ПЛАСТИКА СТЕБЕЛЬЧАТЫМ ЛОСКУТОМ ФИЛАТОВА

В 1916 г. академик В. П. Филатов для устранения дефекта тканей лица (первоначально для восстановления нижнего века) предложил оригинальный метод пластической хирургии — перенос кожного лоскута, свернутого в трубку, вместе с подкожной жировой клет­чаткой (круглый стебельчатый лоскут).

Филатовский стебель широко применяют при ринопластике, пластике век, губ, подбородка, щек, при замещении дефектов твердого и мягкого неба, восстановлении ушных раковин, для формирования языка и т. д.; в основном при обширных дефектах и деформациях.

При использовании филатовского стебля важно правильно пла­нировать отдельные моменты операции. Поставив четкий анатоми­ческий диагноз, следует учитывать данные анамнеза, общее состо­яние больного (провести общеклиническое обследование), конкрет­ный план оперативной методики, различные вспомогательные ме­роприятия (изготовление зубных протезов) и т. д. Перед опера­тивным лечением следует предусмотреть необходимый размер стеб­ля, дальнейшие этапы переноса стебля, сроки вынужденного поло­жения больного, условия фиксации стебля, выбор воспринимающего ложа при пересадках, выбор донорского участка, расположение руб­ца.

При формировании филатовского стебля нужно учитывать ка­чество кожи в тех или иных участках поверхности тела, величину запаса тканей в них.

Наиболее оптимальными местами формирования стебля является внутренняя поверхность плеча, переднебоковая поверхность грудной клетки и живота. В этих местах имеется большой запас подвижной кожи с хорошо выраженной жировой клетчаткой. При этом рубцовые

изменения донорского участка не вызывают значительных функци­ональных и эстетических нарушений.

Выкраивать стебель надо так, чтобы он располагался примерно под углом 40—45° к горизонтали (в косом направлении). Ориентиром может служить линия, соединяющая подмышечную впадину с лоб­ком. Натяжение стебля не должно быть чрезмерным или, наоборот, недостаточным. Это предупреждает возникновение последующих ос­ложнений.

Операцию формирования стебля проводят, как правило, с пре-медикацией, под местным обезболиванием. Линии разрезов наме­чают бриллиантовым зеленым или метиленовым синим. Рассекают вначале только кожу, затем в зависимости от запасов подкожной клетчатки разрез проходит либо ближе к будущему стеблю, либо ближе к краю кожи, остающейся на донорском участке. Для обес­печения нормального кровообращения натяжение кожи стебля дол­жно быть нормальным, физиологическим. Если в стебле содержится много клетчатки и кожа чрезмерно напряжена, при увеличиваю­щемся отеке могут наступить трофические расстройства (в резуль­тате «удушения» стебля) с последующим некрозом. При включении в стебель недостаточного количества подкожной жировой клетчатки возможно «сморщивание» кровеносных сосудов, особенно венозных. Кроме того, в середине стебля в свободных полостях могут образо­вываться гематомы, склонные к нагноению.

В классическом варианте филатовский стебель формируют при помощи двух параллельных разрезов кожи с подкожной жировой клетчаткой, внутренние края которых подворачивают и сшивают между собой в трубку, а наружные после широкой мобилизации (отслойки) кожи сшивают на материнской почве между собой. Полу­чается «чемоданная ручка». Простыми и достаточно эффективными являются методы пластики с неполным использованием длины кож-но-жировой ленты (стебля) — по Франекбергу, Шефтелю, Къянд-скому, Лимбергу, Жаку, Балону и др. (рис. 191).

Различают три вида филатовского стебля:

1) обычный стебель на двух питающих ножках (в виде чемо­данной ручки) (рис. 192);

2) ускоренно-мигрирующий стебель, когда одна из ножек сразу переносится на предплечье или другое место для переноса стебля к дефекту;

3) «острый стебель», когда одна из ножек сразу распластывается и подшивается к раневой поверхности в области дефекта.

Длина филатовского стебля может быть от нескольких сантиметров до 35—40 см. Различают макростебли, средние стебли и микростебли (0,5—1 см). Последние используют для фиксации эктопротезов.

При обычном формировании стебля соотношение длины и ширины кожно-жировой ленты не должно превышать 3:1, при ускоренно-мигрирующих методах — 2:1, 1,5:1. По форме круглые филатовские стебли бывают двухлопастные, т. е. на двух ножках, прерывистые, трехлопастные — Т-образные (рис. 193), четырехлопастные (фи­гурные).

При формировании филатовского стебля может возникать чрез­мерное натяжение донорского участка. Иногда при формировании стебля в виде «чемоданной ручки» происходит совпадение линии швов стебля и материнской почвы. Указанные недостатки могут явиться причиной трофических нарушений в стебле и донорском участке, приводящих к различным осложнениям: расхождению швов, нагноению, частичному или полному некрозу. Причинами таких осложнений могут быть ошибки планирования операции, непра­вильные пропорции тканей, технические погрешности, грубо нало­женные, резко сдавливающие ткани швы, а также интоксикация,

состояние после лучевой или химиотерапии. Иногда возникает ро­жистое воспаление, связанное с внедрением стрептококковой флоры и снижением бактерицидной активности кожи.

Для совершенствования филатовского стебля в настоящее время предложены разные методики его формирования. Известно большое количество модификаций метода формирования стебля. Некоторые из них предусматривают устранение чрезмерного натяжения донор­ского участка, другие — устранение большого натяжения основания питающих ножек стебля, совпадениялинии швов стебля и мате­ринской почвы и др.

В послеоперационном периоде в филатовском стебле наблюдаются нарушения крово- и лимфообращения, притока кислорода, измене­ние обмена веществ, в том числе ферментов. Это ведет к накоплению в тканях стебля недоокисленных продуктов обмена. Лечение на­правлено на устранение этих осложнений.

Пластику филатовским стеблем осуществляют в несколько эта­пов. Перед переносом ножки стебля проводят тренировку сосудистой системы последнего. Для этого используют различные методы воз­действия: механические, физиотерапевтические, медикаментозные и др. В результате таких воздействий улучшается трофика тканей лоскута, ускоряются процессы адаптации тканей стебля, что ведет к сокращению сроков лечения.

Для тренировки сосудистой системы филатовского стебля при­меняют:

1) механические способы, в основе которых лежит временное прекращение кровотока через одну из питающих ножек с помощью

резиновых катетеров, жгутов, мягких кишечных жомов, специально сконструированных зажимов и аппаратов;

2) хирургические методы, основанные на полном или частичном прекращении кровотока посредством хирургических вмешательств (надсечение, частичное или полное отсечение стебля, обшивание или прокол его и т. д.);

3) биологаческие методы, в основе которых лежат различные способы воздействия на кровеносную систему стебля без механиче­ского повреждения и нарушения целостности последнего: гипотер-мия, тепловые процедуры, УВЧ-терапия, ультрафиолетовое облу­чение, соллюкс, ионофорез, гипербарическая оксигенация (ГБО), применение фармакологических препаратов и т. д.

Определение «созревания» стебля, готовности его к последующим этапам пластики производят различными лабораторными и функ­циональными методами исследований. Наиболее простым и часто применяемым является метод длительного механического пережатия ножки филатовского стебля с последующей клинической оценкой состояния его (основные показатели — цвет и температура). На­пример, если стебель теплый и не отличается по цвету от окружа­ющей кожи, то в нем нормальная трофика. Теплый, но бледный стебель бывает при расширении артерий и некотором сужении вен. При бледной и холодной коже стебля наблюдается сужение артерий, вен и капилляров. Холодная и синюшная кожа характерна для сужения артерий и расширения вен и капилляров. При отсутствии этих симптомов после 1,5—2 ч пережатия возможно проведение последующих этапов пластики.

Сроки «созревания» филатовского стебля зависят от величины его, соотношения длины и ширины, метода миграции и составляют в среднем 3—4 нед.

Пересадка ножек филатовского стебля может осуществляться «гусеничным шагом» (шагающий метод), ускоренным шагающим методом, с предварительным приживлением к предплечью (В. В. Парин) или через кисть, вшивая его в область «анатомической табакерки», т. е. между большим и указательным пальцами. Это методы, при которых этап формирования стебля сочетается с одно-моментным подшиванием его к дефекту.

Отсечение ножки филатовского стебля следует производить с избытком подкожной жировой клетчатки (методика «заточенного карандаша») либо деэпидермизировать окаймляющую полоску кожи концевого отдела (0,5 см). Указанные приемы способствуют лучшей адаптации ножки лоскута и воспринимающего ложа. Наиболее эф­фективным методом формирования воспринимающего ложа следует считать использование языкообразных полуовальных опрокидываю­щихся лоскутов, которые целесообразно подшивать к той стороне стебля, где расположен средний шов.

Этап распластывания стебля включает не только распластывание стебля (нельзя понимать это в буквальном смысле), но и форми­рование различных органов (нос, ушная раковина) и анатомических областей.

ф М. Хитров предложил оригинальную методику ринопластики сдвоенной лентой из круглого филатовского стебля с почти полным удалением подкожной жировой клетчатки. Этапы этой методики

(рис. 194):

1) формируют круглый стебель в области нижних отделов на­ружной поверхности грудной клетки с переходом на переднюю роверхность живота из кожной леяты размером 10х24 см;

2) через 3—4 нед после первого этапа мигрируют стебель. Миг­рацию дистального конца стебля осуществляют в область первого межпястного промежутка кисти или в область нижнего метафиза Предплечья по такому же способу, т. е. под отслаиваемый языко-

образный лоскут;

3) спустя 3 нед после выполнения второго этапа при условии гладкого приживления и проведенной тренировки стебля под отсло­енный языкообразныи лоскут в области корня носа подшивают конец филатовского стебля, с площадки которого удаляют участоккожи,равный по форме и величине отслоенному лоскуту у корня носа;

4) одномоментно формируют все отделы носа. Питающую ножку стебля отсекают от руки на 21-й день после предыдущего этапа и стебель приподнимают кверху. Иссекают рубцы на задней поверх­ности стебля и по линии приживления его к краям кожи в области корня носа. Стебель распластывают в полосу кожи. Раневая повер­хность его приобретает бороздчатый вид. На гребне каждого воз­вышения между бороздами имеется плотный бессосудистый рубец, под которым находится слой неизменной подкожной жировой клет­чатки. После иссечения этой клетчатки раневая поверхность рас­пластанного стебля покрыта тонким слоем клетчатки с множест­венными кровоточащими точками и ясно видимыми на глаз изви­тыми сосудами. Эту полосу кожи перегибают поперек на уровне расположения крыльев и кончика носа. По краям кожи дефекта носа и на верхней губе производят разрезы по линиям расположения оснований боковых стенок, крыльев и перегородки носа. Для пере­городки носа на верхней губе делают углообразный разрез вершиной угла книзу; очерченный участок кожи приподнимают кверху.

Взявшись пальцами обеих рук за концы линии перегиба дубли­рованной площадки, сгибают ее продольно, придавая ей аркообраз-ную форму. При этом на задней поверхности дублированной пло­щадки появляется продольная складка кожи и отчетливо вырисо­вываются контуры крыльев кончика и перегородки носа. Из кожной складки на задней поверхности площадки формируют перегородку носа. Дублированную площадку кожи спускают к краям разрезов для оснований боковых стенок, крыльев и кожной перегородки носа. Затем края кожи дублированной площадки сшивают с краями раз­резов кожи, произведенных для оснований крыльев и боковых стенок носа, после чего формируют кожную перегородку носа.

Эту манипуляцию обязательно начинают с того, что кожную складку, образующуюся на внутренней поверхности дублированной площадки, захватывают хирургическим пинцетом на том уровне, где кожная перегородка переходит в кончик носа (и на глубине 1,5—2 см), после чего подтягивают ее кпереди и кверху. При этом совершенно отчетливо становятся видны кончик и крылья носа с тонким и симметричным переходом кончика в перегородку носа. Удерживая пинцетом складку кожи, накладывают матрацные, — петлеобразные — швы-держалки у самых кончиков пинцета, на­правляя выкол сквозь наружную кожную поверхность площадки к средней линии на том же уровне. Таким образом накладывают по одному шву с правой и левой стороны от захваченной пинцетом складки кожи. Затем нижний свободно свисающий конец складки вытягивают пинцетом кпереди к краям раневой поверхности наме­ченного основания для кожной перегородки на верхней губе. Асси­стент при этом натягивает формируемый нос за наложенные швы-

держалки во время всех последующих манипуляций создания пе­регородки носа. Если эта складка не вытягивается, то следует сделать поперечный разрез всей толщи складки, начиная снизу и до точек наложенных петлеобразных швов-держалок.

Подшивание конца кожной перегородки к краям намеченного для нее основания на верхней губе производят в следующем порядке. По средней линии выведенной кпереди складки кожи делают разрез до уровня необходимой высоты кожной перегородки. Первый шов накладывают на края кожи перегородки от конца произведенного разреза к краям кожи углообразной раневой поверхности на верхней губе. Избытки длины кожной перегородки поочередно иссекают и накладывают швы у концов этих разрезов с краями кожи на губе у концов углообразного лоскута, выкроенного на верхней губе, и края кожи перегородки сшивают с краями этого углообразного ло­скута. Избыток кожной складки на верхней поверхности площадки отсекают. Возникающую в дальнейшем разницу в окраске переса­женного филатовского стебля устраняют деэпидермизацией (Л. Обу­хова, В. И. Заусаев).