ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНАЯ ЧАСТЬ АНАЛИЗА МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТИ

7.1. При завершении всего комплекса исследований аутопсийного материала (включая бактериологическое, вирусологическое, биохимическое и др.), не позднее, чем через 30 су­ток после вскрытия, врач-патологоанатом устанавливает окончательный патологоанатоми-ческий диагноз с обоснованием основного заболевания, осложнений и сопутствующих за­болеваний.

7.2. Все без исключения случаи материнской смерти подлежат обсуждению на клинико-экспертных комиссиях различного уровня (в т.ч., на комиссии по родовспоможению) и клинико-анатомической конференции с обязательным назначением независимых экспертов (оппонентов).

7.3. Если данные аутопсии и микроскопии органов не позволяют врачу-патологоанатому или клинико-экспертной комиссии определить первоначальную и/или непосредственную причины смерти, то они обязаны направить необходимые материалы (подробную выписку из истории родов, болезни, протокол аутопсии с эпикризом, гистологические препараты и пара­финовые блоки) для дополнительной независимой экспертизы в головное учреждение — ГУ НИИ морфологии человека РАМН. Уточненное заключение выносится на обсуждение кли­нико-экспертной комиссии и клинико-анатомической конференции.

7.4. Кроме того, врач-патологоанатом может поставить перед оппонентами (рецензен­тами) клинико-экспертной комиссии конкретные вопросы по тактике ведения и оказания медицинской помощи на всех этапах лечения. Так, например, для подтверждения диагноза воздушной эмболии или эмболии околоплодными водами важен ответ на вопрос — суще­ствовали ли патофизиологические предпосылки или условия для возникновения эмболии в конкретной клинической ситуации.

7.5. При расхождении заключительного клинического и патологоанатомического диаг­нозов патологоанатом представляет на клинико-экспертную комиссию обоснованные кате­горию и причины их расхождения.

Определения понятий «совпадение» или «расхождение» диагнозов, категорий и причин расхождения диагнозов, принципы сопоставления заключительного клинического и пато­логоанатомического диагнозов приведены в «Правилах формулировки диагноза. Часть 1. Общие положения».

Понятия «совпадение» или «расхождение» заключительного клинического и патолого­анатомического диагнозов применимы только при сопоставлении основного заболевания, поэтому так важна рубрификация заключительного клинического диагноза на основное за­болевание, осложнения основного заболевания и сопутствующие заболевания.

7.6. Заключение клинико-экспертной комиссии фиксируется в протоколе патологоана­
томического вскрытия. Если формулировка патологоанатомического диагноза была изме­
нена, то врач-патологоанатом должен внести ее в протокол вскрытия и в новое, повторное
медицинское свидетельство о смерти матери с пометкой «взамен предварителльного» или
«взамен окончательного», которое пересылается органам ЗАГС или медицинской статисти­
ки для изменения причины смерти женщины.

Приложение 1.

ПРИМЕРЫ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ И ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИХ ДИАГНОЗОВ

Пример 1. Заключительный клинический диагноз:

Основное заболевание: Эклампсия: судорожная форма в начальном периоде I родов при бе­ременности 39 недель. Операция I: лапаротомия, кесарево сечение (дата). Осложнения основного заболевания: Отек головного мозга, респираторный дистресс-синдром. ДВС-синдром с преимущественным поражением матки, легких и почек. Маточ­ное кровотечение (кровопотеря 500 мл ). Операция II: экстирпация матки (дата). Реанимационные мероприятия и интенсивная терапия: ИВЛ после II операции в течение 2-х дней, гемотрансфузии, непрямой массаж сердца. Сопутствующие заболевания: Анемия беременных I степени. Послеродовый период: 3 дня. Патология плода: Синдром задержки внутриутробного развития, масса 2540 г.

Пример 2. Патологоанатомический диагноз:

Основное заболевание: Разрыв правой маточной трубы вследствие эктопической беремен­ности 6 недель: инвазия цитотрофобласта с аррозией крупной артерии, якорные ворсины, части эмбриона и плодных оболочек.

Операция: лапаротомия, резекция правой маточной трубы (дата).

Осложнения основного заболевания: Геморрагический шок. Внутрибрюшное кровотечение (кровопотеря 1800 мл), ДВС-синдром: продолжающееся кровотечение из операционной ра­ны, свежие фибриновые тромбы в мелких сосудах легких, печени, головного мозга, селе­зенки. Малокровие внутренних органов.

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) геморрагическиий шок

б) внутрибрюшное кровотечение

в) разрыв правой маточной трубы вследствие эктопической
беременности 6 недель (О00.1).

II, Операция (дата) - правосторонняя тубэктомия. Послеоперационный период — 2 суток.

Пример 3. Патологоанатомический диагноз.

Основное заболевание: Криминальный неполный аборт на 18-ой неделе беременности, ос­ложнившийся септицемией (в посеве крови - золотистый стафилококк): некротизирован-ные плацента и оболочки в полости матки.

Операция: удаление остатков плацентарной ткани и выскабливание полости матки (дата), экстирпация матки с трубами (дата).

Осложнения основного заболевания: Инфекционно-токсический шок. ДВС-синдром. Ги­перплазия селезенки. Шоковые почки. Выраженная дистрофия паренхиматозных органов. Реанимационные мероприятия и интенсивная терапия: ИВЛ — 2 суток. Гемотранс­фузии.

Медицинское свидетельство о смерти I. а) инфекционно-токсический шок

б)септицемия

в) криминальный, неполный аборт на 18-ой неделе беременности, осложнившийся септицемией (О05.0).

II. Операции: удаление остатков плацентарной ткани и выскабливание полости матки (дата), экстирпация матки с трубами (дата). Послеабортный период —5 суток.

Пример 4. Патологоанатомический диагноз:

Основное заболевание: Неудачный медицинский аборт при беременности 10 недель, ослож­нившийся чрезмерным кровотечением: задержка фрагментов плаценты в матке. Операция: экстирпация матки без придатков (дата).

Осложнения основного заболевания: Геморрагический шок. Профузное маточное кровоте­чение (2500 мл). Афибриногенемия. Острое малокровие внутренних органов. Реанимационные мероприятия и интенсивная терапия: ИВЛ в течение 2-х суток, массив­ные гемотрансфузии. Медицинское свидетельство о смерти I. а) геморрагический шок;

б) маточное кровотечение;

в) неудачный медицинский аборт, осложнившийся кровотечением (О07.1).
П. Срок беременности 10 недель. Операция экстирпация матки без придатков
(дата). Послеабортный период - 7 суток.

Пример 5. Патологоанатомический диагноз:

Основное заболевание: Эклампсия, судорожная форма, в послеродовом периоде (3 сутки после первых самопроизвольных своевременных родов): множественные некрозы паренхи­мы печени, кортикальные некрозы почек. Пластинчатое субарахноидальное кровоизлияние на базальной и боковой поверхности правого полушария головного мозга. Осложнения основного заболевания: Отек головного мозга с дислокацией его ствола. Дву­сторонняя мелкоочаговая пневмония 7-10 сегментов легких. Сопутствующие заболевания: Двухсторонний хронический пиелонефрит в стадии ремиссии.

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) Отек головного мозга с дислокацией его ствола

б) субарахноидальное кровоизлияние

в) эклампсия в послеродовом периоде (015.2).

И. Самопроизвольные своевременные роды, послеродовый период — 2 суток.

Пример 6. Патологоанатомический диагноз.

Основное заболевание: Глубокий флеботромбоз при беременности 36 недель: варикоз и тромбоз левых подвздошно-поясничных и срединной крестцовой вен. Осложнения основного заболевания: Тромбоэмболия легочной артерии. Массивные ателек­тазы, бронхоспазм, отек легких. Патология плода: антенатальная смерть (дата).

Медицинское свидетельство о смерти I. а) тромбоэмболия легочной артерии

б) обтурирующие тромбы подвздошно-поясничных и крестцовой вен

в) глубокий флеботромбоз при беременности 36 недель (022.3).
И. Беременность 36 недель. Антенатальная гибель плода.

Пример 7. Патологоанатомический диагноз:

Основное заболевание: Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при беременности 33 - 34 недели: ретроплацентарная гематома, первые преждевременные оперативные роды мертвым плодом в тазовом предлежании. Операция: кесарево сечение (дата), ручное обследование полости матки (дата).

Осложнения основного заболевания: Геморрагический шок, профузное маточное кровоте­чение (кровопотеря 3000 мл), острое малокровие внутренних органов. ДВС-синдром. Шо­ковые почки, шоковые легкие. Отек головного мозга.

Реанимационные мероприятия и интенсивная терапия: ИВЛ - 3 суток, гемотрансфузии (характер, даты).

Медицинское свидетельство о смерти I.

а) геморрагический шок

б) профузное маточное кровотечение

в) преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (О45.0). II. Оперативное родоразрешение путем кесарева сечения в сроки 33-34 недели. Послеродовый период — 3 суток

Пример 8. Патологоанатомический диагноз: Комбинированное основное заболевание:

Реанимационные мероприятия и интенсивная терапия: ИВЛ (6 суток). Медицинское свидетельство о смерти

I. а) бактериально-токсический шок; б) ДВС-синдром в) послеродовый сепсис (085).

II. Самопроизвольные роды при сроке беременности 38 недель, послеродовый период 11 суток.

Пример 11. Патологоанатомический диагноз Комбинированное основное заболевание:

1. Основное заболевание: Акушерская эмболия околоплодными водами в родах при сроке
беременности 34 недели: меконий, капли жира и чешуйки эпителия в капиллярах и арте-
риолах легких.

Операция: кесарево сечение (дата).

2. Фоновое заболевание: Преэклампсия средней степени тяжести.

Осложнения основного заболевания: Выраженный отек легких. ДВС-синдром: множествен­ные мелкоочаговые кровоизлияния в слизистых и серозных оболочках. Фибриновые тромбы в просвете капилляров легких, почек, сердца. Острое общее венозное полнокровие. Жидкое состояние крови в полостях сердца и в магистральных артериях. Отек головного мозга.

Медицинское свидетельство о смерти I.

а) отек легких

б) ДВС-синдром

в) акушерская эмболия околоплодными водами (088.1).

П. Преэклампсия средней степени тяжести. Оперативное родоразрешение путем кесарева сечения в сроки беременности 34 недели. Послеродовый период 7 часов.

Пример 12. Патологоанатомический диагноз:

Основное заболевание: Массивный кислотно-аспирационный пневмонит (синдром Мен­дельсона) во время вводного наркоза с целью оперативного родоразрешения (кесарева се­чения) при беременности 38 недель: тотальный некроз эпителия трахеи и главных бронхов. Операция: кесарево сечение (дата) (029.0, дополнительный код Y65.8). Осложнения: Выраженный отек легких. Распространенные обтурационные ателектазы, очаги острой эмфиземы. ДВС-синдром, Диапедезные кровоизлияния в серозные и слизи­стые оболочки.

Реанимационные мероприятия: ИВЛ - 3 суток.

Из клинико-анатомического эпикриза: выявлены дефекты подготовки больной к плано­вой хирургической операции и проведения общего наркоза (решение клинико-экспертной комиссии).

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) Синдром Мендельсона во время вводного наркоза (029.0).

б)-.

в)-.

г) Другие несчастные случаи во время оказания терапевтической и хирургической помо­щи (Y65.8)

И. Оперативное родоразрешение путем кесарева сечения в сроки беременности 38 недели. Послеродовый период 3 суток.

Пример 13. Патологоанатомический диагноз:

Основное заболевание: Линейные надрывы пищевода и острое вздутие желудка вследствие неудачной интубации: стояние эндотрахеальной трубки в пищеводе при наркозе перед опе­ративным родоразрешением путем кесарева сечения в сроке беременности 39 недель: Опе­рация: кесарево сечение по поводу клинически узкого таза (дата) (074.7, дополнительный кодУ65.3).

Осложнения: Постгипоксическая энцефалопатия: очаги некроза в коре и подкорковых яд­рах больших полушарий головного мозга. Отек легких, обширные ателектазы, петехиаль-ные кровоизлияния в перикарде. Реанимационные мероприятия: ИВЛ — 2 суток. Патология плода: Интранатальная гибель плода.

Медицинское свидетельство о смерти I. а) Постгипоксическая энцефалопатия б) Линейные надрывы пищевода и острое вздутие желудка вследствие неудачной интубации при наркозе (074.7)

в) — .

г) Неправильное положение эндотрахеальной трубки при даче наркоза (Y65.3)

II. Оперативное родоразрешение путем кесарева сечения в сроки беременности 39 недель. Послеродовый период — 2 суток.

Пример 14. Патологоанатомический диагноз: Комбинированное основное заболевание:

1. Основное заболевание: Несовместимость перелитой иногруппной крови на 2-е сутки по­сле самопроизвольных родов на 39 неделе беременности (075.4, дополнительный код Y65.0).

2. Фоновое заболевание: Анемия беременных II степени.

Осложнения: Посттрансфузионный шок, анурия. Острая почечная недостаточность.

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) Посттрансфузионный шок.

б) Несовместимость перелитой иногруппной крови (075.4).

в)-.

г) Несчастный случай — несовместимость перелитой крови (Y65.0).

II. Анемия беременных II степени. Самопроизвольные своевременные роды. Послеродовый
период — 36 часов.

Приложение 2. ПРИКАЗЫ, ИНСТРУКЦИИ И УЧЕБНЫЕ ПОСОБИЯ

Приказы

1. Приказ МЗ СССР № 375 от 04.04.1983 г. «О дальнейшем совершенствовании патоло-гоанатомической службы в стране».

2. Приказ МЗ СССР № 1300 от 19.11.1984 г. «О порядке выдачи врачебного свидетель­ства о смерти» (приложение - инструкция) (отменен приказом № 241 от 07.08.1998 г.)

3. Приказ Минздрава РСФСР № 2 от 04.01.1988 г. «О состоянии и перспективах разви­тия патологоанатомической службы в РСФСР»

4. Приказ Минздравмедпрома Российской Федерации № 82 от 29.04.1994 г. «О порядке проведения патологоанатомических вскрытий».

5. Приказ МЗ Российской Федерации № 398 от 04.12.1996 г. «О кодировании (шифров­ке) причин смерти в медицинской документации»

6. Приказ МЗ Российской Федерации № 170 от 27.05.1997 г. «О переходе органов и уч­реждений здравоохранения Российской Федерации на МКБ-10»

7. Приказ МЗ Российской Федерации № 241 от 07.08.1998 г. «О совершенствовании ме­дицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти в связи с переходом на МКБ-10»

Методические указания, инструкции, письма и рекомендации

1. Методические рекомендации МЗ СССР «Проведение клинико-анатомических конфе­ренций».-M., 1972.

2. Методические рекомендации МЗ СССР «Проведение судебно-медицинских, клинико-анатомических и поликлинико-анатомических конференций в лечебно-профилактических учреждениях». — М., 1975.

6. Методические рекомендации МЗ СССР «Правила оформления медицинской докумен­тации патологоанатомического отделения (секционный раздел работы)» (Саркисов Д.С, Смольянников А.В., Вихерт A.M.и др.) - М., 1987.

7. Методические указания МЗ Российской Федерации «Принципы построения заключи­тельного клинического и патологоанатомического диагнозов при материнской смер­ти» (Милованов А.П., Фокин Е.И., Зайратьянц О.В., Добряков А.В., Королева Л.П.). - М., 2001/193.

Методические рекомендации

1. «Правила построения патологоанатомического диагноза, оформления медицинского свидетельства о смерти, сопоставления клинического и патологоанатомического диагнозов в соответствии

с требованиями МКБ-10» (Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В., Автанди-ловГ.Г.)..-М.,2001.

3. «Анализ смертности, летальности, числа аутопсий и качества клинической диагно­стики в Москве за последнее десятилетие (1991-2000 гг.)». Часть 1. (Зайратьянц О.В.).- М., 2002.

4. «Анализ смертности, летальности, числа аутопсий и качества клинической диагно­стики в Москве за последнее десятилетие (1991-2000 гг.)». Часть 2. (Зайратьянц О.В.). - М., 2002.

5. «Формулировка и сопоставление заключительного клинического и патологоанатоми­ческого диагнозов» (Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В., Автандилов Г.Г.). - М.: МГМСУ, НИИ морфологии человека РАМН, РМАПО, 2003.

6. «Формулировка диагноза при ятрогенных патологических процессах (проект предва­рительного стандарта)» (Зайратьянц О.В., Полянко Н.И.). - М.: МГМСУ, 2005.

Учебные пособия и руководства

1. Основные требования к составлению патологоанатомического диагноза и оформле­нию свидетельства о смерти (2-ое изд.) (Автандилов Г.Г., Райнова Л.В., Преображенская Т.М.).-М.: РМАПО, 1995.

2. Основы патологоанатомической практики. Руководство (2-ое изд.) (Автандилов Г.Г.) -М.: РМАПО, 1998.

3. Руководство по биопсийно-секционному курсу. Учебное пособие (Пальцев М.А., Ко­валенко В.Л., Аничков Н.М.) - М.: Медицина, 2002.

4. Оформление диагноза. Учебное пособие (Автандилов Г.Г., Зайратьянц О.В., Кактур­ский Л.В.). - М.:«Медицина», 2004.

5. Оформление заключения эксперта (экспертиза трупа) (Пашинян Г.А., Харин Г.М.). -М., 2005.

ПРОЧИЕ МАТЕРИАЛЫ

1. Руководство по международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти (9-й пересмотр). Том. 1 .-Женева. ВОЗ (пер. с англ.).-М., 1980

2. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр. ВОЗ.-Женева, (пер. с англ.) - т.1, 2, 3.-М., 1995-1998.

3. Международная классификация онкологических болезней. Второе издание. 1995, ВОЗ.- Женева (пер. с англ.). - М., 1995.