ЧЕЛОВЕКА И ЕГО ОЦЕНКУ

1.1. Детерминистско-стохастический подход к определению понятия «здоровье» и его оценке

Авторы различных дефиниций здоровья используют множество критериев, характеризующих сущность этого понятия [Царегородцев Г.И., 1973; Смирнов И.Н., 1985; Овчаров Е.А., 1993; Лищук В.А., Мосткова Е.В., 1994; Апанасенко Г.Л., 2000; Weber P. , 1982 и др.]. П.И. Калью [1988] в обзорной информации о сущностной характеристике понятия «здоровье» выделяет медицинскую, биомедицинскую, биосоциальную и ценностно-социальную модели определения данной категории. Таким образом, с общеметодологических позиций все они могут быть сведены к двум определениям: негативному и позитивному [Касаткин В.Н., 1999]. Первое рассматривает здоровье как отсутствие болезни. Второе – как состояние «благополучия», «оптимального функционирования организма», «равновесия между индивидом и окружающей средой», «полнокровное существование человека» и т.п.

Длительное противостояние этих двух подходов в конечном итоге завершилось «примирением» в уставе ВОЗ, который определил здоровье как состояние полного телесного, душевного и социального благополучия, а не только как отсутствие болезней или физических дефектов [Устав.., 1986]. И, несмотря на то, что данное определение не может считаться достаточно научным [Аршавский И.А., 1993; Щедрина А.Г., 1995], оно указывает на необходимость структурного подхода в анализе этого целостного многоуровневого понятия [Зайцев Г.К., 1998]. В этой связи, здоровье, согласно современным представлениям, рассматривается как состояние, как процесс и как способность.

При анализе здоровья как состояния выделяют [Казначеев В.П. с соавт., 1980; Баевский Р.М., Берсенева А.П., 1997]: первое состояние (состояние здоровья, характеризующееся высоким уровнем адаптационных возможностей); второе состояние (состояние болезни со срывом адаптации); третье состояние (пограничное между здоровьем и болезнью). В последние годы повышенный интерес исследователей проявляется в отношении пограничного состояния [Гаркави с соавт., 1998]. Дело в том, что переход от здоровья к болезни осуществляется через ряд переходных стадий, которые не вызывают у человека выраженного снижения социально-трудовой активности и субъективной потребности обращаться за медицинской помощью, но одновременно являются одними из основных и распространенных факторов риска развития нозологических форм заболеваний. Эти переходные стадии объединяются под одним общим названием "третье состояние". По оценкам специалистов в этом состоянии находится до 50-75% населения земного шара. По традиционной школьной классификации это дети самой многочисленной второй группы здоровья.

Практический интерес к данной проблеме объясняется еще и тем, что третье состояние неоднородно по своему составу и может быть разделено как минимум на две стадии: донозологическую, когда функции организма реализуются более высоким, чем в норме, напряжением регуляторных систем, и преморбидную, характеризующуюся выраженным снижением функциональных резервов и перенапряжением механизмов гомеостаза. В каждой из них тактика коррекционной работы должна принципиально различаться. Если в первом случае возможно широкое использование средств и методов, основанных на мобилизации функциональных резервов и т.н. «тренирующем стрессе» (физическая тренировка, закаливание и т.д.), то во втором случае это исключено, так как сначала необходимо эти резервы восстановить [Казин с соав., 2000].

Третье состояние не предполагает фатального перехода в стадию болезни. Скорее это шанс, подаренный человеку природой, для восстановления резервных возможностей организма. Поэтому здоровье рассматривается и как процесс – процесс его сохранения, укрепления, формирования и саморазвития. Основным механизмом сохранения здоровья является гомеостаз в его динамическом равновесии гомеокинезе [Баевский Р.М., 1979; Давыдовский И.В., 1962; Дильман В.М., 1987; Щедрина А.Г., 1989; Шифрин Г.А., 1991 и др.].

Другой фундаментальной способностью организма, которую он использует для сохранения здоровья, является адаптация. В едином непрерывном процессе адаптации выделяют две стадии [Высочин Ю.В., 2004]: срочную, реализующуюся уже готовыми, сформировавшимися в процессе фило- и онтогенеза механизмами, и долговременную, для осуществления которой имеются лишь генетически детерминированные предпосылки, обеспечивающие их постепенное формирование, при многократном использовании наличных механизмов срочной адаптации. Так как за адаптацию необходимо «платить» [Дичев Г.Г, 1976, Меерсон Ф.З., 1981], то отсюда вытекает еще один превентивный подход к здоровью, связанный с необходимостью поддерживать определенный уровень резерва адаптационных возможностей [Казначеев В.П., 1980; Меерсон Ф.З., 1981; Петленко В.П., 1982]. Наконец, сохранить здоровье можно путем сокращения его потерь, устранив причины чрезмерного расходования здоровья, исключив факторы риска [Казин Э.М., 2000].

В основе укрепления здоровья лежит другой, здравосозидающий механизм. Он также базируется на адаптивных реакциях организма, но направлены они не столько на сохранение, сколько на увеличение адаптационных ресурсов и резервов здоровья. Такого рода реакции возникают под воздействием т.н. «физиологического», «тренирующего» стресса и выражаются в морфофункциональных преобразованиях («функциональная индукция избыточного анаболизма»), обеспечивающих переход организма на новый, более высокий уровень адаптационных возможностей [Аршавский И.А., 1993].

Согласно негэнтропийной теории онтогенеза [Аршавский И.А., 1982], повышение адаптационного потенциала связано, прежде всего, с ростом энергетического резерва организма, повышением запаса «свободной энергии» [по Э.С. Бауэру, 1935]. Так как львиная доля энергии образуется в организме в ходе аэробных реакций, а они, в свою очередь, лимитируются величиной максимального потребления кислорода (МПК), становится понятен интерес исследователей к данному показателю энергопотенциала. Существуют даже представления о наличии критического для здоровья уровня МПК [Апанасенко Г.Л., 1992]. Действительно, многочисленные исследования свидетельствуют, что высокие аэробные возможности не только препятствуют развитию хронических заболеваний, но и повышают устойчивость организма к различного рода неблагоприятным факторам [Агаджанян Н.А., 1989; Апанасенко Г.Л., 1992; Бундзен П.В., 1996; Медведков В.Д., 1996 и др.]. Что же касается анаэробиоза, то его рассматривают как механизм выживания в экстремальных условиях [Хочачка П., 1998]. Его вклад в общий энергопотенциал гораздо скромней, кроме того, образующиеся продукты промежуточного обмена серьезно осложняют работу организма. Поэтому повышение адаптационного потенциала человека и укрепление здоровья в основном идет по пути повышения порога анаэробного обмена и недопущения накопления кислородного долга.

Таким образом, в организме, наряду с реакциями, направленными на сохранение здоровья, функционирует реакции, обеспечивающие его накопление, укрепление. Оба механизма находятся в сложном диалектическом взаимодействии. Например, в преморбидной фазе пограничного состояния оправдано доминирование механизма сохранения адаптационного резерва, причем он работает преимущественно на биологическом уровне. В то же время мощные гомеостатические реакции могут препятствовать увеличению адаптационных возможностей у здорового или находящегося в донозологической фазе человека. Поэтому стимуляция этого механизма сопряжена с хорошо спланированной оздоровительной деятельностью [Зайцев, 1998].

Здоровье - как целостное многомерное динамическое явление, развивается, в процессе реализации генетического потенциала человека, в условиях конкретной социальной среды и становится, таким образом, частью его общей культуры. В этой связи, мы вправе говорить о формировании культуры здоровья как целенаправленном процессе улучшении качества жизни, формировании навыков ее здорового стиля, повышении уровня образованности человека в этой области. Существующие трактовки понятия «культура здоровья» рассматривают ее как сложно структурированное образование личности, включающее мотивационно-ценнностный, когнитивный и деятельностный компоненты [Лях В.И., 1992; Трещева О.Л., 1999; Ирхин В.Н., 2002; Николаев Ю.М., 2000; Нотфуллин И.Х., 2006; Антонюк С.Д., 2006 и др.]. Недостатком такого рода определений является, на наш взгляд, во-первых, смещение акцентов с результатов на процесс, а, во-вторых, слишком общий, иррациональный характер определений, создающий непреодолимые трудности в оценке уровня культуры здоровья.

В своем определении культуры здоровья мы стремились более четко структурировать понятие и ввели в него результативную составляющую. Таким образом, культура здоровья - это интегральная характеристика личности, включающая в себя здоровьеформирующие мотивационно-ценностные ориентации, наличие представлений о здоровье и здоровом образе жизни, умение оценить уровень различных составляющих своего здоровья, способность к использованию механизмов саморегуляции организма для сохранения и укрепления здоровья, ведение здорового стиля жизни, уровни физического, психического, социального благополучия, максимально соответствующие потенциальным возможностям человека [Вишневский В.А., 2008].

В процессе формирования культуры здоровья определяющую роль играет активная позиция личности, которая строит жизнь по личному способу бытия, т.е. речь идет о саморазвитии культуры здоровья. Под саморазвитием культуры здоровья мы понимаем целенаправленное самоизменение личности, служащее цели ее физического, психического, социального и духовного благополучия и развития, включающее изначальное признание себя как субъекта собственного развития, формулировку и корректировку целей саморазвития и самооздоровления, самопроцессы в сфере самопознания, самоопределения, самореализации, самоконтроля, разработку и реализацию индивидуальных диагностических, профилактических, коррекционных и оздоровительных программ с учетом индивидуального стиля оздоровительной деятельности, положительную динамику такого саморазвития [Вишневский В.А. 2008].

Наконец, здоровье – это еще и способность. Причем, учитывая, что эта дефиниция не только медико-биологическая, но и социальная, речь идет о способности к реализации человеком своих биологических и социальных функций. На способность проявлять свое здоровье мощное влияние оказывают душевные (психические) и духовные качества личности. В зависимости от соответствия жизненных установок, притязаний индивида и проявлений здоровья формируется та или иная степень физического, душевного и социального «благополучия» [Апанасенко Г.Л., 2000].

Несмотря на всю неполноту и незавершенность формулировок понятия «здоровье» с точки зрения их адекватности реалиям окружающей жизни, всегда актуален вопрос о возможности измерения уровня здоровья. На этот счет мнения специалистов достаточно противоречивы. Так, Э. Экхолм считает, что определение здоровья, содержащееся в Уставе ВОЗ, находится вне пределов разумения статистики [Echolm E.P., 1977]. Аналогичной точки зрения придерживается и Р. Пассмор, полагающий, что ни определение ВОЗ, ни какое-либо другое не годится для научных целей, поскольку они не могут быть измерены в количественном плане [Passmor R.,1979]. Однако такой подход вряд ли можно считать конструктивным. Поэтому исследователи продолжают поиск универсальных и доступных для массовой диагностики критериев здоровья.

Одним из наиболее ранних и популярных методов оценки здоровья школьников является нозологический подход, который на основе наличия или отсутствия заболеваний в момент осмотра, уровня основных функций, уровня и гармоничности развития, частоты заболеваний делит учащихся на 5 групп здоровья. Его достоинством является разделение больных с разной степенью компенсации и выделение второй группы здоровья, к которой относят детей с функциональными отклонениями. И хотя эта группа в принципе является пограничной, со временем ее стали относить к «не здоровью», что и находит свое отражение в официальной статистике. Кроме того, сами критерии отнесения ребенка ко 2 группе оказались достаточно размытыми и неопределенными. Поэтому, в зависимости от глубины осмотра, эта группа может варьировать в достаточно широких пределах. Позднее в рамках исследований «качества жизни» и «качества социальной деятельности» [Кудрявцева Е.Н., 1987; Ware, 1987] автор данной классификации профессор С.М. Громбах предложил деление на социально-гигиенические группы здоровья [Громбах С.М., 1981]. Однако в силу расплывчатости предложенных критериев эта классификация не нашла практического использования.

В этом отношении выгодно отличается направление, рассматривающее адаптивные возможности ребенка как показатель уровня его здоровья [Громбах С.М., 1985]. Особый интерес представляют полиметрические исследования адаптационных возможностей детей с учетом поведенческих реакций ребенка и социальной адаптации [Жданова Л.А., 1990]. Они позволяют конкретизировать рекомендации по оптимизации учебно-воспитательного процесса и режиму дня, выделению групп риска и проведению вторичной профилактики [Солнцев А.А., 1990]. Использование для оценки адаптационных возможностей математического анализа ритма сердца стандартизировало подход и сделало его еще более привлекательным [Баевский Р.М., 1997, 2003]. В настоящее время даже предпринимаются попытки строить подобного рода диагностику на основе субъективных ощущений подростков [Куликов А.М., 2001].

Активно развивается экологический подход в оценке здоровья. Приверженцы данного направления отмечают, что комплексными исследованиями должны быть охвачены все уровни категории «человека», как биосоциального существа, и его взаимоотношения со средой различного происхождения (природной, социальной, производственной). Проблемным пока остается точное измерение подобного рода параметров [Агаджанян Н.А., 1989; Ревич Б.А., 1989; Райх Е.Л., 1989; Сидоренко Г.И., 1991 и др.].

В последние годы появились достаточно информативные методы оценки здоровья, учитывающие макро- и микроэкономическую ситуацию, продолжительность жизни и др. [Improving …Geneva, 1999].

Вряд ли оправданными на сегодняшний день являются и попытки определить «количество здоровья» как сумму «резервных мощностей» основных функциональных систем организма [Амосов Н.М., 1989], или как арифметическую сумму физической, психической и социальной составляющих здоровья [Канаев Б.И., 1998], так как мы не знаем их факторного веса в интегральном показателе. Проверка информативности ряда наиболее распространенных методик определения интегрального показателя здоровья по критериям чувствительности и специфичности показала их низкую диагностическую эффективность [Безматерных Л.Э., Куликов В.П., 1998]. Таким образом, попытки определений здоровья вообще, а не его разновидностей, оказались наименее успешными [Ушаков И.Б., 2004]. Как пишет А.П. Щедрина «Речь должна идти о количественной оценке различных конкретных показателей здоровья, а не о количестве здоровья, потому что понятие «здоровье» - это – как и любое понятие, абстракция – важно, какой смысл мы в него вкладываем» [Щедрина А.П., 1989]. Этой же точки зрения придерживаются и другие исследователи [Зайцев Г.К., 1998; Касаткин, 1999].

При выборе критериев соматического здоровья детей в образовательных учреждениях обычно руководствуются совместным приказом Министерства здравоохранения и Комитета по физической культуре за № 292\257 от 19.07.96. В нем предлагаются следующие показатели: медицинские показатели (общая заболеваемость и ее структура); физическое развитие; физическая подготовленность; темпы биологического и полового развития; функциональное состояние учащихся.

Что касается психической и социальной компоненты, то важность их оценки объясняется, во-первых, тем, что возникновение многих соматических заболеваний связано с психическим и социальным неблагополучием [Бурно М.Е., 1974; Карвасарский Б.Д., 1982; Семичев С.Б., 1987; Tobiasch W., 1975; Cordova Castra, 1977; Glass D.S., 1977; Timsit M., 1982; Natelson B.H., 1983; Khalsa D.S., 1985; Dorian B., 1987; Kalimo R., 1987; Luzarus R.S., 1987], а, во-вторых, тем, что здоровье в значительной степени зависит от стиля жизни человека, его целей, мотивов, умения адаптироваться в социальной среде [Амосов Н.М., 1979; Березин Ф.Б., 1980; Леви В., 1982; Hecht K., 1996; Cordova Castra, 1977].

Выделяют три главных критерия психического здоровья человека [Хананашвили М.М., 1978; Немчин Г.А., 1983; Сарториус Н., 1983; Громбах С.М., 1988; Темпер Ю.Б., 1993; Бундзен П.В., 1996; Фомин В.С., 1996; Moch-Silony A., 1984; Vogel W.H., 1985; Zikmund V., 1985; Katzenstein A., 1987]: отсутствие психических заболеваний и пограничных состояний; наличие гармонии между различными уровнями организации психики (психофизиологическим, поведенческим, личностно-смысловым); наличие резерва психических возможностей, оптимальное психическое состояние. В первых двух случаях можно говорить о сохранении здоровья, так как человек стремится поддержать психическое равновесие, оградить себя от эмоциональных и информационных перегрузок [Бассин Ф.В., 1979; Кабанов М.М., 1982; Parkinson C.N., Le Compte H., 1980; Sinatra S.T., 1984]. Третий критерий носит конструктивный, здоровьесозидающий характер, так как отражает способность человека преодолевать неожиданные стрессы, управлять своим эмоциональным состоянием [Темпер Ю.Б., 1993; Glass D.S., 1977; Slaby A., Frantik E., Harva,th M., 1984; Wolpe J., 1984].

Аналогичный подход прослеживается и в оценке социального благополучия [Авцин А.П., 1974; Зайцев Г.К., 1998]. Так, сохранение здоровья можно связать с социальной защищенностью граждан [Яшин А.И., 1991], а повышение резервов здоровья – с правами граждан на свободное проявление и реализацию своих биологических и социальных возможностей [Иванюшкин А.Я., 1982; Громбах С.М., 1988]. Вместе с тем, существует точка зрения, что социальная неэффективность не может считаться болезнью. Точно также как хорошая адаптация к своим социальным условиям возможна и у людей с довольно выраженными физическими дефектами [Власов В.В., 2004].

Эффективность механизмов сохранения и укрепления здоровья у конкретного человека зависит в конечном итоге от многих факторов, но важную роль среди них играет нравственность. Не даром И.И. Брехман выделяет нравственность не просто в качестве еще одной составляющей здоровья, а рассматривает ее в качестве определяющего аспекта в «валеологической структуре личности» [Брехман И.И., 1990].

Таким образом, структурный подход к определению и диагностике здоровью оказался наиболее продуктивным. Он больше соответствует требованиям современной профилактической медицины. И хотя первая часть определения, приведенная в Уставе ВОЗ, носит, отчасти, идеально-философский характер, она позволила привлечь к решению проблемы индивидуального здоровья не только медицинских работников, но и широкий круг других специалистов (педагогов, психологов, социальных работников и т.д.), обеспечить интеграцию их деятельности.

Вместе с тем, структурный подход не позволяет в полной мере рассмотреть иерархическую структуру биосоциальной сущности человека и очертить методологическую стратегию в выработке понятия здоровья индивида как системы. Научной общественностью осознается, что для этого необходимы междисциплинарный подход и адекватная методология, синтезирующая различные области знания. В этой связи, делаются попытки взглянуть на проблему с более общих методологических позиций, привлечь для ее исследования фундаментальные науки. Такими обобщающими теоретическими концепциями в последние десятилетия явились: системный подход [Берталанфи, Л., 1969]; синергология [Хакен Г., 2000; Пригожин И., 1985]; системно-симметрийный подход [Система. Гармония. Симметрия, 1988]; теория поля [Goodwin B., 1992]; концепция информационно-волновой медицины [Лощилов В.И., 1998]; системно-информационный подход [Дмитриева Н.В., Глазачев О.С., 2000]; психобиоэнергоинформационная концепция здоровья [Ларина М.В., Маджуга А.Г., 2009].

Однако эти концепции пока носят либо проблемный характер, либо в силу своей сложности и громоздкости, как правило, не могут постоянно использовать­ся вусловиях образовательного учреждения. В этой связи, предпринимаются попытки перевести их в практическую плоскость. Так, Н.В. Дмитриевой и О.С. Глазачевым предложена полипараметрическая диагностика функциональных состояний организма [Дмитриева Н.В., Глазачев О.С., 2000]. Гибридное описание поведения биологических динамических систем в фазовом пространстве состояний с позиций детерминизма и теорий хаоса и синергетики дает компартментно-кластерный подход [Еськов В.М., 2004, 2005]. Однако речь пока идет только о физиологических системах организма.

С позиций операциональности в рамках интегративного подхода В.В. Храмов [2006] предлагает включить в набор оценочных показателей здоровья индивида как биосоциальной системы три параметра: на молекулярно-клеточном уровне – частоту колебаний радиоволн органов и тканей в миллиметровом диапазоне, отражающих резонансно-волновое состояние организма; на уровне целостного организма – энергопотенциал биосистемы, выраженный через аэробную производительность; на социальном уровне – объективные методы оценки качества жизни. Однако возможность использования первого критерия носит пока дискуссионный характер.

На наш взгляд, для того, чтобы разобраться в многообразной и разноречивой информации о природе здоровья и его измерении, необходимо ясное по­нимание особенностей объекта, его структуры и законов функцио­нирования. В этой связи, биосоциальный объект исследования дол­жен характеризоваться с более общих методологических позиций. Однако это касается лишь стратегии выбора показателей здоровья. Сами же показатели должны быть традиционными для сегодняшнего состояния науки. Только в этом случае они могут быть использованы в условиях массового образования.