ПЕРЕЛОМЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Верхняя челюсть включает в себя верхнечелюстную пазуху, принимает участие в образовании глазниц и полости носа. Она соединена с другими костями лицевого скелета и основания черепа:

скуловой, лобнойг носовой, слезной, решетчатой, клиновидной, не­бной. В силу особенностей своего строения, наличия четырех контр­форсов верхняя челюсть достаточно прочна и хорошо противостоит механическим воздействиям. При чрезмерном механическом воз­действии она может ломаться по определенным линиям, проходящим по узким и тонким участкам кости, залегающим между полостями носа, глазницы, верхнечелюстной пазухи. Эти слабые места изучены Лефором, который установил три основных типа переломов верхней челюсти (нижний, средний и верхний), известные в литературе по имени автора.

Переломы верхней челюсти всегда открытые, так как проходят в области носа, его придаточных пазух. Слизистая оболочка этих анатомических образований тонкая и легко разрывается даже при незначительном смещении отломков. При переломе верхней челюсти чаще встречается механизм сдвига, когда участок ее под воздейст­вием удара смещается кзади по отношению к верхнему отделу челюсти, а в случае отлома всей челюсти — по отношению к другим лицевым костям или основанию черепа.

Отломки верхней челюсти смещаются кзади продолжающимся действием приложенной силы и вниз. Задний участок смещается вниз более значительно, чем передний, за счет тяги медиальных крыловидных мышц.

Нижний тип перелома (Лефор III). Линия перелома проходит в горизонтальной плоскости над альвеолярным отростком и сводом твердого неба. Начинаясь у края грушевидного отверстия с двух сторон, она идет кзади выше дна верхнечелюстной пазухи, проходит через бугор верхней челюсти и нижнюю треть крыловидного отростка клиновидной кости. Иногда сзади линия перелома заканчивается в области лунок второго или третьего большого коренного зуба (рис. 105, а). При этом типе перелома отламывается дно носа, дно вер­хнечелюстной пазухи, происходит горизонтальный перелом перего­родки носа. Он может быть односторонним. Тогда обязательно ло­мается небный отросток верхней челюсти в сагиттальной плоскости (рис. 105, б).

При переломе верхней челюсти по нижнему типу больные жа­луются на боль в области верхней челюсти, усиливающуюся при смыкании зубов или пережевывании пищи, на невозможность от­кусить пищу передними зубами, на онемение зубов и слизистой оболочки десны, на неправильное смыкание зубов, ощущение ино­родного тела в глотке, тошноту, затрудненное носовое дыхание.

При внешнем осмотре конфигурация лица изменена за счет припухлости мягких тканей верхней губы, щек, сглаженности но-согубных складок. Припухлость обусловлена посттравматическим отеком и кровоизлиянием в ткани. Могут быть ссадины, кровопод-

теки, рвано-ушибленные раны на коже лица, подкожная эмфизема. В случае выраженного смещения отломка челюсти вниз удлиняется нижняя треть лица. Иногда кожная часть перегородки носа из горизонтального положения перемещается в косое вследствие сме­щения книзу передней носовой ости вместе с отломанной челюстью. Однако установить это клинически достаточно сложно из-за выра­женного отека тканей верхней губы и прилежащих областей. При смыкании зубов у основания перегородки носа образуется едва заметная кожная складка, а кожная часть ее перемещается кверху.

При осмотре полости рта может определяться кровоизлияние по переходной складке верхней челюсти в пределах всех зубов, рас­пространяющееся на слизистую оболочку верхней губы и щек. Воз­можно кровоизлияние в верхнем отделе крыловидно-нижнечелюст-ных складок, а при одностороннем переломе — и по средней линии твердого неба. В этом случае могут быть разрывы слизистой оболочки

альвеолярного отростка в переднем отделе его. Язычок мягкого неба иногда касается задней стенки глотки или корня языка, поэтому мягкое небо кажется удлиненным. Последнее наблюдается при зна­чительном смещении отломка челюсти кзади и книзу. Этим объяс­няются жалобы больного в первые дни на ощущение инородного тела в глотке и позывы на рвоту. Аналогичные субъективные ощу­щения могут быть и, вследствие парестезии слизистой оболочки твердого и мягкого неба, наступающей при разрыве нервных стволов, проходящих в крылонебном канале.

При пальпации верхней челюсти со стороны преддверия рта несколько выше переходной складки определяются костные выступы (ступеньки), неровности или западения. Эти признаки более четко выявляются в области скулоальвеолярного гребня, который имеет выпуклый профиль, что позволяет достоверно убедиться в нарушении его целости. Симптом нагрузки проверяют, надавливая указатель­ным пальцем на крыловидный отросток клиновидной кости или его крючок (несколько кнутри от верхнего отдела крыловидно-нижне-челюстнои складки).

При наличии перелома верхней челюсти возникает боль в месте прохождения его щели. Иногда при этом передний отдел отломка опускается вниз. Симптом нагрузки будет также положительным и при отсутствии признаков смещения и подвижности отломка, что придает ему большое диагностическое значение. Иногда крыловид-ные отростки не повреждаются, и этот диагностический прием может дать неверную информацию. Следует дополнительно надавить на область третьего большого коренного зуба. Однако появление боле­вого ощущения возможно ке только при переломе верхней челюсти, но и при переломе бокового отдела ее альвеолярного отростка.

Для определенияподвижности отломка следуетправой рукой осторожно произвести качательные движения (вперед — назад) верхней челюсти,захватив ее пальцами правой руки за альвеоляр­ный отросток во фронтальном отделе.В это время указательнымпальцем левойруки, расположенным в области верхней переходной складки, можноуловить подвижность отломка. Перемещаяпалец от грушевидного отверстия к бургу челюсти, можно клинически определить линиюперелома. Смещение отломка сопровождается подвижностью кожной части перегородки носа. В области десны всех зубов определяетсяснижение или полноеотсутствие болевой чувствительности, что можно проверить с помощью тонкой стериль­нойинъекционной иглы.При перкуссии зубов перкуторный звук будет низким (тупым). Прикуснарушен. Чаще он бываетоткрытым,когда преимущественноконтактируют последние большиекоренныезубы (вследствиесмещения в основном заднего отделасломанной челюсти вниз). Прикусможет быть прямым,прогеническим, если до травмы былортогнатическим, а смещение отломка было незна­чительным и толькокзади. Когда смещения отломка не происходит, прикусне изменяется.

Перелом верхней челюстипо нижнему типу необходимо диф­ференцировать отперелома альвеолярного отростка. Симптом на-

грузки, метод определения которого приведен ранее, при переломе аль­веолярного отростка будет отрица­тельным. Надавливание же на боль­шие коренные зубы будет сопро­вождаться болевыми ощущениями в области альвеолярного отростка.

Рентгенодиагностика малоин­формативна из-за наслоения изо­бражения костей лицевого и мозго­вого скелета. На рентгенограмме ко­стей лицевого скелета в аксиальной проекции можно обнаружить нару­шение целости кости в области ску­лоальвеолярного гребня, а также снижение прозрачности верхнече­люстных пазух вследствие кровоиз­лияния в них.

Средний тип перелома (ЛефорII). Линия перелома проходит в месте соединения лобного отростка верхней челюсти с носовой частью лобной кости и костями носа (носолобный шов), затем — по ме­диальной стенке глазницы, образованной слезной костью, глазнич­ной пластинкой решетчатой кости и латеральной поверхностью тела клиновидной кости, вниз до нижней глазничной щели. Далее по нижней стенке глазницы, которая образована глазничной поверх­ностью верхней челюсти и скуловой кости, глазничным отростком небной кости, линия перелома идет кпереди до подглазничного края, пересекает его по скулочелюстному шву или вблизи от него. Линия перелома может пройти через подглазничное отверстие. По передней стенке верхней челюсти вдоль скулочелюстного шва она переходит кзади на бугор верхней челюсти и крыловидный отросток клино­видной кости (рис. 106). При двустороннем переломе может ломаться перегородка носа в вертикальной плоскости. Часто ломается решет­чатая кость с решетчатой пластинкой, т. е. основание черепа. Воз­можны сотрясение мозга и перелом основания черепа не только в передней, но и в средней черепной ямке. Ниже рассмотрим клини­ческие признаки перелома верхней челюсти по среднему типу без сопутствующих повреждений.

Жалобы во многоманалогичны таковым при переломе по ниж­нему типу. Дополнительнобольные могут указать на онемение кожиподглазничнойобласти, верхней губы, крыла носа, кожной костиперегородкиноса. При повреждении носослезного канала иногдабывает слезотечение.Чувствительность больших коренных зубов идесны в области этихзубов сохранена. Также не изменяется болеваячувствительность слизистойоболочки твердого и мягкого неба. Мо­жет отмечатьсяснижение или потеря обоняния при разрыве илиущемлении обонятельныхнитей (hid olfacloria), которые проходятчерез отверстия решетчатойпластинки.

Конфигурация лица изменена из-за посттравматического отека

14—1184385

и кровоизлияния в мягкие ткани подглазничной области и корня носа. Кровоподтек локализуется в области нижнего века, медиаль­ного угла глаза (с распространением на кожу корня носа) и меди­ального отдела верхнего века. Цвет кожи верхненаружного квадранта орбитальной области чаще не изменен, если нет кровоподтека вслед­ствие ушиба мягких тканей этой зоны. Нередко имеется кровоиз­лияние под конъюнктиву одного или обоих глаз. Конъюнктива иногда выступает между сомкнутыми веками при выраженном пропитыва­нии ее кровью. Может быть подкожная эмфизема тканей лица. При горизонтальном положении больного лицо уплощается за счет сме­щения отломка кзади, при вертикальном — удлиняется вследствие смещения челюсти вниз. Нередко нарушена болевая чувствитель­ность кожи подглазничной области, нижнего века, крыла носа. При пальпации подглазничного края часто определяется костный выступ (ступенька). Пропальпировать костный выступ в области носолобного шва сложно из-за значительного отека мягких тканей в этой области. Однако здесь иногда можно определить крепитацию отломков. Если поместить указательный палец левой руки на подглазничный край, большой — на область корня носа, а правой рукой аккуратно произвести качательные движения верхней челюсти в переднезаднем направлении, можно определить синхронное (одновременное) сме­щение костного фрагмента в том и другом месте. При смещении предполагаемого отломка вверх — вниз можно видеть, как над корнем носа кожа собирается в складку или изменяется в цвете вследствие неодинаковой степени ее натяжения при смещении от­ломка. Может быть кровотечение из носа, рта, носоглотки, а при повреждении носослезного канала и попадании в него крови — из слезных точек.

При осмотре полости рта отмечается кровоизлияние по переход­ной складке верхней челюсти в области больших и частично малых коренных зубов, распространяющееся на слизистую оболочку щек. При пальпации определяется костный выступ в области скулоаль-веолярного гребня и кзади от него. Болевая чувствительность сли­зистой оболочки десны снижена в пределах резцов, клыков и малых коренных зубов с обеих сторон. В области больших коренных зубов она не нарушена. Иногда выбухает боковая стенка глотки, что может свидетельствовать о наличии гематомы в окологлоточном пространстве. Симптом нагрузки положительный по ходу линии перелома. При его определении можно отметить одновременное смещение костного фрагмента в области нижнего края глазницы, корня носа, скулоальвеолярного гребня (пальпаторно), появляется также складка кожи в области корня носа. Остальные объективные признаки аналогичны таковым при переломе по нижнему типу.

На рентгенограмме лицевых костей, произведенной в аксиальной проекции, имеются нарушение непрерывности кости в областипе­реносья, нижнего края глазницы и скулоальвеолярного гребня, сни­жение прозрачностиверхнечелюстных пазух.На боковых рентге­нограммах также бываетвидна линия перелома, косо идущаяот решетчатой кости к телуклиновидной кости.При обнаружении

«костнойступеньки» в области турецкого седламожно с уверенно­стью говорить о переломеоснования черепав средней черепнойямке.

Верхний тип перелома (Лефор I). Линия перелома проходитчерез носолобный шов повнутренней стенкеглазницы до местасоединения верхнеглазничнойи нижнеглазничной щелей. Далее онапереходитна наружную стенкуглазницы, образованную глазничной поверхностью большого крылаклиновидной кости и скуловой кости,

идет по ней вверх и кпереди до верхнего наружного угла ее, который пересекает в области лобно-скулового шва или вблизи от него. Затем направляется кзади и вниз по большому крылу клиновидной кости и доходит до верхнего отдела крыловидного отростка и тела этой кости. Ломаются скуловой отросток височной кости и перегородка носа в вертикальной плоскости. При переломе по Лефор I лицевые кости отделяются от костей мозгового черепа (рис. 107, а). Это часто сопровождается сотрясением, ушибом, сдавливанием головного мозга, переломом основания черепа (следует помнить анатомию стенок глазницы, через которые проходит линия перелома). Могут преобладать признаки указанных повреждений: потеря сознания, ретроградная амнезия, рвота, головная боль, шум в ушах, бради-кардия, брадипноэ, нистагм, сужение зрачков, кома, психические нарушения, ликворея из носа или уха и др. Следует, однако, знать признаки, характерные для данного типа перелома, когда они не замаскированы симптомами повреждения головного мозга, перелома основания черепа или образования интракраниальной гематомы.

При сохранении сознания больной указывает на двоение в глазах при вертикальном положении туловища, болезненное и затрудненное глотание, наличие инородного тела в горле, поперхивание и тошноту, плохое открываиие рта. При осмотре лицо больного одутловатое, лунообразное. Имеется симптом очков, для которого характерно кровоизлияние в ткани верхнего и нижнего века, вокруг орбитальной зоны, в конъюнктиву и клетчатку орбитальной области. У больного, находящегося в лежачем положении, лицо уплощено. При переводе его в вертикальное положение лицо удлиняется. При этом глазные яблоки смещаются вниз, гяазная щель расширяется. У больного появляется двоение в глазах. Поэтому при разговоре с врачом больной или прикрывает один глаз ладонью, или подводит палец под глазное яблоко и, приподнимая его, устраняет диплопию. При смыкании зубов глазные яблоки перемещаются вместе с дном глаз­ницы кверху. Определяется экзофтальм вследствие кровоизлияния в ретробульбарную клетчатку. При пальпации тканей в области корня носа и верхненаружного угла глазницы определяется крепи­тация или костный выступ, или то и другое. При смещении верхней челюсти можно установить подвижность костного фрагмента. При открывании рта усиливается болезненность в этой области вследствие давления венечного отростка на сместившийся участок скуловой дуги.

Открывание рта ограничено. Кровоизлияние в слизистую обо­лочку преддверия рта отсутствует. Болевая чувствительность ее не изменена. При пальпации со стороны преддверия рта нет признаков нарушения целости костной ткани (линия перелома проходит зна­чительно выше). Остальные признаки соответствуют таковым при переломе по нижнему типу.

На рентгенограмме лицевых костей может определяться нару­шение целостикостной ткани в области скуловой дуги,большого крыла клиновидной кости и лобно-скулового сочленения, а также понижение прозрачности верхнечелюстных и клиновидной пазух.

На боковых рентгенограммах имеются признаки перелома тела кли­новидной кости (рис. 107, б).

В клинической практике нередко наблюдается сочетание типов переломов: на одной стороне челюсти по нижнему типу, на другой — по среднему или комбинация среднего и верхнего типов переломов. А. А. Лимберг определял средний тип перелома как челюстно-ли-цевой, а верхний — как черепно-лицевое разъединение.

Вассмундом описаны другие варианты переломов, когда они на­чинаются не у носолобного шва, а немного ниже, дальше они проходят, как при среднем и верхнем типах. Кроме того, этим автором выделен сагиттальный перелом верхней челюсти, когда в силу определенных обстоятельств верхняя челюсть ломается по сред­ней линии и по нижнему типу с одной стороны.

При переломах по среднему и особенно по верхнему типу могут повреждаться соседние анатомические образования: глазное яблоко, зрительный, глазодвигательный, отводящий, лицевой нервы. Неред­ко возникает перелом основания черепа с разрывом мозговых обо­лочек, что сопровождается ликвореей из носа, ушей или по своду носоглотки. Это чревато опасностью развития менингита, энцефа­лита, абсцесса мозга. Перелом каменистой части височной кости сопровождается снижением или потерей слуха. Наряду с сотрясе­нием, ушибом, сдавленней головного мозга могут быть интракра-ниальные кровоизлияния.

Приведенные в разделе клинические признаки различных типов переломов верхней челюсти определяются не всегда достаточно четко и в полном объеме. Интерпретация их иногда затруднительна. В силу этого диагностика перелома верхней челюсти достаточно сложна и требует определенного клинического опыта, умения тщательно ана­лизировать жалобы больного и подмечать малозначащие на первый взгляд объективные признаки.

Все больные с переломом верхней челюсти должны быть осмот­рены невропатологом. Лечение их нередко проводят совместно с нейрохирургом, анестезиологом, реаниматологом, окулистом, ото­ларингологом, иногда психиатром. При переломе основания черепа ликвор в небольших количествах может поступать в нос, стекать по задней стенке глотки. В этом случае больной незаметно прогла­тывает его вместе со слюной (скрытая ликворея). Хирург-стоматолог должен знать ее признаки, позволяющие в сочетании с другими симптомами заподозрить перелом основания черепа:

1) усиление истечения жидкости из носа при наклоне головы впе­ред, при натуживании или сдавливании крупных вен шеи пальцами;

2> симптом носового платка: чистый носовой платок, смоченный ляквором, при высыхании остается мягким, смоченный носовым отделяемым — жестким («накрахмаленным»);

3) симптом медицинской салфетки: при наличии примеси крови на чистую медицинскую салфетку наносят небольшое количество отделяемого из носа; если в крови есть ликвор, то на салфетке образуется красное пятно от крови со светлым ореолом по периферии (от ликвора);

4) спинномозговая пункция, которая является не только досто­верным диагностическим приемом (кровь в ликворе), но и лечебным мероприятием. Выполнение спинномозговой пункции, как и эндо-люмбальное введение 1 % раствора уранина (краситель) или радио­активного фосфора, с целью выявления скрытой ликвореи входит в компетенцию нейрохирурга или невропатолога.

У больных с ликвореей иногда выявляется травматическая пнев-моэнцефалия — скопление воздуха в полости черепа, ликворсодер-жащих пространствах. Она является достоверным признаком про­никающего повреждения черепа, хотя наблюдается редко при пе­реломе основной, лобной пазух, решетчатого лабиринта.

Методы иммобилизации при переломах челюстей

Иммобилизация отломков челюстей может быть временной (транспортной) и постоянной (лечебной).

Временная (транспортная)иммобилизация. Осуществляется вне специализированного лечебного учреждения или на месте происше­ствия средними медицинскими работниками, врачами других спе­циальностей, иногда в порядке взаимопомощи. При массовом по­ступлении пострадавших она может проводиться и в специализи­рованном отделении на несколько часов (суток) до оказания спе­циализированной помощи в полном объеме.

Для транспортной иммобилизации при переломах верхней и нижней челюстей можно использовать стандартные и импровизи­рованные повязки, когорт позволяют прижать нижнюю челюсть к верхней и удерживать ее в этом положении определенное время. При переломе нижней челюсти опорой для ее отломков являются зубы верхней челюсти. При переломе верхней челюсти, наоборот, нижняя челюсть с зубами фиксирует отломанную верхнюю в оп­тимальном положении. Используют следующие повязки.

Круговая бинтовая теменно-подбородочная повязка. Круговые ту­ры бинта, проходя через подбородок нижней челюсти и теменные кости, не позволяют отломкам смещаться во время транспортировки пострадавшего. Для этой цели можно использовать сетчатый эла­стический бинт.

Стандартная транспортная повязка обеспечивает более надеж­ную фиксацию отломков. Она состоит из жесткой подбородочной пращи и опорной шапочки (безразмерной). Последняя имеет 3 пары петель для фиксации резиновых колец, которые плотно прижимают пращу к подбородочной области. Под петлями расположены матер­чатые карманы для ватных вкладышей, позволяющие отвести ре­зиновые кольца от отечных мягких тканей лица и предупредить их травму. Шапочку накладывают таким образом, чтобы она плотно охватывала затылочный бугор, а лямки ее были завязаны на лбу. Жесткую подбородочную пращу выполняют ватно-марлевым вкла­дышем так, чтобы он перекрывал края пращи по всему ее параметру. Это предотвращает непосредственное соприкосновение жесткой кон­струкции с отечными мягкими тканями, а также может служить

защитной повязкой при повреждении кожных покровов подбородоч­ной области. В зависимости от количества пар резиновых колец, используемых в повязке, праща может удерживать отломки без давления или оказывать давление на них. При переломах нижней челюсти за зубным рядом или при переломе верхней челюсти стан­дартную повязку можно наложить с использованием 3 пар резиновых колец (как давящую). При переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда ее следует накладывать лишь для поддержания отлом­ков. Чрезмерное давление на сместившиеся отломки приведет к еще большему их смещению с опасностью развития асфиксии. Однако такой дифференциальный подход возможен лишь в специализиро­ванном отделении, где есть хирург-стоматолог. Неспециалистам сле­дует рекомендовать накладывать стандартную транспортную повязку как поддерживающую (рис. 108, а).

Мягкая подбородочная праща Померанцевой- Урбанской. Подбо­родочная часть ее изготовлена из нескольких слоев холста или бязи. Промежуточная представлена двумя широкими резинками (галан­терейными), которые переходят в периферический отдел повязки, выполненный из того же материала, что и ее подбородочная часть. Последний имеет шнуровку, позволяющую регулировать степень натяжения резиновых полосок пращи. Эта повязка удобна для боль­ных, проста в применении и обеспечивает хорошую фиксацию от­ломков (рис. 108, б).

Металлические шины-ложки с внеротовыми стержнями могут быть использованы при переломе верхней челюсти, когда на нижней

нет зубов илиих недостаточно. Ложку, выполненную вкладышем из марли, вводят в роти прижимают к зубам верхней челюсти.За внеротовые стержни ее крепят к голове больного с помощью бинта илистандартной шапочки. Внеротовые стержнипричиняют много неудобств больным, ложка недостаточно плотно прилежит к зубам.

В настоящее время этот способ иммобилизации применяют крайне редко.

Межчелюстное лигатурное скрепление надежно предотвращает смещение отломков нижней челюсти. Для реализации его необходимо, чтобы на каждом отломке было не менее двух рядом стоящих устой­чивых зубов и двух зубов-антагонистов. В повязку не следует включать зубы, стоящие в щели перелома, имеющие признаки травматического периодонтита или пульпита, патологическую подвижность.

Противопоказаниями к наложению межчелюстного лигатурного скрепления являются сотрясение головного мозга, возможность кро­вотечения из.тканей собственно полости рта, опасность возникно­вения рвоты с аспирацией рвотных масс. Нельзя накладывать эту повязку на время транспортировки пострадавшего, особенно водным и воздушным транспортом.

Для повязки используют бронзо-алюминиевую проволоку сече­нием 0,5—0,6 мм. Необходимые инструменты: кровоостанавливаю­щий зажим, анатомический пинцет, крампонные щипцы, ножницы по металлу. Концы проволоки закручивают по часовой стрелке.

Среди многих разновидностей межчелюстного лигатурного скреп­ления чаще других применяют простое, восьмеркой, по Айви.

При простом межчелюстном лигатурном скреплении конецлигатурнойпроволоки длиной 5—6 см проводят в межзубный про­межуток, охватывают с язычнойстороны один из включаемых в повязку зубов и возвращают егочерез другой межзубный проме­жуток в преддвериерта. На вестибулярной сторонеоба конца про­волоки скручивают между собой.Скрученная проволока плотно охватываетшейку зуба. Вторуюлигатуру точно также фиксируютна соседнем зубе.Затем эти две лигатурыскручивают между собой, объединяя два зуба в одну повязку.Аналогичную повязку накла­дывают на зубывторого отломка, затемна зубы-антагонисты. Ре-понировав отломки, доводятих досоприкосновения с зубами верхней челюсти и закрепляют в этомположении, скручивая проволоку, фиксированную на зубах нижней и верхней челюстей,между собой на каждой сторонепоочередно. Концы проволоки срезают ножни­цами длярезания металла, подгибают так,чтобы они не травми­ровали слизистую оболочкущеки и десны(рис. 109, а).

Прискреплении в видевосьмерки оба концалигатурнойпроволоки длинойб—8 смпроводят в межзубные промежутки свестибулярнойстороны на оральнуютак, чтобы проволока охваты­вала сразу двавключаемых в повязку зуба. Затем обаконца про­волоки возвращаютна вестибулярную сторону, проводя их черезпромежутокмежду зубами, включаемыми в повязку. При этом один конецпропускают над проволокой,охватывающей зубы с вестибу­лярной стороны, авторой — под ней. Навестибулярной поверхности концы проволоки скручивают между собой. Затемтакую же повязкунакладываютна зубы второгоотломка и зубы-антагонисты. Как и в предыдущем случае, проволоку,фиксированную на зубах верхней и нижней челюстей, скручивают междусобой. Излишки ееобрезаютножницами(рис. 109,6).

При скреплении по А и в и проволоку длиной 10 см предвари­тельно изгибают в виде шпильки, оставляя один конец длиннее другого на 1—1,5 см. На конце «шпильки» формируют петлю ди­аметром около 0,2 мм. Для этого можно использовать небольшой кусок алюминиевой проволоки, крампонные щипцы, пинцет. Оба конца проволоки проводят с вестибулярной стороны на оральную сторону между зубами, включаемыми в повязку. Длинный конец проволоки возвращают на вестибулярную поверхность через меж­зубный промежуток, расположенный кзади от петли, и пропускают через нее. Короткий конец выводят на вестибулярную сторону через межзубный промежуток, расположенный кпереди от петли, и скру­чивают с длинным концом. Избыток проволоки срезают, загибая оставшийся конец длиной около 0,5 см так, чтобы он не травмировал слизистую оболочку щеки. Такую же повязку накладывают на зубы второго отломка, зубы-антагонисты. Отломки репонируют и фик­сируют к зубам верхней челюсти проволокой, пропущенной в петли лигатурной повязки на каждой стороне. Этот метод имеет некоторые преимущества перед простым: он менее травматичен, позволяет осмотреть полость рта, не снимая всей конструкции, а лишь срезав соединяющие зубы лигатуры (рис. 109, в).

При наложении межчелюстного лигатурного скрепления при пе­реломе верхней челюсти необходима дополнительная фиксация ниж­ней челюсти подбородочной пращой или круговой теменно-подбо-родочной бинтовой повязкой. Иммобилизация с помощью межче­люстного лигатурного скрепления может быть осуществлена не более чем на 3—4 дня. Тяге мышц^ прикрепленных к отломкам, проти­востоит периодонт зубов, включенных в повязку. Со временем эти зубы приобретают подвижность вследствие чрезмерной нагрузки на их связочный аппарат.

Постоянная (лечебная) иммобилизация. Для лечебной иммоби­лизации отломков челюстей применяют консервативные (ортопеди­ческие) и оперативные методы. Консервативные методы позволяют осуществить иммобилизацию отломков с помощью различных шин и ортопедических аппаратов. Оперативные методы предполагают фиксацию их путем введения в кость или наложения на нее фик­сирующих приспособлений. Этому предшествует или обнажение ко­стных отломков путем рассечения прилежащих тканей, или чрес-кожное проведение в кость отдельных элементов для остеосинтеза (спиц, штанг и др.).

Методыиммобилизации с помощьюшин (кон­сервативные).Различают 3 группы шин:назубные, зубонадес-невые и надесневые. Это делениепроводится в зависимости от того, какие тканиявляются опорой для шины (только зубы;зубы и десна;

только десна).

Назубные шины. Срединазубных шин наибольшеераспро­странение получили гнутые проволочныеалюминиевые шины Тигерштедта,ленточная шинаВасильева. Назубныешины при­крепляютсятолько к зубам, поэтому они могутбыть примене­ны лишь при наличии достаточного количества зубов на отломках.

Назубные гнутые шины из алюминиевой проволоки изобрел зубной врач русской армии С. С. Тигерштедт (1915). Для изготовления их необходимо иметь алюминиевую проволоку диаметром 1 8_2 мм бронзо-алюминиевую проволоку (лигатурную) сечением 0,5—0 б мм для фиксации шин к зубам, набор инструментов (крампонные щип­цы, анатомический пинцет, кровоостанавливающий зажим, ножницы для резания металла, напильник). Правильно изготовленная шина должна располагаться в области шеек зубов, касаться каждого зуба, повторяя кривую зубного ряда. Она не должна пружинить, ложиться на десневые сосочки и травмировать их. Ее следует фиксировать лигатурной проволокой к каждому зубу, что позволяет равномерно распределить нагрузку на все включенные в шину зубы и в после­дующем облегчает уход за ней. При изгибании ее следует соблюдать ряд правил. Изготовляемую шину фиксируют крампонными щип­цами, изгибают пальцами. Нарушение этого требования приводит к деформации уже подогнанного к зубам участка шины. Примеряя шину во рту, следует фиксировать изготовленный участок ее паль­цами левой руки в области зацепного крючка или 1—2 крайних зубов. Это позволяет выявить и своевременно устранить допущенные неточности при изгибании ее (особенно смещение вверх или вниз от уровня шеек зубов). Не следует удерживать шину за выступающий изо рта конец проволоки, так как врач при этом придает шине самопроизвольное, чаще всего неправильное положение на зубах.

В настоящее время из шин Тигерштедта используют гладкую шину-скобу, шину с распорочным изгибом, двухчелюстную шину с зацепными петлями для межчелюстного вытяжения и скрепления отломков, редко — шину с наклонной плоскостью. Перед наложе­нием шины отломки репонируют под местной анестезией. На время шинирования их связывают проволокой за зубы, стоящие рядом с щелью перелома.

Гладкая шина-скоба может быть наложена, если на большом отломке имеется не менее 4, а на малом — не менее 2 устойчивых зубов.

Показанияк наложению гладкой шины-скобы: линейные пере­ломы нижней челюсти без смещения или легковправимые в пределах фронтальной группы зубов; переломы среднегои бокового отделов альвеолярного отростка верхней и нижней челюстей, когда на от­ломленном участке имеется не менее2—3 и на неповрежденном —не менее3—5 устойчивых зубов; переломы и вывихи зубов. Однако,еслипозволяют условия, при переломе нижней челюсти указанной локализации следует отдать предпочтениедвухчелюстной шине с зацепленными петлями. Гладкаяшина не позволяет устранить рас­хождение отломков у нижнего края подбородочногоотдела челюсти.При переломеи вывихе зубовцелесообразнее использовать шину-каппу,которая обеспечиваетболее надежную иммобилизацию, тогдакак лигатура,фиксирующая зубк шине,при закручивании ее «выталкивает» зуб из лунки.Однако изготовление ее во рту болеетрудоемко и требуетопределенных навыков работы сбыстротвер-деющей пластмассой.

я

Вначале изгибают зацепной крючок (кламмер) так, чтобы он плотно охватывал последний зуб и заходил на язычную поверх­ность его на '/э или Va длины коронки. Конец крючка срезают ножницами под углом 45° в вертикальной плоскости, а заусеницы снимают напильником, чтобы крючок не травмировал боковую поверхность языка. Вместо кламмера можно изогнуть тонкий ко­роткий шип трехгранной формы, который вводят в межзубный промежуток. На уровне середины коронки зуба, на который из­готовлен зацепной крючок, или между ним и впередистоящим зубом проволоку отгибают кверху (на верхней челюсти книзу) настолько, чтобы она расположилась на уровне шеек зубов, выше края десны. После этого ее изгибают по зубному ряду с таким расчетом, чтобы она прилегала к каждому зубу. Для этого щечки крампонных щипцов последовательно фиксируют на проволоке в месте прилегания ее к зубу, располагая их строго перпендикулярно к его оси. Извлекают изо рта и, не меняя положения шины по отношению к горизонтальной плоскости, опускают ручки крам­понных щипцов вниз так, чтобы между их щечками и проволокой был угол 90°. Затем пальцами левой руки отгибают проволоку по направлению к зубному ряду, добиваясь контакта ее с после­дующим зубом. Повторяя эти манипуляции, продолжают изгибать шину до завершения ее шипом на втором отломке. Шину прочно фиксируют к каждому зубу лигатурной проволокой, проводя ее вокруг зуба одним концом над шиной, другим — под ней и закручивая по часовой стрелке на вестибулярной стороне. Лига­турную проволоку срезают, оставляя концы около 5 мм. Затем их подгибают к средней линии (вперед), располагая между шиной и твердыми тканями зуба (рис. II 0, а).

Шину с распорочным изгибом делаютпо правилам, изложен­ным выше. Распорочныйизгиб располагают только в местеперелома(приналичии дефектакостной ткани или в области прохождениялинии перелома черезбеззубый участок челюсти).Каждое плечораспорочногоизгиба должно плотноприлегать к боковой поверхностизуба,обращенного в сторонубеззубого участка альвеолярного от­росткаили дефекта костной ткани.Длина изгиба должна соответ­ствоватьширине боковой поверхностизуба, к которому он прилежит,илибыть не менее Уз его.Распорочный изгиб должен быть науровне альвеолярного отросткаили может выступать за пределыего не более чем на 5 мм (рис.110, б).

Показания к наложениюшины: переломынижней челюсти впределах зубного ряда безсмещения или легковправимые, когдалиния переломапроходит черезучасток альвеолярного отростка, накотором нет зубов; переломынижней челюстив пределах зубногоряда с дефектомкостной ткани. Распорочный изгиб при показанияхможет быть изготовлен и на двухчелюстнойшине с зацепнымипетлями.

Шины с зацепными петлямиизготавливают на обе челюсти.На каждой шине изгибают5—6 зацепных крючков (петель): набольшом отломке 3—4 петлии на малом — 2—3. Длина зацепных

петель 3—5 мм. На верхней челюсти они обращены вверх, на нижней — вниз и составляют с осью зуба угол 35—45°С. Вершина петли должна отстоять от слизистой оболочки десны на 2мм, что предотвращает возможность образования пролежней от резиновых колец. Если позволяют анатомические условия, петли предпочти­тельно изгибать в области вторых резцов, первых премоляров и моляров. Однако это требование не является абсолютным. Петля должна располагаться на твердых тканях, а не в межзубном про­межутке. Изгибая зацепные петли, можно руководствоваться сле­дующими приемами. Добившись контакта проволоки с зубом, на уровне которого предполагается изогнуть петлю, щечками крампон-ных щипцов захватывают проволоку так, чтобы угол между ними и коронкой зуба был 35—45°. В этом положении крампонных щипцов выводят шину изо рта и располагают ручки щипцов в вертикальном положении (кламмер будет составлять с горизонтальной плоскостью угол 45°). Большим пальцем левой руки, располагая его как можно ближе к щечкам щипцов, изгибают проволоку от себя на 90°. Затем, удерживая проволоку (заготовку шины) левой руки за длинный ее конец, щечки щипцов фиксируют на нем, располагая их строго в углу, который образовался в результате предыдущей манипуляции. После этого, не меняя положения крампонных щипцов, указатель­ным пальцем левой руки изгибают проволоку к себе на 180°, фор­мируя металлический выступ (часть зацепной петли). Далее фик­сируют щечками щипцов этот металлический выступ, отступя от угла его на толщину металла, и большим пальцем левой руки изгибают проволоку от себя на 90°, заканчивая формирование за­цепной петли. Следует помнить, что шина при ее изготовлении должна быть расположена строго в горизонтальной плоскости, а щипцы — в вертикальной. Необходимо следить, чтобы изгиб слева и справа от петли был строго на одном уровне, что обеспечивает равномерное прилегание ее к зубу. В остальном методика изгибания шины не отличается от таковой для гладкой шины-скобы (рис. 110, в).

При изготовлении шины с зацепными петлями на верхнюю челюсть первый изгиб проволоки под углом 90° делают к себе, второй — от себя и третий — к себе, т. е. в обратном порядке по сравнению с шиной на нижнюю челюсть. Обе шины обязательно фиксируют лигатурной проволокой к максимальному количеству зубов, так как надетые на зацепные петли резиновые кольца создают дополнительную нагрузку на них. На следующий день следует убедиться в правильности стояния отломков и достаточном их скреп­лении, прочности фиксации шин на зубах, подтянуть лигатуры, сменить растянувшиеся резиновые колечки.

Показания к наложению двухчелюстной шины с зацепными пет­лями: переломы нижней челюсти в пределах зубного ряда со сме­щением отломков или при тугоподвижности их; двойные, тройные переломы нижней челюсти; переломы нижней челюсти за зубным рядом; переломы верхней челюсти, переломы верхней и нижней челюсти одновременно (дополнительно обязательно наложить те-менно-подбородочную повязку или стандартную подбородочную пра-

щу). Если не представляется возможным произвести ручную репо­зицию отломков, то на каждый из фрагментов изготавливают шину с зацепными петлями и шину на верхнюю челюсть. Надевают резиновые кольца, с помощью которых отломки вытягивают. Сопо­ставив отломки в правильное положение, дополнительно объединяют их гладкой шиной-скобой из тонкой проволоки или скрепляют име­ющиеся шины быстротвердеющей пластмассой. Если один из отлом­ков при вытяжении смещается кверху больше, чем надо, то между зубами-антагонистами на этом отломке помещают прокладку из резиновой трубки или пробки. Прокладку обязательно фиксируют лигатурой к шине или зубам для профилактики случайной ее ас­пирации. В конце лечения снимают резиновые кольца и в течение 2—3 дней больного наблюдают без межчелюстной фиксации. Если за это время не происходит нарушения прикуса и не появляется патологической подвижности отломков, шины снимают. Для этого ножницами рассекают лигатуру в двух местах с вестибулярной стороны и оставшуюся часть извлекают в язычную сторону. В за­висимости от характера перелома иммобилизацию проводят в те­чение 4—5 нед.

Ленточная шина В. С. Васильева была предложена автором в 1967 г. Ширина ее — 2,3 мм, длина — 134 мм. Шина имеет стандартные зацепные крючки. Она проста в применении, так как нет необходимости изгибать зацепные крючки. Процесс шинирова-ния занимает меньше времени. Показания такие же, как и для шин с зацепными петлями (рис. 110, г). Однако не всегда удается расположить шину строго в соответствии с кривой Шпейе в области малых и больших коренных зубов. При глубоком прикусе и наличии коротких зубов использование шины затруднительно, а порой не­возможно. В таких случаях применяют колпачковую шину (шину-каппу, рис. 110,д).

Зубодесневые шины опираются на зубы и слизистую оболочку альвеолярного отростка (десну).

Шина Вебера может быть использована для иммобилизации от­ломков нижней челюсти, если линия перелома проходит в пределах зубного ряда и на каждом отломке имеется по несколько устойчивых зубов. Шина плотно охватывает зубы, прилежит к слизистой обо­лочке десны и опирается на альвеолярный отросток в месте отсут­ствия зубов. Жевательные поверхности и режущие края зубов шиной не перекрыты, что обеспечивает хороший контакт зубов-антагони­стов. Эту шину можно наложить в ранние сроки после возникновения перелома без смещения отломков и использовать ее до конца ле­чения, т. е. до образования прочной костной мозоли (рис. 111, а).

Шину Ванкевич и Ванкевич — Степанова можно использовать при переломе нижней челюсти в пределах зубного ряда и за зубным рядом, в том числе и с дефектом костной ткани. Она может быть применена при одновременном переломе нижней и верхней челюстей (в сочетании со стандартной наружной повязкой). Основой шины являются небный базис (по Ванкевич) или стальная дуга (по Ван­кевич — Степанову) и наклонные плоскости, направленные вниз.

Нагрузка приходится на верхнюю челюсть. Она может быть ис­пользована независимо от количества имеющихся во рту зубов. В раннем периоде целесообразно использовать дополнительно стан­дартную повязку с подбородочной пращой (рис. 111,6).

Надесневые шины. Эти шины опираются на слизистую оболочку альвеолярного отростка (десну). В настоящее время применяют шину Порта при переломе нижней челюсти у больных с полным отсут­ствием зубов. Она состоит из двух базисных пластинок на верхнюю и нижнюю челюсти, соединенных по бокам в единый блок в цен­тральном соотношении челюстей. В переднем отделе шины сфор­мировано отверстие для приема пищи (рис. 111, в). После введения ее в рот отломки нижней челюсти прижимают к нижнему базису и фиксируют в таком положении с помощью подбородочной пращи и шапочки. Шина может быть использована у ослабленных больных, которым не показаны даже малотравматичные оперативные вмеша­тельства.

Методика изготовления шины-каппы, зубонадесневых и надес-невых шин приведена в учебнике по ортопедической стоматологии.

Оперативные способы иммобилизации. Существуют различные способы внутрикостного и накостного оперативного за­крепления отломков нижней челюсти и их сочетаний. Фиксирующее

отломки устройство может соединять их концы, пересекая щель перелома, проходя внутри кости. Оно может прилежать к ее ком­пактной пластинке или частично входить в кость (прямой остео-синтез).

Приспособление для остеосинтеза может быть наложено на ко­стные фрагменты на расстоянии от щели перелома и закреплено вне костной раны (непрямой остеосинтез).

Прямой остеосинтез предполагает рассечение мягких тканей и обнажение концов костных отломков (за исключением закрытого введения спиц) с последующим ушиванием раны наглухо. Фикси­рующее приспособление полностью закрыто мягкими тканями. При непрямом остеосинтезе оно всегда выходит через кожу или слизистую оболочку полости рта наружу. Скелетирование (обнажение) отлом­ков при этом проводят значительно реже, чем в случае прямого остеосинтеза.

Прямой остеосинтез. Остеосинтез швом из проволоки — простой и часто применяемый способ иммобилизации линейных переломов нижней челюсти как в пределах зубного ряда, так и вне его. При локализации перелома в подбородочном отделе этот шов не применяют. Шовным материалом может быть проволока толщи­ной 0,6—0,8 мм из амагнитных сортов нержавеющей стали, нихрома, виталиума, тантала, титана. Кроме того, иногда применяют поли­амидную и бактерицидную летиланлавсановую нить толщиной 0,7— 1 мм. При наложении шва каналы для проведения шовного материала следует формировать на расстоянии 1,5—2 см от щели перелома так, чтобы лигатура располагалась строго перпендикулярно к ней. Необходимо помнить об опасности повреждения корней зубов и сосудисто-нервного пучка в нижнечелюстном канале.

В зависимости от характера перелома и его локализации шов может быть наложен в виде петли, цифры 8 (рис. 112, а). Он может быть крестообразным (рис. 112,6) и двойным. Возможно их соче­тание. Исходя из характера шва на отломках, формируют 2—3—4 отверстия. Шов целесообразно применять как можно раньше после перелома (в первые 3 сут). Однако использовать его можно и в более поздние сроки, когда консервативные методы лечения не дали желаемого результата, а в ране нет признаков гнойного воспаления. Он противопоказан при многооскольчатом переломе, переломе с дефектом костной ткани и в случаях, когда во время операции отломки удается установить в правильное положение с большим трудом, а костный шов не может удержать их в правильном поло­жении. Необходимость скелетирования отломков с вестибулярной и язычной сторон ухудшает питание кости и не способствует процессу оптимизации репаративного остеогенеза на данном этапе лечения больного.

Спицы Киршнера вводят в оба отломка, обнажая их, или чрез-кожно с помощью бормашины, дрели или специального аппарата АОЧ-3 (М. А. Макиенко). Спица хорошо удерживает отломки от смещения в вертикальной плоскости, но не исключает их ротацию. Для предотвращения этого иногда вводят 2 спицы, что усложняет

метод. При быстром вращении спицы возможен ожог кости. Спицы Киршнера довольно часто применяют для иммобилизации отломков мыщелкового отростка и тела нижней челюсти в подбородочном отделе, где наложение шва проволокой технически сложно. Их можно использовать в случае начавшейся воспалительной инфиль­трации мягких тканей в зоне линии перелома, а также при осколь-чатом переломе, когда скелетирование отломков чревато опасностью развития травматического остеомиелита. Метод малотравматичен и может быть успешно применен у пожилых и ослабленных больных с сопутствующими заболеваниями.

Накостные пластинки, рамка Павлова, мини-пластины на шурупах (рис. 112, в, г) обеспечивают прочную фиксацию отломков при круп-нооскольчатых переломах, в случае замедленной консолидации и при переломах с дефектом костной ткани. Скелетирование фраг­ментов проводят только с вестибулярной стороны, что в меньшей степени нарушает кровоснабжение кости и, следовательно, не столь значительно ухудшает условия для репаративного остеогенеза. Од-

нако пластинки иногда трудно припасовать по профилю челюсти, вводимые в кость шурупы создают опасность повреждения корней зубов и содержимого нижнечелюстного канала. Кроме того, необ­ходима повторная операция с целью удаления пластинок (рамки) и шурупов.

Скобы, вводимые в отломки с помощью специальных сшивающих аппаратов. Плоские металлические скобы, концы которых введены в толщу кости каждого из фрагментов, хорошо удерживают отломки в правильном положении.

Окружающий шов из тонкой проволоки или полиамидной нити без надесневых шин может быть использован при косых переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда, когда линия перелома проходит через беззубый участок альвеолярного отростка. С по­мощью толстой полой иглы (игла Куликовского, игла для перели­вания крови) доступом из поднижнечелюстной области проводят 2 лигатуры вокруг тела нижней челюсти. На слизистой оболочке альвеолярного отростка делают два небольших разреза, через ко­торые выводят концы лигатур в полость рта. После сопоставления отломков лигатуры скручивают или завязывают узлом, а рану во рту ушивают кетгутом.

Непрямой остеосинтез. Окружающий шов с использо­ванием зубонадесневой шины применяют для иммобилизации от­ломков нижней челюсти, когда на них мало устойчивых зубов или они полностью отсутствуют, а линия перелома проходит в области подбородка или бокового отдела ее тела. При наличии полного съемного зубного протеза его можно использовать в ка­честве шины, предварительно укоротив границы базиса и проведя перебазировку его (рис. 113, а, б). Под местным обезболиванием доступом на поднижнечелюстной области иглу Куликовского (или от системы для переливания крови) проводят так, чтобы она, скользя по телу нижней челюсти, вышла через переходную складку в преддверие рта. Через просвет иглы пропускают полиамидную нить длиной около 15 см, после чего иглу извлекают наружу. Вторую иглу (без канюли) вводят в предыдущий прокол на коже и выводят с язычной стороны тела нижней челюсти в полость рта на уровне нити, которая находится в преддверии рта. В про­свет иглы вставляют второй конец полиамидной нити и вместе с иглой выводят в рот. Накладывают 3—4 окружающих шва (на большом отломке — больше, на малом — меньше). После этого концы лигатур завязывают узлом над шиной, располагая его на вестибулярной поверхности, а не в проекции гребня альвеолярного отростка. В зубном протезе на уровне лигатур просверливают каналы между искусственными зубами. Конец лигатуры выводят через сформированный канал с язычной на вестибулярную повер­хность, где оба конца прочно завязывают узлом. Таким образом, отломки оказываются подтянутыми и фиксированными к жесткому основанию шины (зубного протеза). Иммобилизация с помощью окружающего шва дает возможность больному принимать пищу в раннем послеоперационном периоде. Снимают фиксирующие

приспособления в обычные сроки, рассекая лигатуры со стороны преддверия рта и извлекая их.

Подвешивание нижней челюсти к верхней. 1. С помощью окружающего шва — к костям лицевого скелета:

при двойных, тройных переломах нижней челюсти, когда консер­вативные методы лечения не могут быть применены, а продолжи­тельная операция не показана в связи с общим состоянием больного;

при переломах мыщелковых отростков, полном отсутствии зубов.

Проволочные или полиамидные лигатуры проводят вокруг ниж­ней челюсти по уже описанной методике. При показаниях исполь­зуют зубонадесневые шины или съемный протез на нижнюю челюсть. К лигатурам фиксируют резиновые кольца.

В зависимости от клинической ситуации нижнюю челюсть можно подвесить:

а) к ости носа, для чего делают разрез по верхней переходной складке от клыка до клыка. В передней носовой кости формируют канал, через который проводят один конец металлической лигатуры, а затем выводят его в преддверие рта. Оба конца проволоки скру­чивают в виде крючка, на который надевают резиновые кольца, прикрепленные к окружающему шву. Рану ушивают кетгутом;

б) к наружной стенке грушевидного отверстия, доступом через разрез по переходной складке от рез­ца до второго малого ко­ренного зуба. Отслаивают слизистую оболочку носа. Бором формируют отвер­стие в боковой стенке гру­шевидного отверстия, через него пропускают лигатуру и выводят ее в преддверие рта;

в) к скулоальвеолярно-му гребню, для чего про­изводят разрез от второго

малого коренного до третьего большого коренного зуба. Обнажив скулоальвеолярный гребень, с помощью бормашины делают в нем отверстие в переднезаднем направлении. Подвешивание осуществ­ляют 2—3 окружающими швами.

2. С помощью S-образных крючков, большой изгиб которых через слизистую оболочку преддверия рта подводят под край нижней челюсти, а малый располагают в преддверии рта. На нижнюю челюсть накладывают 3—4 крючка, а на зубы верхней челюсти — шину с зацепными петлями. С помощью резиновых колец S-образные крючки фиксируют за малый изгиб к зацепным петлям назубной шины (рис. 113,в).

3. С помощью унифицированных крючков, которые вводят в альвеолярный отросток нижней и верхней челюстей и скрепляют резиновыми кольцами (М. Б. Швырков и др.).

Показания к использованию крючков: переломы нижней челюсти в области тела и ветви ее, когда не могут быть использованы назубные шины с зацепными петлями.

Аппараты с накостными зажимами, или клеммовые аппараты (рис. 114) (Рудько, Збаржа, Вернадского, Любарского, Уварова, Панчоха и др.). Эти аппараты имеют накостные зажимы, которые фиксируют на отломках нижней челюсти, отступя на 2 см от щели перелома, подводят их со стороны основания тела нижней челюсти. Их соединяют стержнями с помощью набора муфт и других деталей. Для наложения большинства этих аппаратов (Рудько, Збаржа и др.) концы отломков обнажают, рассекая покрывающие их мягкие ткани. Затем рану ушивают наглухо. Для снятия накостных зажимов мягкие ткани необходимо вновь рассечь.

Аппарат Вернадского накладывают на костные фрагменты, про­калывая зажимом окружающие мягкие ткани, а снимают без рас­сечения их. С помощью этого аппарата можно произвести репози­цию, дистракцию, фиксацию и компрессию отломков. Аппараты Рудько, Збаржа и др. позволяют лишь фиксировать отломки в заданном положении.

Клеммовые аппараты могут быть применены при переломах ниж­ней челюсти с дефектом костной ткани, кроме перелома ветви и мыщелкового отростка. Их также можно использовать в случае перелома нижней челюсти при полном отсутствии зубов на ней. Винт накостного зажима периодически (через 10—12 дней) подкру­чивают, так как в месте внедрения его в кость возникает остеопороз и аппарат не обеспечивает прочной иммобилизации отломков. При гладком течении послеоперационного периода аппарат снимают че­рез 5—б нед.

Штифтовые внеротовые аппараты. Среди них наиболее рас­пространен аппарат Ермолаева и Кулагова (ЕК-1, ЕК-1Д). Он со­стоит из спиц, вводимых в костные фрагменты чрескожно при помощи бормашины, каркаса различной формы и приспособлений для крепленияэтих деталей. Аппарат ЕК-1Д имеет прямую рамку, ЕК-1 — дугообразную. Он позволяет фиксировать отломки нижней челюсти при любой локализации перелома.

Компрессионный остеосинтез. Некоторые аппараты по­зволяют добиться плотного соприкосновения отломков за счет их сжатия. Это обеспечивает более благоприятные условия для консо­лидации отломков. Экспериментальными работами доказано, что компрессия не стимулирует остеогенез, однако, исключая всякую подвижность фрагментов, способствует прорастанию сосудов в щели перелома, вдоль которых формируется новая костная ткань. Ком­прессия является существенным условием реализации генетически заложенных потенциальных возможностей репаративного остеоге-неза. Компрессионный остеосинтез показан при переломах нижней челюсти без дефекта костной ткани, осложненных остеомиелитом;

при несросшихся переломах, при замедленном образовании костной мозоли. Компрессия может быть достигнута с помощью аппаратов Кагановича, Соловьева и Магарилла, Бадзошвили, Чудакова.

Компрессионно-дистракционный аппарат конструкции М. Б. Швыр-кова и соавт., О. П. Чудакова несложен по своему устройству и доста­точно прост для применения. Позволяет осуществить компрессионный остеосинтез даже при дефекте костной ткани, а в процессе последую­щей дистракции — полностью восстановить конфигурацию и размеры нижней челюсти больного (вместе с мягкими тканями).

Дистракция, вызывая микродиструкцию первичной костной мо­золи, обусловливает поддержание концентрации остеоиндуктивного фактора на уровне, достаточном для пополнения пула клеток ос-теогенного ряда.

Дистракция стимулирует остеогенез и позволяет вследствие рас­тяжения неминерализованного регенерата получить прирост костной ткани.

Особенности иммобилизации припереломах верхней чел/ости

Временнаяиммобилизация. Для временной иммобилизации сло­манной верхней челюсти можно применить подбородочно-теменную повязку из бинта, стандартную транспортную повязку из жесткой

подбородочной пращи и шапочки, мягкую подбородочную пращу Померанцевой-Урбанской. При этом нижняя челюсть выполняет роль биологической шины, которая предотвращает смещение отлом­ков верхней челюсти на период транспортировки пострадавшего. При лечении больных с переломом верхней челюсти необходимо сопоставить (репонировать) отломки и закрепить их в правильном положении. Лечебная (постоянная) иммобилизация должна быть проведена в максимально короткие сроки от момента получения травмы. Это не только обеспечивает оптимальные условия для кон­солидации перелома, но и эффективно предупреждает развитие осложнений воспалительного характера (в том числе и внутриче­репных) .

Постоянная иммобилизация. При переломах верхней челюсти применяют консервативные (ортопедические) и оперативные методы иммобилизации.

Консервативные методы. Двухчелюстные назубные шины с зацепными петлями можно применять при переломе по нижнему, среднему, реже верхнему типу с незначительным смещением от­ломков, когда они подвижны и легковправимы, а состояние больного позволяет проводить манипуляции во рту. Перед наложением ре­зиновой тяги на зацепные петли в области больших коренных зубов целесообразно проложить прокладку из резиновой трубки. При этом способе иммобилизации необходима дополнительная фиксация ниж­ней челюсти пращевидной повязкой.

Аппарат Збаржа. Он состоитиз стальной внутриротовой прово­лочной шины в виде двойнойнезамкнутой дуги, которую припасо­вывают к зубам верхней челюсти с вестибулярной и небной сторон и привязываютк ним лигатурами. От дуги отходятвнеротовыестержни,которые фиксируют к стандартной шапочке с помощью 4 соединительных стержней и 8 зажимов-хомутиков. На таком же принципе иммобилизации основано применениедругих аппаратов — Аржанцева, Орлова, Гельмана и др. Этот способ иммобилизации чаще применяют при переломах по среднемуи верхнему типу.Предварительнонеобходимо правильно сопоставить фрагменты, впротивном случаевозможно укорочение среднейтрети лица. Этиаппараты не всегда могутобеспечить надежную иммобилизациюотломков. С их помощью неудается переместить кверху задниеотделы сместившейся внизверхней челюсти. Применение их невоз­можно или затрудненов случае перелома костейсвода черепа илиповреждениямягких тканей лобной, теменной илизатылочной об­ластей, атакже принеобходимости оперативного вмешательстванейрохирурга.

Оперативные методы.Фиксация по Фальтину — Адамсу и ее модификации(рис. 115). Этот метод позволяет фиксироватьотломаннуюверхнюю челюстьк нижнему краю глазницы или краюгрушевидногоотверстия (перелом понижнему типу), скуловой дуге (перелом по нижнему и среднему типу), скуловомуотростку лобной кости (перелом по верхнему типу). Накладываютназубную шину с двумя зацепными петлями,обращенными вниз. Шину прочно

фиксируют лигатурами к зубам. Обнажают нижний край глазницы или верхне­наружный угол ее, где фор­мируют бором отверстие в кости. Через него проводят тонкую проволоку или по­лиамидную нить. Затем, используя в качестве про­водника длинную иглу для переливания крови (без ка-нюли), проводят в рот ли­гатуру через толщу мягких тканей так, чтобы они вы­шли на уровне второго ма­лого или первого большого коренного зуба. Концы ли­гатур, выведенные в пред­дверие рта с двух сторон, после установления отлом-ка в правильное положение прочно фиксируют за крю­чок назубной шины. Рану на коже лица ушивают.

При фиксации за скуловую дугу для свободного проведения иглы достаточно скальпелем проколоть кожу в углу, образованном лобным и височным отростками скуловой кости <в месте перехода скуловой кости в скуловую дугу). В остальном вмешательство не отличается от приведенного выше. Фиксацию проволоки в полости рта можно провести не к назубной шине, а к скулоальвеолярному гребню верхней челюсти. Для этого в нем просверливают канал в передне-заднем направлении или вводят в него Г-образый металлический крючок (Т. В. Чернятина, О. А. Свистунов).

Способ Федершпыля — Дингмана. На зубы верхней челюсти на­кладывают шину. К ней фиксируют тонкую стальную проволоку, конец которой через мягкие ткани щеки, верхней губы выводят изо рта наружу (используя иглу-проводник или толстую хирургическую иглу). Выведенные изо рта концы лигатур закрепляют к петлям, крючкам или дуге на гипсовой головной повязке. При тугоподвиж-ности отломанной верхней челюсти, когда невозможно репонировать ее руками, проволоку, выведенную изо рта, фиксируют к гипсовой шапочке или металлической дуге через резиновую тягу (кольца), что позволяет производить вытяжение челюсти. Прочное и надежное прикрепление ее к костям черепа позволяет фиксировать отломки нижней челюсти к зубам поврежденной верхней при одновременном переломе обеих челюстей. Метод прост, но он требует наложения гипсовой шапочки, что иногда противопоказано.

При переломе по верхнему типу фиксацию верхней челюсти можно осуществитьметаллической спицей,которую вводят в по-

перечном направлении через скуловые кости так, чтобы концы ее выстояли из мягких тканей (трансфасциальная фиксация). Спицу жестко фиксируют к опорной головной повязке из гипса. Перед проведением ее верхнюю челюсть необходимо поставить в правиль­ное положение.

Остеосынтез свищамиКиришера т М. Л. Макиенко аппаратом АОЧ-3 (рис. 116). При переломе по нижнему типу спицыпроводят с двухсторон через нижний отделскуловой кости вперед и вниз по направлению к переднемуносовому выступу (рис.116,г). Припередоме посреднему типу они идут в горизонтальномнаправленииот однойскуловой кости к другой (рис. 11 б, в). Припереломе по

верхнему типу иммобилизацию осуществляют двумя параллельно расположенными спицами. Одну спицу проводят через скуловую дугу кзади от линии перелома, пропускают через толщу всей че­люсти, выводят через ск