НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ВЫВИХИ И ПЕРЕЛОМЫ ЗУБОВ

Вывихи и переломы зубов составляют 3% травматических по­вреждений челюстно-лицевой области.

Вывих зуба. Вывихи фронтальных зубов верхней челюсти чаще возникают вследствие механического воздействия (удар, падение и др.). Кроме того, при неправильном или неаккуратном использова­нии элеваторов для удаления зубов (штыковидного) или корней (прямого, углового) может произойти вывих рядом стоящего зуба, являющегося опорой для инструмента. Повышенная нагрузка на зуб во время откусывания или пережевывания жесткой пищи также может привести к вывиху его.

Вывих сопровождается изменением положения зуба в альвеоле, что обусловливает частичный или полный разрыв волокон перио-донта и повреждение сосудисто-нервного пучка различной степени. Вывих зуба может быть изолированным, сочетаться с переломом корня или коронки зуба, альвеолярного отростка или тела челюсти. Различают неполный, полный и вколоченный вывихи.

При неполном вывихе часть волокон периодонта разрывается, сохранившиеся растянуты на большем или меньшем протяжении. Зуб может смещаться в различном направлении. Сосудисто-нервный пучок иногда не разрывается, особенно при повороте зуба вокруг оси. Однако и в этом случае возможен некроз пульпы вследствие тромбоза ее сосудов.

При неполном вывихе больной жалуется на боль в зубе, усили­вающуюся при прикосновении к нему, невозможность откусывания или пережевывания пищи, на неправильное положение зуба, по­движность его. При внешнем осмотре определяются последствия приложения силы к мягким тканям (отек, ссадина, кровоизлияние, рана) губ или щек. Рот иногда полуоткрыт. Зуб может занимать неправильное положение по отношению к рядом стоящему вслед­ствие смещения коронки, подвижен, перкуссия его резко болезненна. При смещении зуба в сторону определяется промежуток между коронками вывихнутого и рядом стоящего со стороны, противопо­ложной наклону зуба. Корень смещается в противоположную от коронки сторону.

На рентгенограмме можно определить сужение или полное от­сутствие псриодонтальной щели на стороне наклона зуба, а на противоположной — ее расширение (рис. 97, а).

При смещении зуба в оральном или вестибулярном направлении режущий край его располагается не на одном уровне с режущими краями соседних зубов. На рентгенограмме корень зуба укорочен из-за его наклонного положения. Видна свободная от верхушки корня верхушечная часть альвеолы (при значительном смещении) или имеется расширение периодонтальной щели (при умеренном смещении).

Если зуб верхней челюсти смещен вниз или нижней — вверх, то его режущий край располагается соответственно ниже или выше соседних зубов. Во время смыкания зубов контактирует только вывихнутый зуб. На рентгенограмме определяется равномерное рас­ширение периодонтальной щели слева и справа и свободное от верхушки корня дно альвеолы.

Полный вывих сопровождается разрывом периодонта на протя­жении всего корня, гибелью сосудисто-нервного пучка, иногда пе­реломом вестибулярной части альвеолы, выпадением зуба из лунки. Вывихнутый зуб, не имея анатомической связи с компактной пла­стинкой лунки зуба, иногда удерживается в ней за счет адгезивных свойств двух влажных поверхностей (смочены кровью) или сохра­нения одиночных волокон круглой связки зуба. При полном вывихе зуба больные предъявляют жалобы на дефект зубного ряда, воз­никший вследствие травмы. При внешнем осмотре изменения ха­рактерны для таковых при неполном вывихе. Больной приносит врачу свой вывихнутый зуб. Лунка вывихнутого зуба заполнена сгустком. Слизистая оболочка десны может быть разорвана, одна из стенок лунки сломана или вообще отсутствует. Обследование стенок лунки обязательно, так как реплантация зуба возможна лишь при сохранении целостности анатомических структур ее и если больной обратился не позже 3 сут с момента травмы.

вколоченный вывих — разновидность полного вывиха, когда ко­рень зуба, перфорируя компактную пластинку альвеолы, внедряется в губчатое вещество альвеолярного отростка. Сосудисто-нервный пучок всегда при этом разрывается. Удерживание зуба в альвеоле происходит за счет механического заклинивания его в кости, хотя периодонт разрывается чаще полностью (рис. 97, б).

При вколоченном вывихе больной жалуется на боль в области травмированного зуба. Данные внешнего осмотра неотличаются от приведенных выше. Во время осмотра рта определяетсяболее низкое (на нижней челюсти) или высокое (на верхней челюсти) располо­жениекоронки зуба, которая может быть повернута вокругоси или наклонена в какую-либо сторону.Коронка зуба иногда полностью погружена в лунку или незначительно выступает над гребнем аль­веолярногоотростка. Зуб неподвижен вследствие механического внедрения в кость. Пульпазуба погибает. На рентгенограммеоп­ределяется или значительное сужение периодонтальной щели, или ееполное отсутствие вследствиеперемещения более широкой части корня в менее узкуючасть лункизуба.

Лечение. Подместным обезболиванием следует аккуратно произвести репозицию вывихнутого зубапальцами, располагая их

не только на коронке зуба, но и на альвеолярном отростке. Это исключает разрыв сосудисто-нервного пучка при чрезмерном усилии врача. Иммобилизацию зуба лучше произвести шиной-каппой, а не гладкой шиной-скобой, так как лигатура при ее закручивании спо­собствует выталкиванию зуба из лунки. Закручивание лигатуры должно быть достаточным, но не чрезмерным. Режущий край фик­сированного зуба следует освободить от пластмассы, чтобы он не испытывал чрезмерного давления при смыкании зубов. Кроме того, это позволяет контролировать в динамике жизнеспособность пульпы методом злектроодонтометрии. Если иммобилизацию осуществляют гладкой шиной-скобой, то лигатура должна располагаться не только в области шейки зуба и проходить через режущий край, охватывая коронку зуба с оральной и вестибулярной сторон (рис. 97, в). Им­мобилизацию осуществляют не менее чем на 5—6 нед. В случае гибели пульпы ее удаляют, а канал пломбируют по общепринятой в терапевтической стоматологии методике.

При полном вывихе зуба возможно проведение реплантации его по общепринятой методике. Зуб фиксируют шиной-каппой. Условия, позволяющие провести такое лечение,— см. с. 164.

При вколоченном вывихе в случае одномоментной репозиции зуба нередко развивается резорбция его корня. Вколоченные зубы иногда постепенно самопроизвольно выдвигаются и занимают пра­вильное положение. Следует удалить погибшую пульпу, а канал зуба запломбировать сразу после травмы. Если же зуб не возвра­щается в первоначальное положение, то его перемещают с помощью ортодЬнтических аппаратов.

Удаление вколоченного зуба показано при развитии острого вос­палительного процесса, смещении его в мягкие ткани, полном по­гружении в тело челюсти. Удаленный зуб может быть реплантирован при определенных условиях (сохранение периодонта на корне и целости стенок лунки зуба). В случае позднего обращения больного по поводу вывиха неправильное положение зуба исправляют орто-донтическими методами.

Перелом зуба. Перелому зуба всегда сопутствует вывих, так как нарушение целости твердых тканей его не может не сопровождаться травмой периодонта. В зависимости от выраженности повреждения периодонта определяется различная степень подвижности зуба. При­чины перелома зуба во многом аналогичны таковым при его вывихе. Коронку зуба верхней челюсти можно сломать также при удалении нижних зубов. Это осложнение возможно при неаккуратном завер­шении операции удаления зуба: резкое движение вверх (рывок) в момент извлечения зуба из лунки может привести к удару щипцами по зубам верхней челюсти.

Зубыверхней челюсти ломаются чаще,чем зубы нижней челю­сти, фронтальные — более часто, чем малыеили большие коренные.Перелом зубаможет быть продольнымили поперечным. В первомслучаелиния перелома проходит черезкоронку и корень зуба вдольвертикальнойоси, во втором —или черезкоронку, или через кореньпоперек вертикальной оси.

Перелом коронки может произойти в пределах эмали или дентина без нарушения целости ее полости и с обнажением коронковой пульпы. Коронка зуба может полностью отломаться на уровне его шейки.

Перелом корня бывает в середине, в верхней или нижней трети его. Иногда перелом в средней или верхушечной части корня яе сопровождается разрывом сосудисто-нервного пучка зуба. Перелом корня может быть поперечным, косым, реже продольным (рис. 98, а). В зависимости от локализации перелома больной предъявляет жа­лобы на боль от механического, термического раздражения иди самопроизвольную боль различной интенсивности, усиливающуюся

при попытке откусывания или пережевывания пищи. При внешнем осмотре выражен отек мягких тканей приротовой области, могут быть ссадины, раны, кровоподтек в месте приложенной силы. Зубы чаще всего сомкнуты не полностью. При переломе коронки опре­деляется дефект ее различной формы, инотаа с участком обнаженной пульпы. При переломе корня коронка иногда приобретает окраску от розовой до фиолетовой вследствие кровоизлияния в пульпу. Зуб становится подвижным. Чем ближе к верхушечной части корня располагается линия перелома, тем менее подвижен зуб. Если ука­зательный палец левой руки поместить в проекции корня, то при осторожном смещении коронки в передиезаднем направлении по характерному тактильному ощущению можно определить уровень перелома корня зуба. Этот клинический прием позволяет диффе­ренцировать перелом корня зуба от частичного вывиха зуба, когда удается пальпаторно установить подвижность корня на всем его протяжении. Перкуссия зуба будет болезненной.

На внутриротовой рентгенограмме отчетливо видны линия пе­релома корня зуба в виде темной полоски, ее направление и лока­лизация.

Лечение. Когда сломана коронка зуба без вскрытия полости его, лечение сводится к сошлифовыванию острых краев и устранению дефекта с помощью пломбы или вкладки. При обнажении пульпы ее удаляют, канал пломбируют и восстанавливают отломленную насть коронки с помощью пломбы или вкладки. При обращении больного не позже чем через 6—12 ч после травмы и вскрытия пульпы только в одной точке возможно лечение биологическим методом (больного следует направить к терапевту-стоматологу).

Приполном отломе коронки не всегда показано удаление корня,таккак его можно использовать дляштифтового зуба или культовой вкладки. При переломе корня в участке, прилежащем к верхушке корня зуба, следует удалитьпульпу, если она погибла, запломби­ровать канал и произвести операцию по типу резекции верхушкикорнязуба с целью удаления отломленной части. Если же пульпане погибла,а зуб подвижен, показана иммобилизация его шиной-каппойбез экстирпации пульпы. Приотсутствии подвижности спе­циального лечения нетребуется. Однако периодически необходимоконтролироватьжизнеспособность пульпы зуба. Если перелом корнязубапроизошел в средней частиего и целость сосудисто-нервногопучка не нарушена,возможно сращение корня и образование мозоли в области цемента и дентина за счетпластической функции цементо-и одонтобластов. После установленияжизнеспособности пульпы(электроодонтометрии) следуетпроизвести эффективную иммоби­лизацию зубашиной-каппой не менее чем на 5 нед. Шина-скоба не всегда позволяетобеспечить надежнуюиммобилизацию отломковкорня зуба. Если произошелразрыв сосудисто-нервного пучка, топульпу удаляют, аотломки скрепляют стальнымштифтом из клам-мерной или ортодонтическойпроволоки (рис. 98, б). Корневые иглыи серебряные штифты, предназначенные дляпломбирования кана­лов, не обладают необходимой прочностью. Штифт долженбыть

S

достаточным по длине и толщине, чтобы исключить возможность его деформации под жевательной нагрузкой. Отломки корня необ­ходимо плотно сопоставить, чтобы цемент, фиксирующий штифт в канале, не проник между отломками. Это возможно лишь при свежих переломах. Зуб целесообразно дополнительно фиксировать шиной-каппой. При недостаточно плотном сопоставлении отломков корень по линии перелома резорбируется вследствие развития хро­нического воспалительного процесса. Возможно образование свищей, и зуб приходится" удалять.

Припродольном переломе зуб подлежитудалению.