоположную сторону (в сторону медленного компонента нистагма). При локализации поражения в задней черепной ямке (например, при патологии мозжечка) больной промахи­вается одной рукой (на стороне заболевания) в "больную" сторону.

При палъце-палъцевой пробе пациент поочередно правой и левой рукой должен попасть указательным пальцем в указа­тельный палец врача, расположенный перед ним на расстоянии вытянутой руки. Пробу выполняют сначала с открытыми, за­тем с закрытыми глазами. В норме испытуемый уверенно по­падает в палец врача обеими руками как с открытыми, так и закрытыми глазами.

Проба Водака—Фишера. Испытуемый выполняет сидя с за­крытыми глазами и с вытянутыми вперед руками. Указатель­ные пальцы вытянуты, остальные сжаты в кулак. Врач распо­лагает свои указательные пальцы напротив указательных паль-

Рис. 1.19. Исследование устой­чивости в позе Ромберга.

цев пациента и в непосредст­венной близости от них на­блюдает за отклонением рук испытуемого. У здорового че­ловека отклонения рук нет, при поражении лабиринта обе рукКотклоняются в сто­рону медленного компонента нистагма (т.е. в сторону того лабиринта, импульсация от которого снижена).

Исследование устойчивости в позе Ромберга. Оно позволя­ет выявлять статическую атак­сию. Обследуемый стоит, сбли­зив ступни, чтобы их носки и пятки соприкасались, руки вытянуты вперед на уровне груди, пальцы рук раздвину­ты, глаза закрыты (рис. 1.19). В таком положении пациента следует подстраховать, чтобы он не упал. При нарушении функции лабиринта больной

будет отклоняться в сторону, противоположную нистагму. Сле­дует учесть, что и при патологии мозжечка может быть откло­нение туловища в сторону поражения. Поэтому исследование в позе Ромберга дополняется поворотами головы обследуемого вправо и влево. При поражении лабиринта эти повороты со­провождаются изменением направления падения, при мозжеч­ковом поражении направление отклонения остается неизмен­ным и не зависит от поворота головы.

Когда человек выполняет задание по сохранению равнове­сия в позе Ромберга, его тело постоянно совершает небольшие колебания, которые по существу являются последовательными установочными реакциями, препятствующими самопроизволь­ному падению. При атаксии тело больного подвержено боль­шим колебаниям, возникающим из-за несвоевременной и не­полной коррекции появляющихся отклонений. Причиной это­го может быть поражение вестибулярного аппарата, мозжечка, других структур центральной нервной системы и т.д. Крайней степенью нарушения функции равновесия является невозмож­ность сохранения вертикального положения. 48

Походка по прямой линии и фланговая. 1. При исследовании походки по прямой линии больной с закрытыми глазами делает 5 шагов по прямой линии вперед и затем, не поворачиваясь, 5 шагов назад. При нарушении функции вестибулярного ана­лизатора пациент отклоняется от прямой линии в сторону, противоположную нистагму, при мозжечковых расстройствах — в сторону поражения.

2. Фланговую походку исследуют следующим образом. Па­циент отставляет вправо правую ногу, затем приставляет левую и делает таким образом 5 шагов, а потом аналогично делает 5 шагов в левую сторону. При нарушении вестибулярной функ­ции обследуемый фланговую походку хорошо выполняет в обе стороны, при нарушении мозжечка не может выполнить ее в сторону пораженной доли мозжечка.

Также для дифференциальной диагностики мозжечкового и вестибулярного поражения выполняют пробу на диадохокинез. Обследуемый выполняет ее с закрытыми глазами, вытянутыми вперед обеими руками производит быструю смену пронации и супинации. Адиадохокинез — резкое отставание руки на "боль­ной" стороне при нарушении функции мозжечка.

Вестибулярные пробы. Вестибулярные пробы позволяют не только определить наличие нарушений функции анализатора, но и дать качественную и количественную характеристику их особенностям. Сущность этих проб составляет возбуждение вестибулярных рецепторов с помощью адекватных или неаде­кватных дозированных воздействий.

Так, для ампулярных рецепторов адекватным раздражителем являются угловые ускорения, на этом основана дозированная вращательная проба на вращающемся кресле. Неадекватным раздражителем для тех же рецепторов служит воздействие до­зированным калорическим стимулом, когда вливание в наруж­ный слуховой проход воды различной температуры приводит к охлаждению или нагреванию жидких сред внутреннего уха и это по закону конвекции вызывает перемещение эндолимфы в латеральном (горизонтальном) полукружном канале, находя­щемся ближе всего к среднему уху. Также неадекватным раз­дражителем для вестибулярных рецепторов является воздейст­вие гальванического тока.

Для отолитовых рецепторов адекватным раздражителем слу­жит прямолинейное ускорение в горизонтальной и вертикаль­ной плоскостях при выполнении пробы на четырехштанговых качелях.

Вращательная проба. Обследуемого усаживают в кресло Ба-рани так, чтобы спина его плотно прилегала к спинке кресла, ноги располагались на подставке, а руки — на подлокотниках. Голову пациента наклоняют вперед и вниз на 30°, глаза должны быть закрыты. Вращение производят равномерно со скоростью /2 оборота (или 180°) в секунду, всего 10 оборотов за 20 с.

В начале вращения тело человека испытывает положительное ускорение, в конце — отрицательное. При вращении по часо­вой стрелке после остановки ток эндолимфы в латеральных полукружных протоках будет продолжаться вправо; следова­тельно, медленный компонент нистагма также будет вправо, а направление нистагма (быстрый компонент) — влево. При движении вправо в момент остановки кресла в правом ухе движение эндолимфы будет ампулофугальным, т.е. от ампулы, а в левом — ампулопетальным. Следовательно, послевраща-тельный нистагм и другие вестибулярные реакции (сенсорные и вегетативные) будут обусловлены раздражением левого лаби­ринта, а послевращательная реакция от правого уха будет на­блюдаться при вращении против часовой стрелки, т.е. влево. После остановки кресла начинают отсчет времени. Испытуе­мый фиксирует взгляд на пальце врача, при этом проверяют степень нистагма, затем определяют характер амплитуды и живость нистагма, его продолжительность.

Если изучается функциональное состояние рецепторов пе­редних (фронтальных) полукружных протоков, то испытуемый сидит в кресле Барани с головой, запрокинутой назад на 60°, если изучается функция задних (сагиттальных) протоков, то голова наклоняется на 90° к противоположному плечу.

В норме длительность нистагма при исследовании латераль­ных (горизонтальных) полукружных протоков равна 25—35 с, при исследовании задних и передних протоков — 10—15 с. Характер нистагма при раздражении латеральных протоков го­ризонтальный, передних — ротаторный, задних — вертикаль­ный; по амплитуде он мелко- или среднеразмашистый, I—II степени, живой, быстро затухающий.

Калорическая проба. Во время этой пробы достигается более слабое, чем при вращении, искусственное раздражение лаби­ринта, в основном рецепторов латерального полукружного протока. Важным достоинством калорической пробы является возможность раздражать изолированно ампулярные рецепторы одной стороны.

Перед выполнением водной калорической пробы следует убедиться в отсутствии сухой перфорации в барабанной пере­понке исследуемого уха, поскольку попадание воды в барабан­ную полость может вызвать обострение хронического воспали­тельного процесса. В этом случае можно провести воздушную калоризацию.

Калорическую пробу выполняют следующим образом (рис. 1.20). Врач набирает в шприц Жане 100 мл воды температуры 20 "С (при тепловой калорической пробе температура воды равна 42 °С). Испытуемый сидит с отклоненной на 60° назад головой; при этом латеральный полукружный проток распола­гается вертикально. В наружный слуховой проход вливают 100 мл воды за 10 с, направляя струю воды по его задневерхней

Рис. 1.20. Методика проведения калорической пробы.

стенке. Определяют время от момента окончания вливания воды в ухо до появления нистагма — это латентный период, в норме равный 25—30 с, затем регистрируют длительность нис-тагменной реакции, в норме составляющую 50—70 с. Характе­ристику нистагма после калоризации дают по тем же парамет­рам, что и после вращательной пробы. При холодовом воздей­ствии нистагм (его быстрый компонент) направлен в противо­положную исследуемому уху сторону, при тепловой калориза­ции — в сторону раздражаемого уха.

Прессорная (пневматическая, фистульная) проба. Ее прово­дят для выявления свища в области лабиринтной стенки (чаще всего в области ампулы латерального полукружного канала) у больных с хроническим гнойным средним отитом. Пробу про­изводят сгущением и разрежением воздуха в наружном слухо­вом проходе либо давлением на козелок, либо с помощью резиновой груши. Если в ответ на сгущение воздуха возникают нистагм и другие вестибулярные реакции, то прессорную пробу оценивают как положительную. Это свидетельствует о наличии свища. Следует учесть, однако, что отрицательная проба не позволяет с полной уверенностью исключить наличие свища. При обширной перфорации в барабанной перепонке на подо­зрительные на свищ участки лабиринтной стенки можно про­извести непосредственное давление зондом с накрученной на него ватой.

Исследование функции отолитового аппарата. Его проводят в основном при профессиональном отборе, в клинической практике методы прямой и непрямой отолитометрии широкого распространения не получили. С учетом взаимозависимости и взаимовлияния отолитового и купулярного отделов анализато­ра В.И. Воячек предложил методику, названную им "двойной

опыт с вращением" и известную в литературе как "ОР по Воячеку".

Отолитовая реакция (ОР). Обследуемый сидит в кресле Барани и наклоняет голову вместе с туловищем на 90° вперед и вниз. В таком положении его вращают 5 раз в течение 10 с, затем кресло останавливают и ожидают 5 с, после чего пред­лагают открыть глаза и выпрямиться. В этот момент наступает реакция в виде наклона туловища и головы в сторону. Функ­циональное состояние отолитового аппарата оценивают по гра­дусам отклонения головы и туловища^рт средней линии в сторону последнего вращения. Учитывают также выраженность вегетативных реакций.

Так, отклонение на угол от 0 до 5° оценивают как I степень реакции (слабая); отклонение на 5—30° — II степень (средней силы); наконец, отклонение на угол более 30° — III степень (сильная), когда обследуемый теряет равновесие и падает. Угол рефлекторного наклона в этой реакции зависит от степени влияния отолитового раздражения при выпрямлении туловища на функцию передних полукружных протоков. Помимо сома­тической реакции, в этом опыте учитывают вегетативные ре­акции, которые могут быть также трех степеней: I степень — побледнение лица, изменение пульса; II степень (средняя) — холодный пот, тошнота; III степень — изменение сердечной и дыхательной деятельности, рвота, обморок. Опыт двойного вращения широко применяют при обследовании здоровых лю­дей в целях профессионального отбора.

При отборе в авиации, космонавтике для исследования чув­ствительности обследуемого к кумуляции вестибулярного раз­дражения широкое распространение получила предложенная К.Л. Хиловым еще в 1933 г. методика укачивания на четырех-штанговых (двухбрусковых) качелях. Площадка качелей совер­шает колебания не как обычные качели — по дуге, а остается постоянно параллельной полу. Испытуемый находится на пло­щадке качелей лежа на спине или на боку, с помощью мето­дики электроокулографии регистрируют тонические движения глаз. Модификация метода с использованием небольших дози­рованных по амплитуде качаний и регистрацией компенсатор­ных движений глаз получила название "прямая отолитомет-рия".

Непрямая отолитометрия основана на феномене "последо­вательного зрительного образа". Методика была предложена М. Fischer (1930). Больной сидит на кушетке в темной комнате, на уровне его глаз на расстоянии 25 см находится щелевая лампа; дают яркую вспышку света в виде вертикальной полос­ки шириной 2 мм. При этом на сетчатке возникает субъектив­ный последовательный зрительный образ в виде такой же по­лоски, сохраняющийся в течение 1—3 мин. Затем пациента медленно укладывают на бок. Такая перемена положения тела

Рис. 1.21. Исследова­ние равновесия на ста-билометрической плат­форме.

и головы со смещением на 90° вызывает раздражение отоли­тового аппарата и противовращение глаз, что приводит к сме­щению последовательного зрительного образа на сетчатке. Об­следуемый открывает глаза и устанавливает подвижную стрелку круга, находящегося перед ним и разделенного на 360°, парал­лельно зрительному образу; так определяют угол смещения зрительного образа. Непрямую отолитометрию применяют не только при экспертизе и профессиональном отборе, но и в клинической практике.

Стабилометрия. Среди объективных методов оценки стати­ческого равновесия все большее распространение получает ме­тод стабилометрии, или постурографии {posture — поза). Метод основан на регистрации колебаний центра давления тела па­циента, поставленного на специальной стабилометрической платформе (рис. 1.21). Колебания тела регистрируют раздельно в сагиттальной и фронтальной плоскостях, рассчитывают це­лый ряд показателей, объективно отражающих функциональ­ное состояние системы равновесия. Результаты обрабатыва­ют и обобщают с помощью компьютера. В сочетании с на­бором функциональных проб компьютерная стабилометрия

является высокочувствительным методом и используется для выявления вестибулярных расстройств на самой ранней ста­дии, когда субъективно они еще не проявляются [Лучихин Л.А., 1997].

Стабилометрия находит применение в дифференциальной диагностике заболеваний, сопровождающихся расстройством равновесия. Например, функциональная проба с поворотом головы [Пальчун В.Т., Лучихин Л.А., 1990] позволяет на ранней стадии дифференцировать расстройства, обусловленные пора­жением внутреннего уха или вертебрально-базилярной недо­статочностью. Метод дает возможность ^контролировать дина­мику развития патологического процесса пр1Гнарушении функ­ции равновесия, объективно оценивать результаты лечения.

1.5. Эзофагоскопия

Эзофагоскопия является основным методом исследования пищевода. Она производится как в порядке оказания скорой медицинской помощи (например, при удалении инородных тел пищевода), так и для осмотра стенок пищевода при травмах пищевода, подозрении на опухоль и др.

Перед эзофагоскопией проводят общее и специальное об­следование. Уточняют состояние больного, противопоказания к эзофагоскопии. Специальное обследование включает рентге­нологическое исследование гортаноглотки, пищевода и желуд­ка с контрастной массой.

Инструментарий. Бронхоскопы Брюнингса, Мезрина, Фриделя и волоконная оптика. Кроме того, в кабинете для исследования должны быть электроотсос, набор щипцов для удаления инородных тел и взятия кусочков тканей для гисто­логического исследования.

Подготовка больного. Манипуляцию проводят натощак или через 5—6 ч после последнего приема пищи. За 30 мин до начала эзофагоскопии взрослому больному подкожно вводят

1 мл 0,1 % раствора сульфата атропина и 1 мл 2 % раствора
промедола. Съемные зубные протезы должны быть сняты.

Обезболивание. Эзофагоскопию взрослым и детям стар­шего возраста можно проводить под наркозом или местной анестезией, маленьким детям — только под наркозом.

Местную анестезию применяют в тех случаях, когда отсут­ствуют местные и общие отягощающие факторы (перфорация или ранение пищевода, общие заболевания и т.д.). Для обез­боливания у взрослых используют 5—10 % раствор кокаина или

2 % раствор дикаина с добавлением 0,1 % раствора адреналина.
После двукратной пульверизации глотки этим же составом 3—4
раза последовательно смазывают слизистую оболочку глотки и
гортани. Анестезия наступает тогда, когда больной не реагирует

рвотным движением и кашлем на смазывание гортаноглотки и входа в пищевод.

Интратрахеальный наркоз всегда предпочтителен, он абсо­лютно показан в тех случаях, когда эзофагоскопию проводят при наличии местных или общих отягощающих факторов. К местным факторам относятся инородное тело больших разме­ров, ранение или воспаление стенки пищевода, кровотечение из пищевода, результат неудавшейся попытки удаления ино­родного тела под местным обезболиванием и др. К общим факторам следует отнести психические заболевания, глухоне­моту, нарушения функции сердечно-сосудистой системы, об­щие заболевания, вызывающие расстройства тех или иных жизненно важных функций организма.

Положение больного. Если эзофагоскопию проводят под местной анестезией, больной сидит на специальном кресле Брюнингса. За больным стоит помощник, удерживающий его голову и плечи в нужном положении. У детей эзофагоскопию проводят в положении лежа на спине.

Техника эзофагоскопии (рис. 1.22). Перед началом эзофагоскопии выбирают трубку соответствующего размера (с учетом уровня повреждения пищевода или застрявшего ино­родного тела). Если эзофагоскопию проводят под местной анес­тезией, больной широко открывает рот и высовывает язык. Дыхание должно быть ровным. Врач накладывает салфетку на высунутую часть языка и захватывает пальцами левой руки язык так же, как при непрямой ларингоскопии. Правой рукой врач вводит трубку эзофагоскопа с угла рта в ротоглотку, затем переводит ее в гортаноглотку, конец трубки должен быть стро­го по средней линии. В этот момент следует осмотреть ямки надгортанника. Отодвигая клювом трубки надгортанник кпе­реди, трубку продвигают к черпал обидным хрящам. В этом месте в просвете трубки бывает виден вход в пищевод. Далее под контролем зрения больного просят сделать глотательное движение, что способствует расширению входа в пищевод, и затем трубку продвигают ниже. Непременным условием даль­нейшего продвижения эзофагоскопа является совпадение осей трубки и пищевода.

При осмотре видна розовая слизистая оболочка, собранная в продольные складки. При правильно производимой эзофа­госкопии определяются сужение и расширение просвета пище­вода синхронно с дыхательными движениями. При погружении трубки в нижнюю треть пищевода видно, что просвет его становится узким, приобретая щелевидную форму при прохож­дении уровня диафрагмы. Извлекать трубку следует медленно. В этот же момент, направляя круговыми движениями дисталь­ный конец по слизистой оболочке, производят тщательный осмотр.

Эзофагоскопия под наркозом имеет ряд особенностей. Во-

Рис. 1.22. Техника эзофагоскопии.

первых, врач пальцами левой руки открывает широко рот боль­ного, лежащего на спине. Через угол рта эзофагоскопическую трубку проводят ко входу в пищевод. Совершенно без усилий трубку через рот пищевода вводят в его просвет, однако зияния просвета, как при эзофагоскопии под местной анестезией, в положении больного сидя, нет.