ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА ПОЛОСТИ РТА К ПРОТЕЗИРОВАНИЮ

При различных операциях в полостирта следует проводить профилактику осложнений, которые могут создать трудности в по­следующемортопедическом лечении. Потеря зубов, как частичная, так и полная, ведетк определенным проблемам ортопедической реабилитации. Приналичии неровностей альвеолярногоотростка,егоатрофии, наличии экзостозов, изменений слизистойоболочки, покрывающей костную ткань верхней и нижней челюстей, часто требуется передпротезированием хирургическое лечение.Задачей его является созданиенадежной опорной структурыиз костных и мягких тканей для последующегоизготовления и оптимальногофунк­ционирования зубныхпротезов.

Врач-ортопед должен оценить условия для протезирования и направить для хирургического лечения тех пациентов, у которых имеются патологические изменения, не позволяющие полноценно обеспечить изготовление зубных протезов. Важны психологические факторы, а именно: понимание больным необходимости хирургиче­ских вмешательств; адекватности жалоб его; что он ожидает от хирургического и ортопедического лечения в функциональном и эстетическом плане. Особое внимание надо обращать на психоло­гическую мотивацию пациента в отношении адаптирования к вре­менным и постоянным зубным протезам. Хирург-стоматолог должен при планировании лечения учитывать степень риска, в том числе при наличии у пациента общих системных заболеваний. Клиническое обследование должно быть дополнено рентгенологическими иссле­дованиями, в том числе панорамными снимками и оценкой моделей челюстей.

Первым мероприятием для подготовки полости рта к последую­щему протезированию является соблюдение всех правил работы на альвеолярном отростке верхней челюсти, альвеолярной части ниж­ней челюсти при удалении зубов и операциях. Следует обращать внимание на контуры альвеолярных дуг и при удалении зубов максимально сохранять и не травмировать костную и мягкую ткань.

Операции на костных тканях челюстей. При удалении зуба или чаще нескольких зубов, обрабатывая послеоперационную рану при обнаружении деформаций альвеолярного отростка, надо проводить простейшую «ластику альвеол. Для этого откидывают слизисто-над-костничный лоскут только для обнажения пораженного участка кости. При помощи костных кусачек, костного напильника, бора или фрезы устраняют деформацию по наружной, внутренней по­верхности альвеолярной дуги (см. главу V, рис. 48, а, б, в). При работе с бормашиной обязательно охлаждение операционного поля путем ирригации изотоническим раствором хлорида натрия. После удаления острых краев кости и сглаживания их слизисто-надкост-ничный лоскут укладывают на место. Обращают внимание на со­поставление краев раны и при необходимости выравнивают ее края и иссекают излишек тканей.

Таким же подходом,как во время удалениязуба или зубов, в последующихсроках проводятвнутриперегородочную альвеоло-пластику. Рекомендуется произвести удалениевыступающей или не­адекватной межальвеолярнойперегородки и репозицию латеральной пластинки альвеолярного отросткаверхней челюсти или альвеоляр­ной части нижней челюсти кнутрисильным давлениемпальца (од­нако следуетиметь в виду,что возможно повреждение слизистой оболочки). Это позволяет устранитьвыступы с вестибулярной по­верхности кости без уменьшенияего высоты, обеспечить сохранностьприкрепленного слизисто-надкостаичногопокрова. Кроме того, притакой методике альвеолопластики наблюдаетсянаименьшая атрофиякости.

Уменьшение и коррекциянеровной поверхности кости альвеоляр­ного отростка верхней челюсти,альвеолярной части нижней челюсти.

Бугристость альвеолярного отростка верхней или альвеолярной части нижней челюсти, препятствующая адекватному протезированию, может быть обусловлена выступами кости, а также излишком, ги­пертрофией покрывающих его мягких тканей. Для создания нор­мальной альвеолярной дуги по такой же методике, как при внут-риперегородочной альвеолопластике, откидывают слизисто-надкост-ничный лоскут, обнажают с обеих сторон альвеолярный отросток или альвеолярную часть челюсти. Участки выступов, неровностей и других деформаций кости удаляют костными кусачками, борами, фрезами (см. главу VI). При излишке мягких тканей их иссекают, рану зашивают узловатыми кетгутовыми швами или швами из полиамидной нити. При операции на верхней челюсти надо учи­тывать границы верхнечелюстного синуса во избежание повреждения ее дна; на нижней челюсти — следует обратить внимание на рас­положение подбородочного отверстия и выходящий из него сосуди­сто-нервный пучок.

Удаление экзостозов на верхней и нижней челюстях. При боль­ших и выраженных экзостозах проводят линейный разрез по аль­веолярной дуге или дополняют его вертикальными разрезами, от­кидывая лоскут углообразной, трапециевидной формы. Обнажают каждый участок деформированной кости. Экзостозы удаляют кост­ными кусачками или иногда сбивают долотом при помощи молотка, сглаживают поверхность кости бором, фрезой. Слизисто-надкост-ничный лоскут укладывают на место и фиксируют узловатым или непрерывным швом. При удалении экзостоза альвеолярного отростка с небной стороны обнажают кость через линейный разрез по аль­веолярной дуге. Удаление экзостозов альвеолярной части нижней челюсти с язычной поверхности проводят через линейный разрез по альвеолярной дуге. Экзостозы удаляют осторожно бором, фрезой, зубным надшпилем. Следует отводить тупым крючком мягкие ткани для хорошего обзора кости и помнить о расположении вблизи языч­ного нерва, артерии, вены, а также протока поднижнечелюстной слюнной железы. При небольших экзостозах и недостаточной ши­рине альвеолярного отростка по соответствующей поверхности де­лают разрез или разрезы слизистой оболочки и образуют поднад-костнично тоннель. Вводят туда гидроксилаппатит или другой био­материал, формируют ровный и нужной толщины альвеолярный отросток. Рану на слизистой оболочке зашивают. Желательно на­ложение на нее формирующей пластинки или повязки.

Резекция участка альвеолярного отростка верхней челюсти, альвеолярной части нижней челюсти показана в случае избытка тканей, деформации кости, когда нет места для зубов в протезе, в том числе для зубов-антагонистов. В зависимости от задач проте­зирования на моделях определяют необходимый объем резекции кости. Оценивают рентгенологически расположение носовой, гаймо­ровой полостей во избежание их повреждений при операции. Про­водят линейный разрез по альвеолярной дуге, отсепаровывают сли-зисто-надкостничный лоскут. Иногда дополнительно делают верти­кальный разрез или разрезы, отсепаровывая углообразной, трапе-

циевиднои формы лоскуты. Избыток альвеолярной части удаляют костными кусачками, долотом, а также борами, фрезами, позволя­ющими сгладить поверхность кости. В соответствии с нужными для протезирования оккл<озионными плоскостями альвеолярных дуг опе­рируемому участку придают нужную форму. Избыток мягких тканей удаляют с таким расчетом, чтобы края раны сближались без натя­жения. Лучше накладывать непрерывный шов из синтетической нити.

Удаление экзостоз^ в области небного валика твердого неба. Нередко проблемой Конструирования и оптимального пользования съемным зубным протезом являются экзостозы торуса — небного валика. Они бывают разнообразной формы и конфигурации, иногда значительной величины и, как правило, деформируют небный свод. Удаление экзостозов проводят разрезом по средней линии неба с послабляющими разрезами под углом 30—45° в переднем и дис-тальных концах. В стороны отслаивают слизисто-надкостничный лоскут, берут его по краям на лигатуры, обнажая основание костного выступа. Его удаляют при помощи долота и молотка, бором или фрезой. Нередко приходится распиливать его на несколько фраг­ментов и кусачками, долотом удалять по частям. Следует работать осторожно, так как при этом возможна перфорация дна носовой полости. Сглаживают поверхность кости, и слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место, прижимая пальцем к поверхности кости мягкие ткани. Иссекают избыток последних и на рану без натяжения ее краев накладывают узловатые швы. Для профилактики образования гематомы накладывают на область неба (с небольшим давлением) марлевую повязку, пропитанную йодоформной жидко­стью или йодистой Смесью, маслом шиповника, облепихи и др. Желательно такую повязку дополнительно фиксировать шелковыми швами. Изготовленная защитная пластинка должна хорошо фикси­роваться, но не оказывать лишнего давления во избежание некроза мягких тканей. В послеоперационном периоде проводят перевязки, гигиенические процедуры в полости рта для профилактики воспа­лительных явлений.

Уменьшение и удаление челюстно-подьязычной линии. В зоне че-люстно-подъязычной Линии нередко возникают трудности при фик­сации протеза. Во-первых, гребень может быть острым, что стано­вится причиной боли при пользовании зубным протезом; во-вторых, нередко изъязвляется тонкая слизистая оболочка, покрывающая его;

в-третьих, прикрепляющиеся в этой области мышечные волокна нередко являются препятствием при фиксации ортопедической кон­струкции.

Уменьшение челюстно-подъязычной линии проводят линейным разрезом по вершине гребня с обеих сторон на уровне премоляров, отслаивают слизистую оболочку и надкостницу. Разрез и отодвигание мягких тканей производят так, чтобы не повредить язычный нерв. Отсекают прикрепляющуюся мышцу в месте выпячивания или ос­трой поверхности линии, оставляя в среднем отделе часть мышц, фасцию. Костными кусачками, бором и зубным надшпилем снимают

выступающую часть гребня, сглаживают кость. Желательно протез или шину надеть сразу после зашивания раны узловатыми швами и в соответствии с необходимым снижением дна полости рта уве­личить его оральный край.

Уменьшение подбородочного бугорка и подбородочного выступа. При атрофии нижней челюсти препятствием для адекватной фик­сации зубного протеза может быть выступающий подбородочный бугорок или выступ. Если другого решения нет, то уменьшение бугорка или выступа проводят разрезом по альвеолярной дуге на уровне резцов. Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут с языч­ной стороны, отсекают подбородочно-язычную мышцу, и обнажен­ный участок подбородочного бугорка или выступа осторожно удаляют долотом или костными кусачками, а бором сглаживают поверхность кости. Мышцу подшивают или оставляют без фиксации так, чтобы дно полости рта было снижено.

Удаление нижнечелюстного валика (торуса). Торусы на нижней челюсти обычно располагаются на внутренней поверхности кости соответственно малым коренным зубам. При наличии зубов они не создают проблем; при их отсутствии и особенно атрофии кости возможны затруднения при конструировании протеза, нарушения речи, функции языка при еде. Чаще увеличены торусы с обеих сторон. При необходимости их удаления делают разрез по гребню альвеолярной части длиной 1—1,5 см с обеих сторон челюсти на уровне премоляров, осторожно отслаивают слизистую оболочку с надкостницей, так как они часто очень тонки. Можно ввести под-надкостнично анестетик в зону торуса, удерживая мягкие ткани тупым крючком. Бором делают желобок у верхней части торуса, который потом удаляют при помощи долота и молотка. Сглаживают кость и, уложив слизистую оболочку и надкостницу, проводят по их поверхности пальцем, оценивая результат. Рану зашивают уз­ловатыми или непрерывными швами. На язычную поверхность на месте операции и подъязычную область накладывают марлевый тампон, пропитанный йодоформной жидкостью, маслом облепихи, шиповника и др., на 12—24 ч. Это предохраняет от гематомы и действует как противовоспалительное и противоотечное средство.

Операции на мягких тканях полости рта. После удаления зубов нередко происходит изменение мягких тканей. Бывают и врожденые нарушения отдельных анатомических образований. Все это создает трудности при протезировании и требует хирургического лечения. До операции должно быть проведено тщательное клиническое и рентгенологическое обследование, составлен план ортопедического лечения и определена адекватность его задачам хирургического вмешательства. Наличие избытка мягких тканей всегда должно оцениваться с точки зрения возможности использования ее для увеличения кости.

Уменьшение бугристости слизистой оболочки и надкостницы, по­крывающей альвеолярный отросток верхней челюсти и альвеолярную часть нижней челюсти, проводят путем эллипсообразных сходящихся разрезов, окаймляющих патологический участок. Мобилизуют сли-

зисто-надкостничные лоскуты с вестибулярной и оральной сторон до соприкосновения без натяжения, после чего рану зашивают уз­ловатыми или непрерывным швами. Если при сближении краев раны остается участок обнаженной кости, последний прикрывается марлевым тампоном и рана заживает вторичным натяжением (рис. 203, а, б).

Уменьшение тканей ретромолярной области. В ретромолярной области нередко наблюдается избыток тканей, чаще вследствие ги­пертрофии ее. Избыток тканей удаляют эллипсообразным разрезом, истончают ткани по краям дефекта, и рану ушивают узловатыми или непрерывным швами.

Удаление избытка мягкой ткани в дистальном отделе неба. В дистальной части небного свода нередко наблюдается избыток мягких тканей, что обусловливает сужение его и создает трудности при протезировании. При операции возможно повреждение передней небной артерии, петель крыловидного венозного сплетения, поэтому рекомендуется неглубокое иссечение тканей. Избыток мягких тканей иссекается острым тонким скальпелем по касательной поверхности на глубину слизистой и подслизистой оболочек. Края раны сближают, накладывают швы и надевают на раневую поверхность защитную пластинку.

Удаление избытка мягких тканей альвеолярной дуги. При ат­рофии кости, ношении неадекватно фиксирующихся зубных протезов создается избыток мягких тканей, не имеющих костной опоры. Если эта ткань не может быть использована для увеличения высоты и ширины альвеолярного отростка или альвеолярной части, то ее

удаляют. Удаление ткани производят двумя параллельными сходя­щимися на концах разрезами до надкостницы по ходу альвеолярной дуги, а рану зашивают обычным методом (рис. 204, а, б). Нередко избыток мягких тканей имеет форму «шнура», который излишне подвижен. В таких случаях иссечение избытка мягких тканей про­водят вместе с надкостницей. Следует отметить, что такое иссечение часто приводит к более выраженному изъяну преддверия рта.

Удаление избытка воспалительно-измененной ткани. При ноше­нии плохо фиксируемых зубных протезов, их неадекватности не­редко происходит изменение слизистой оболочки на альвеолярной дуге, десневой борозде в виде фиброзных разрастании. При коррек­ции зубного протеза возможно устранение этих изменений. В других же случаях необходима операция иссечения патологической ткани. Наиболее простым методом является электрокоагуляция или лазер­ное иссечение с последующим заживлением раны вторичным натя­жением под тампоном. При значительных размерах участка избы­точной воспаленной ткани проводят обычное иссечение до надко­стницы с ушиванием раны узловатым или непрерывным швом. При нехватке тканей для ушивания раны без натяжения ее края при­шивают к надкостнице, а образовавшийся дефект заживает вторич­ным натяжением. При всех хирургических манипуляциях нужно предусматривать условия для будущего протезирования, в том числе образование достаточной десневой борозды. Этому может способст­вовать ношение на ране шины или протеза на мягкой подкладке, снимающихся при перевязках или гигиенических процедурах.

Более сложным представляется удаление папилломатозных раз­растании слизистой оболочки твердого неба: обычно такие изменения

возникают при травме зубными протезами, недостаточной гигиене полости рта, грибковой инфекции. В случаях неэффективности кон­сервативного лечения и коррекции протеза необходимо хирургиче­ское вмешательство. Оно может заключаться в коагуляции, лазерном иссечении, обработке жидким азотом, при помощи бора, а также иссечении патологических тканей до надкостницы скальпелем. Обя­зательным при этом является патологоанатомическое исследование тканей. При закрывании раневой поверхности повязкой и защитной пластинкой, лучше на мягкой подкладке, создаются благоприятные условия для заживления раны вторичным натяжением, которое про­исходит около 4 нед.

Операции при укороченной уздечке языка. При протезировании иногда необходимо удлинить уздечку языка. Для этого делают сре­динный разрез через уздечку, образуют два треугольных лоскута, которые взаимно перемещают и фиксируют тонким кетгутом или синтетической нитью (М. В. Мухин). При операции необходимо по­мнить о расположении подъязычных сосочков во избежание их травмирования.

При значительном укорочении уздечки языка более целесооб­разно проведение операции путем горизонтального рассечения уз­дечки. При полном освобождении языка рана приобретает вид ромба, что позволяет, используя эластичность тканей, наложить швы, сбли­зив края раны по вертикали (М. В. Мухин).

При атрофии альвеолярной части нижней челюсти уздечка часто прикрепляется прямо к дуге. В таких случаях ее иссекают углооб-разным разрезом, вершиной обращенным к альвеолярной части нижней челюсти, а лоскут на нижней поверхности языка отслаивают до полного освобождения. Образовавшуюся рану ушивают наглухо.

Иссечение уздечки губы (френэктомия губы), устранение рубцовых, мышечных тяжей преддверия рта. При укороченной уздечке вер­хней и нижней губ создаются трудности фиксации зубных протезов. Хирургическая тактика в этих случаях может быть различной. При прикреплении уздечки губы к альвеолярной дуге широким основа­нием показано иссечение ее в этом участке по эллипсу к периосту. Слизистую оболочку подшивают к периосту, желательно на всю глубину десневой борозды. Образовавшуюся рану ушивают по всей длине вместе с надкостницей.

Для удлинения уздечки губы проводят пластику встречными треугольными лоскутами так же, как при аналогичной операции на уздечке языка. Удлинение уздечки губы, особенно при ее широком прикреплении к альвеолярной дуге, воспалительных изменениях вследствие травмы краем протеза, целесообразно путем углообразно сходящихся разрезов от десневой борозды к альвеолярной дуге со­ответственно центру прикрепления уздечки. Отслаивают треуголь­ный лоскут по поверхности альвеолярного отростка и подшивают концы его к надкостнице на уровне десневой борозды. Образовав­шаяся раневая поверхность заживает вторичным натяжением.

Одиночные рубцовые тяжи, складки слизистой оболочки пред­дверия рта удаляют по уже описанной методике: рассекают тяжи

и складки, образуют симметричные встречные треугольные лоскуты, мобилизуют их и в последующем перемещают. При обширной зоне Рубцовых стяжений преддверия рта оперативное вмешательство для создания достаточного свода — десневой борозды достигается рас­сечением или иссечением их с некоторым увеличением величины свода преддверия рта. На образовавшуюся раневую поверхность укладывают расщепленный лоскут кожи размером 1,5—2 см, взятый в области живота, и фиксируют его на вкладыше. Последний фик­сируют шелком к краям раны слизистой оболочки. Можно допол­нительно накладывать несколько матрацных швов из синтетической нити поверх вкладыша и вокруг тела нижней челюсти. Вкладыш удаляют на 9—11-й день, а формирующий протез надевают в одних случаях сразу, в других — через 4—5 дней. Сейчас применяют пересадку свободного лоскута слизистой оболочки, взятого с неба.

Хирургические вмешательства при оставлении корней зубов в альвеолах. Для профилактики атрофии челюстей и сохранения оп­тимальных условий для протезирования целесообразно оставление корней зубов в альвеолах.

После тщательного клинико-рентгенологического обследования хорошо запломбированные зубы и корни спиливают до поверхности кости так, чтобы глубина кармана у десневого края была не более 3 мм. При наличии более глубокого кармана и гипертрофии десны производят гингивэктомию. Мобилизуя ткани, корни закрывают лоскутом слизистой оболочки и надкостницы и зашивают наглухо. При нехватке тканей и необходимости реконструировать альвеолярную дугу возможна пересадка свободного лоскута слизистой оболочки.

Другие методы хирургических вмешательств перед ортопедическим лечением. В отдельных трудных случаях ортопедического лечения прибегают к более прогрессивным оперативным вмешательствам, например при атрофии кости и нередко при полной атрофии аль­веолярной дуги и прилежащей базальной кости вследствие потери зубов, ношения зубных протезов, общих заболеваний и др. Эти процессы более выражены на нижней челюсти.

Операция создания высокой и широкой альве­олярной дуги. При достаточной высоте и недостаточной ширине альвеолярной дуги, а также при более глубоких нарушениях ее — наличие острого края, полного отсутствия дуги до основания челюсти вследствие значительной резорбции последней проводят сложные костно-пластические операции. Чаще используют костную пластику аутокостью или гребешком подвздошной кости, а также гидроксил-аппатитом (рис. 205, а, б) и комбинируют их.

Наращивание нижней челюсти можно проводить трансплантатом из ауторебра. Берут два фрагмента ауторебра длиной по 15 см: один укладывают на поверхность кости с придачей ему формы зубной дуги; другой измельчают и обкладывают его части­цами первый. Трансплантат фиксируют к основанию челюсти ок­ружающими швами проволокой. Этот метод достаточно сложен, не всегда адекватен возрасту пациента, рассчитан на длительное вре­мя — от 3—5 мес до функционального протезирования.

Опасность перелома нижней челюсти при большой ее резорбции обусловливает иногда необходимость костной пластики со стороны ее основания. Методика такая же, оперативный доступ проводится со стороны преддверия рта. Аутотрансплантат фиксируют костным швом проволокой. Вместе с тем эта методика способствует преду­преждению перелома нижней челюсти, но не улучшению условий для протезирования.

Описаны различные методики пластики нижней челюсти на нож­ке. При одной из них распиливают нижнюю челюсть так, чтобы оральная часть ее осталась с прилежащими тканями подъязычной области, а вестибулярная опустилась вниз. Оставшееся слизисто-поднадкостничное пространство заполняют гидроксилаппатитом, из­мельченной аутокостью гребешка подвздошной кости. Увеличить нижнюю челюсть можно путем горизонтального распила кости и поднятия верхнего фрагмента ее вверх, заполнив среднее простран­ство гидроксилаппатитом и измельченной аутокостью.

Наиболее простым методом наращивания кости является исполь­зование гидроксилаппатита. При значительной атрофии альвеоляр­ной части нижней челюсти делают симметричные разрезы слизистой оболочки по дуге соответственно клыку или первому премоляру до кости. Создают поднадкостничный тоннель до ветви челюсти, ко­торый заполняют гидроксилаппатитом в том количестве, чтобы были желаемые высота, ширина и конфигурация альвеолярной части и дуги. Раны зашивают узловатыми швами. Для сохранения формы альвеолярной части и формирования преддверия полости рта реко­мендуют в послеоперационном периоде ношение шины (8—10 дней).

Наращивание верхней челюсти требуется не так ча­сто, как нижней. Однако при большой атрофии кости и отсутствии адекватной формы небного свода производят увеличение альвеоляр­ного отростка ее. При операции можно использовать трансплантат из ауторебра. Эта операция аналогична операции, проводимой при наращивании нижней челюсти: производят отсечение (остеотомию) альвеолярного отростка верхней челюсти по ФОР III и интерпозицию этого участка вниз, слизисто-поднадкостничное пространство запол­няют измельченной аутогенной костью (гребешок подвздошной кости или ребро). Трансплантат фиксируют на теле челюсти и скуловой кости металлической проволокой, винтами, мини-пластинами с вин­тами. Однако при этих операциях наблюдаются случаи послеопе­рационной резорбции кости и возникает необходимость повторной операции. В этих случаях больной не может долгое время пользо­ваться протезом.

Более проста и эффективна операция наращивания верхней челю­сти при помощи гидроксилаппатита. Методика проведения ее такая же, как при пластике гидроксилаппатитом на нижней челюсти. Делают только один разрез по средней линии альвеолярной дуги. Поднадкост­ничный тоннель создают по передней поверхности верхней челюсти. После введения в него достаточного количества материала, формиро­вания высоты и ширины альвеолярного отростка надевают шину на 7—8 дней, укрепляют ее проволочным подвешиванием или при помо-

щи небного шурупа. Для этого можно использовать старый протез, приспособив его к новой форме альвеолярного отростка.

При атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти, особенно при недостаточности площади опоры зубного протеза в дистальной области, проводят пластику бугра верхней челюсти. Откинув сли-зисто-надкостничный лоскут по альвеолярной дуге до верхней точки крылонебной складки, обнажают бугор верхней челюсти и остеото-мом отделяют лишнюю часть латеральной пластинки крыловидного отростка и смещают ее кзади вместе с крыловидным крючком. В ' образовавшееся углубление погружают конец лоскута. Раневую поверхность покрывают йодоформной повязкой. Рана заживает вто­ричным натяжением. Создаются условия для лучшей фиксации зубного протеза.

Эффективны хирургические вмешательства на мягкой ткани для увеличения высоты альвеолярной дуги нижней челюсти. Одним из них является углубление преддверия полости рта путем пластики лоскутом слизистой оболочки, взятым с нижней поверхности языка. Операция показана при достаточной высоте центрального отдела альвеолярной части нижней челюсти (не менее 15 мм), достаточной глубине язычной стороны и недостаточной глубине преддверия рта, в том числе за счет присоединения мышц и тяжей слизистой обо­лочки. Образуют два лоскута слизистой оболочки путем разрезов длиной 3—4 см параллельно альвеолярной дуге: один в области нижней губы, другой по наружной поверхности альвеолярного от­ростка. Хорошо отсепарированный лоскут с альвеолярного отростка (на ножке) перемещают на участок дефекта губы, лоскут с губы подшивают под десневой бороздой, углубляя ее, а на открытую переднюю поверхность альвеолярного отростка перекидывают лос­кут, выкроенный на нижней поверхности языка, и накладывают швы. Ткани фиксируют специально изготовленной шиной или ис­пользуют при этом старый протез, который корригируется для фор­мирования максимально глубокого преддверия рта. Протез должен иметь мягкую подкладку. Через 3—4 нед можно приступать к ортопедическому лечению.

При значительной атрофии альвеолярной части, когда преддверие рта, альвеолярная дуга и ткани с язычной стороны находятся в одной плоскости и нет условий для фиксации протеза, прибегают к методике Обвегезера в различных модификациях. Она предусмат­ривает увеличение преддверия и полости рта. При этом необходима оценка клинических и рентгенологических данных; альвеолярная часть должна быть не менее 15 мм. Вначале заготавливают кожный расщепленный лоскут толщиной не менее 4мм, взяв его с участка, не имеющего волос. Делают разрез по альвеолярной дуге, выкраи­вают слизисто-надкостничный лоскут вместе с мягкими тканями, мышцами (обычно отделяют всю челюстно-подъязычную и верхнюю часть подбородочно-язычной мышцы). Отсепаровывают его по вес­тибулярной и язычной поверхности челюсти и подшивают у ее основания. На обнаженный участок челюсти укладывают кожный трансплантат, который укрепляют окружающими челюсть швами и

удерживают шиной. Следует обращать внимание на то, чтобы края шины достигали глубины всех участков преддверия нижней челюсти. Через 7 дней снимают окружающие швы. Затем перевязки делают через день, гигиенические процедуры проводят ежедневно. Проте­зирование начинают через 3—4 нед.

Перемещение подбородочного н е р в а. При значитель­ной атрофии альвеолярной части нижней челюсти сосудисто-нервный пучок, выходящий из подбородочного отверстия, может находиться в области зубной дуги. Ношение зубного протеза в этих случаях часто вызывает боль. Если консервативные меры, коррекция протеза не дают улучшения, то показано перемещение подбородочного нерва. Делают разрез длиной 4 см по альвеолярной дуге, а иногда в переднем отделе — вертикальный. Откидывают углообразной формы слизисто-надкостничный лоскут. Отсепаровывают сосудисто-нерв­ный пучок. При удалении кости в вертикальном направлении нерв смещают вниз и укладывают в созданную борозду. Нерв прикрывают удаленной кортикальной пластинкой кости. Можно для прикрытия нерва пользоваться биоматериалами.

Пластика подслизистой ткани преддверия рта. Чтобы создать необходимые условия для фиксации протеза при значительной атрофии альвеолярного отростка и наличии тела вер­хней челюсти, проводят пластику преддверия полости рта подсли­зистой тканью (Обвегезер). Обязательным условием проведения та­кой операции является достаточное количество слизистой оболочки на верхней губе и в преддверии полости рта. Делают вертикальный разрез слизистой оболочки в центре преддверия полости рта и отделяют ее от подслизистой ткани. Далее рассекают надкостницу в центре и по наружной поверхности ее делают поднадкостничный тоннель (соответственно тоннелям по обе стороны преддверия по­лости рта). Иссекают подслизистую ткань или перемещают ее вверх на ножке. Надевают на челюсть шину или старый корригированный протез, укрепляя ее (его) небным шурупом или путем подвешивания проволочными швами. Необходимо следить, чтобы была хорошо зафиксирована глубина преддверия полости рта. После заживления раны (через 3 нед) приступают к протезированию.

Пластика преддверия верхней челюсти слизи­стымили кожными трансплантатами. В тех случаях, когда преддверия полости рта недостаточно для адекватной фиксации зубного протеза, недостает слизистой оболочки на верхней губе, а проведение пластики подслизистой тканью может привести к уко­рочению губы, показана пластика свободным расщепленным кожным трансплантатом, который помещают в сформированную рану по своду преддверия полости рта. Для увеличения преддверия полости рта в сформированное ложе может быть помещен свободный лоскут, взятый с неба, в виде подковы. Можно также использовать лоскут на ножке, взятый на верхней губе. В таких случаях остается не­покрытым участок периоста, который заживает вторичным натяже­нием. Во всех случаях надкладывают шину или протез, которые фиксируют путем подвешивания или с помощью небного винта.

Через 4 нед приступают к протезированию. При третьем способе пластики послеоперационный период более длительный (6—8 нед), и поэтому протезирование проводят в более поздние сроки.

Хирургия альвеолярных сегментов. При отсутствии ряда зубов нередко создаются условия нехватки места для зубов-антагонистов. В таких случаях показана остеотомия сегмента с перемещением его в нужном направлении. План операции состав­ляют на основании анализа клинических и рентгенологических дан­ных, а также моделей. На последних отмечаются анатомические и математические параметры операции. Врач-ортопед на моделях и в окклюдаторе определяет задачу вмешательства. После рассечения слизистой оболочки и надкостницы, отступя в стороны от места остеотомии, специальными пилками остеотомируют зубочелюстной сегмент, ставят его в нужное положение и фиксируют костным швом, винтами. Пространство, образовавшееся между зубочелюст-ным сегментом и телом челюсти, заполняют гидроксилаппатитом или другим биоматериалом. Слизисто-надкостничный лоскут укла­дывают на место и фиксируют узловатыми швами.

Коррекцию костных деформаций беззубых челюстей проводят по правилам остеотомии. Методика последней зависит от характера деформации и планирования адекватного протезирования.