СЛЮННОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

J

Слюннокаменная болезнь (сиалолитиаз, калькулезныи сиаладе-нит) характеризуется образованием камней в протоках слюнных желез. Заболевание встречается одинаково часто у мужчин и жен­щин, во всех возрастах.

Этиология и патогенез. Причины образования камней до конца не выявлены. Известны лишь отдельные звенья этого сложного процесса — нарушение минерального, главным образом кальциевого, обмена, гипо- и авитаминоз А и др., а также нарушения секреторной функции и хроническое воспаление слюнной железы.

В большинстве случаев конкременты располагаются в подниж-нечелюстной железе и поднижнечелюстном протоке, реже — в околоушной железе и околоушном протоке. Форма камней может быть различной. Камни, располагающиеся в области железы, ок­руглые, нередко имеют неровную поверхность; конкременты же, образовавшиеся в протоке слюнной железы, чаще всего продолго­ватые.

Клиническая картина. Различают клинические стадии заболевания: начальную (протекающую без клинических признаков воспаления), клинически выраженного воспаления (протекающего с периодическим обострением сиаладенита) и позднюю (с выражен­ными симптомами хронического воспаления).

В начальной стадии слюннокаменной болезни на протяжении какого-то периода времени заболевание развивается бессимптомно, и камень при этом обнаруживается случайно, при рентгенографи­ческом обследовании пациента по поводу какого-либо одонтогенного заболевания. Первым клиническим признаком являются симптомы задержки выделения секрета. Ретенция секрета наблюдается при локализации камня в поднижнечелюстном, околоушном протоке или в железе. Обычно во время еды наступает увеличение слюнной железы, появляются ощущение ее распирания, а затем боль («слюн­ная колика»). Эти явления держатся иногда несколько минут или часов и постепенно проходят, но повторяются во время следующего приема пищи, а иногда даже при мысли о еде.

Увеличенная железа при пальпации безболезненная, мягкая; при расположении камня в железе имеется участок уплотнения. При бимануальной пальпации по ходу поднижнечелюстного протока мож­но обнаружить небольшое ограниченное уплотнение (камень). Сли­зистая оболочка полости рта и в области устья протока без воспа­лительных изменений. При зондировании протока в случае распо­ложения камня в переднем и среднем отделах поднижнечелюстного протока определяется шероховатая поверхность конкремента. На сиалограммах обнаруживается равномерное расширение протоков кзади от места расположения камня. Протоки имеют ровные и четкие контуры; изображение паренхимы железы, как правило, не изменено (рис. 93,а).

Если в начальной стадии заболевания длительное время не об­

ращаться к врачу, воспалительные явления нарастают, и заболевание переходит во вторую стадию — клинически выраженного воспа­ления, когда, кроме симптомов ретенции слюны, возникают при­знаки обострения хронического сиаладенита. Обострение сиаладе­нита при наличии камня в протоке или железе у некоторых больных может быть первым проявлением заболевания, так как камень не всегда является препятствием для оттока слюны, и симптома «слюн­ной колики» не бывает. Пациенты жалуются на появление болезненной припухлости в подъязычной или щечной области, затрудненный при­ем пищи, повышение температуры тела, общее недомогание. При внеш­нем осмотре больного обнаруживает­ся припухание в области соответст­вующей железы. При пальпации определяется резкая болезнен­ность в области железы. Иног­да наблюдаются признаки пери­аденита, при этом в окружности железы | появляется разлитая припухлость. При осмотре по­лости рта определяется гипе­ремия слизистой оболочки подъ­язычной или щечной области с соответствующей стороны. При пальпации можно определить плот­ный, болезненный инфильтрат по ходу протока. При бимануаль­ной пальпации проток прощупы­вается в виде тяжа. В результате значительной инфильтрации стенок протока не всегда можно путем пальпации уста­новить в нем наличие камня. Лишь по ходу протока на ме­сте расположения конкремента об­наруживается бо лее уплотнен­ный, болезненный участок. При надавливании на железу или паль­пации протока, особенно после зон­дирования его, из устья выделя-

ется (часто в значительном количестве) слизисто-пюйная жидкость или густой гаой. *

Сиалография позволяет выявить расширение и деформацию протоков слюнной железы за камнем; чем большее число обострении перенесено больным, тем значительнее деформированы протоки (рис. 93, б).

С каждым обострением процесса изменения в железе нарастают, и заболевание может перейти в позднюю стадию, в которой вы­ражены клинические признаки хронического воспаления. Больные жалуются на постоянную припухлость в области слюнной железы, слизисто-гнойное отделяемое из протока, редко отмечаются признаки «слюнной колики». Иногда в анамнезе имеется указание на неод­нократно возникавшее обострение. У некоторых больных уплотнение железы возникает постепенно, без повторного обострения и ретенции слюны. При осмотре можно установить припухание, ограниченное пределами железы, плотное, безболезненное при пальпации. Из выводного протока при массировании железы выделяется слизепо-добный секрет с гнойными включениями, устье протока расширено. При пальпации по ходу околоушного или поднижнечелюстного про­тока обнаруживается уплотнение протока — признак сиалодохита;

иногда представляется возможным определить камень по наличию значительного уплотнения в протоке или железе и одновременному появлению боли колющего характера.

При исследовании определяется снижение секреторной функции пораженной железы. Цитологическая картина характеризуется скоп­лениями частично дегенерированных нейтрофилов, умеренным ко­личеством клеток ретикулоэндотелия, макрофагов, моноцитов, иног­да клеток цилиндрического эпителия в состоянии воспалительной метаплазии, наличием клеток плоского эпителия. Иногда опреде­ляются бокаловидные клетки.

При значительном снижении функции слюнной железы в сли­зистом содержимом можно обнаружить реснитчатые клетки. При расположении камня в железе, кроме указанных клеток, находят кубические эпителиоциты.

Сиалография при расположении камня в переднем или среднем отделе протока слюнной железы позволяет выявить расширение заднего участка выводного протока и протоков I, II порядков, которые имеют неровные контуры (см. рис. 93). Иногда контрастное вещество заполняет протоки неравномерно. Паренхима железы определяется нечетко. При расположении камня в заднем отделе протока железы изменения происходят главным образом в протоках внутри железы, а выводной проток остается неизмененным. Протоки же железы I, II и III порядков бывают расширены, деформированы и прерывисты. Паренхима железы часто не определяется или определяется нечетко. При расположении камня в слюнной железе может выявляться дефект наполнения, чаще небольших размеров (рис. 93, в); камень окружен контрастным веществом. Протоки железы расширены и деформированы, паренхима определяется нечетко.

Диагноз слюннокаменной болезни подтверждается рентгено-

логическим исследованием. На рентгенограмме дна полости рта обычно хорошо выявляются камни переднего и среднего отделов поднижнечелюстного протока (рис. 94, а). В некоторых случаях бывает трудно определить конкремент около устья протока вслед­ствие наложения тени камня на изображение тела нижней челюсти. Камень дистального отдела поднижнечелюстного протока и подниж­нечелюстной железы хорошо определяется на рентгеновском снимке, выполненном по В. С. Коваленко. Камень железы может быть об­наружен также при рентгенографии нижней челюсти в боковой проекции (рис. 94, б). При этом тень камня иногда определяется выше основания нижней челюсти или накладывается на ее угол. Камень околоушной железы можно определить при рентгенографии в передней прямой проекции черепа, камень околоушного протока — в боковой проекции черепа или при внутриротовой рентгенографии через мягкие ткани щеки. Последняя проекция может быть исполь­зована при подозрении на наличие камня близко к устью протока.

Сиалографию проводят только после стихания обострения, когда без искусственного контрастирования камень не определяется (рис. 94,в).

Лечение слюннокаменной болезни определяется стадией вос­палительного процесса, наличием обострения сиаладенита. При обо­стрении калькулезного сиаладенита показано то же лечение, что и при любом остром сиаладените. Если из устья протока слюнной железы нет отделяемого и консервативная терапия не приводит к улучшению состояния больного, то следует произвести вскрытие протока над кам­нем. При вскрытии протока камень может выделиться самопроизволь­но. Если имеются клинические признаки абсцесса в области располо­жения камня, то показано вскрытие и удаление при этом камня. При хронической фазе калькулезного сиаладенита производят удаление камня из протока или железы, при невозможности — экстирпацию поднижнечелюстной железы. Удаление камней из поднижнечелюст­ного и околоушного протоков проводят в амбулаторных условиях, а удаление камней из околоушной железы и экстирпацию поднижнече­люстной железы — в условиях стационара.

Реабилитация больных слюннокаменной болез­нью после хирургического л е ч е н и я. Лечение может счи­таться успешным и законченным при полном или частичном восста­новлении функции железы. Больные слюннокаменной болезнью через 6 мес и через год нуждаются в контрольном осмотре для определения состояния слюнной железы, которое может оцениваться на основании исследования секреторной функции, цитологии секрета.