ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Общее обезболивание (анестезия) — состояние обратимого тор­можения центральной нервной системы, достигаемое фармакологи­ческими средствами, воздействием физических или психических факторов. Оно предполагает подавление восприятия болевых раз­дражении, достижение нейровегетативной блокады и мышечной ре­лаксации, выключение сознания, поддержание адекватного газооб­мена и кровообращения, регуляцию обменных процессов. К общему обезболиванию относят наркоз, нейролептаналгезию, атаралгезию, центральную аналгезию, аудиоанестезию и гипноз.

Наркоз. Для достижения наркоза чаще используют фармаколо­гические средства (вещества), реже — физические факторы (элек­тронаркоз). Средства, которыми проводят наркоз, называются нар­котическими (общие анестетики). Различают ингаляционный и не­ингаляционный наркоз.

Ингаляционный наркоз проводят жидкими (парообразными), ане-стетиками (диэтиловый эфир, фторотан, трихлорэтилен, пентран, хлороформ) или наркотическими газами (закись азота, циклопро-пан). Они поступают в организм через легкие. Ингаляционный наркоз проводят с помощью ротоносовой или носовой масок (масо-чныи наркоз), назофарингеальной трубки (назофарингеальный), эя-дотрахеальной трубки, когда наркотическая смесь, минуя верхние дыхательные пути, поступает непосредственно в трахею и бронхи (эндотрахеальный, или интубационный, наркоз). Интубировать больного можно через рот или нос с помощью ларингоскопа под контролем зрения, через нос вслепую (без помощи ларингоскопа), по строгим показаниям — через трахеостому. Основное преимуще­ство ингаляционного наркоза — хорошая управляемость.

Для неингаляционного наркоза (внутривенный, прямокишечный) используют гексенал, тиопентал-натрий, пропанидид (сомбревин, эпонтол), байтинал, виадрил, натрия оксибутират, кетамин и др.

Наркоз можно провести одним (мононаркоз), двумя и более ане-стетиками и другими лекарственными препаратами (комбинирован­ный или многокомпонентный, потенцированный, полинаркоз).

При обширных операциях на лице и челюстях применяют ком­бинированный эвдотрах&альный наркоз. Введение в наркоз дости­гается с помощью одного общего анестетика, а поддержание его — с помощью другого анестетика. Кроме того, ипользуют фармаколо­гические препараты строго направленного действия. При непродол­жительных хирургических вмешательствах у стоматологических больных в поликлинике и стационаре применяют ингаляционный (масочиый, назофарингеальнын) или внутривенный наркоз.

Электронаркоз проводят с помощью генераторов импульсного, синусоидального и интерференционного электрического тока.

В стоматологической практике применяют электрообезболивание твердых тканей зуба с помощью аппаратов ИНППН-1, ЭЛОЗ-1, 2. Активный электрод присоединяют к наконечнику бормашины, экс­каватору. Эффект обезболивания непостоянен.

Нейролептаналгезия (НЛА). При этом методе адекватная защита от наносимой болевой травмы обеспечивается без использования наркотического вещества для наркоза. Потеря болевой чувствитель­ности достигается рациональным сочетанием глубокой аналгезии и неиролепсии без выключения сознания, внутривенным введением сильного аналгетика фентанила и нейролептика дегидробензпери-дола (дроперидола). Характерными ее признаками являются пси­хическая индифферентность, двигательный покой и нейровегетатив-ное торможение. Различные методики нейролептаналгезии, в том числе в сочетании с наркозом или местной анестезией, широко применяются при различных хирургических вмешательствах у сто­матологических больных в стационаре.

Атаралгезия — разновидность нейролептаналгезии, в основе ко­торой лежит достижение состояния атараксии и выраженной анал­гезии с помощью седативных препаратов и анальгетиков. Выклю­чение сознания может быть достигнуто ингаляцией небольших доз закиси азота. Для атаралгезии чаще используют седуксен, феитанил, дипидолор, пентазоцин, декстроморамид. Существует много способов проведения атаралгезии, в том числе и в сочетании с местной анестезией на фоне спонтанного дыхания. Последний метод широко применяется у стоматологических больных в условиях стационара и поликлиники.

Центральная аналгезия. При этом методе защита от операци­онной травмы обеспечена глубокой центральной аналгезией, дости­гаемой введением больших доз наркотических анальгетиков (мор­фин, фентанил, пентазоцин). Эти препараты нарушают деятельность структур, которые отвечают за проведение болевых импульсов и формирование реакции на боль. Без наступления наркоза исчезает болевая чувствительность, исключены соматические и вегетативные реакции на боль. Этот метод применяется по строгим показаниям.

Аудиоанестезия и гипноз. Звуковая анестезия основана на со­здании в зоне звукового анализатора в коре головного мозга очага

возбуждения, который вызывает разлитое торможение в других отделах мозга. Достигается это воздействием на слуховой анализатор звуковым сигналом определенного частотного диапазона.

Гипноз как форма психотерапевтического воздействия применя­ется при лечении заболеваний, сопровождающихся болевым синд­ромом — различными видами болей с локализацией в области лица и челюстей (прозопалгии), гораздо реже — при удалении зуба.

Обезболиваниеиглоукалыванием. Обезболивание с помощью иг­лоукалывания (иглоаналгезия, акупунктурная аналгезия, электро-иглоаналгезия, электропунктура) позволяет добиться аналгезии пу­тем воздействия на определенные точки механическим раздражением или электрическим током. Такой метод обезболивания применяется для снятия боли в послеоперационном периоде и в качестве аналь-гетического компонента комбинированной анестезии. Известно, что 116 точек из 693 используются для лечения стоматологических заболеваний, большинство из них — для снятия зубной боли.

ПРОВЕДЕНИЕ НАРКОЗА В СТАЦИОНАРЕ

Подготовкабольного к наркозу. Перед наркозом и операцией больному проводят комплекс подготовительных мероприятий, вклю­чая психотерапию, подготовку полости рта и желудочно-кишечного тракта, введение лекарственных препаратов со строго определенной целью.

Психологическая подготовка, проводимая лечащим врачом, пред­полагает создание благоприятного эмоционального фона. Начинают ее сразу после поступления больного в стационар. Эффект психо­логической подготовки может быть усилен назначением малых транк­вилизаторов.

Полость рта, носа и глотка должны быть санированы, подвижные зубы (особенно фронтальные) укреплены каппами.

Вечером и накануне операции больного не кормят во избежание рвоты и регургитации во время наркоза. На ночь перед операцией очищают прямую кишку с помощью клизмы. Больной должен опо­рожнить мочевой пузырь.

Учитывая чувство страха перед операцией и наркозом, а также сопутствующие заболевания проводят премедикацию. Для ее про­ведения используют снотворные (этаминал натрия 0,1 г, фенобар-битал 0,1 г), анальгетики (2% раствор промедола, 1% раствор морфина гидрохлорида, 50% раствор анальгина), М-холинолитики <0,1% раствор атропина сульфата, 0,1% раствор метацина и др.), антигистаминные препараты (1% раствор димедрола, 2% раствор супрастина, 2,5% раствор пипольфена), малые транквилизаторы (мепробамат 0,2 г, триоксазин 0,3 г, элениум 0,01 г, седуксен 0,005 г и др.). Профилактическая премедикация назначается врачом-ане­стезиологом каждому больному индивидуально с учетом его общего состояния, характера предстоящего вмешательства и способа обез­боливания. Некоторые препараты вводят в вену непосредственно перед вводным наркозом.

Особенности эндотрахеального наркоза. Эндотрахеальный нар­коз у стоматологических больных проводится так же, как у больных общехирургического профиля. Однако характер патологического про­цесса в челюстно-лицевой области может создать значительные трудности для интубации трахеи. Это отмечается при заболеваниях, когда плохо или вообще не открывается рот (анкилозы и контрак­туры), при опухолях в области языка, дна полости рта, глотки, гортани; при микрогении, макрогнатии, микростоме, рубцах в об­ласти шеи и др.

У таких больных в ряде случаев интубацию трахеи удается провести только с помощью фиброскопа. Возникает необходимость в особенно тщательной и надежной фиксации интубационной трубки, так как перемещение головы больного во время операции может привести к экстубации. Возможен перегиб трубки с развитием ды­хательной недостаточности. Во время наркоза и операции опасность аспирации крови и слюны почти исключена, а проходимость верхних дыхательных путей обеспечена (при постоянном контроле). Однако в послеоперационном периоде из-за отека мягких тканей языка, дна полости рта, наличия раневого отделяемого во рту, анатомиче­ских изменений тканей в области верхних дыхательных путей воз­можно развитие дыхательной недостаточности.

В связи с хорошей васкуляризацией и особенностями артериаль­ной и венозной систем челюстно-лицевой области во время неко­торых операций возникает значительное кровотечение. Механиче­ским способом не всегда возможно предотвратить его. Поэтому большое значение имеет своевременное и полноценное восполнение кровопотери. Нарушаются кислотно-щелочное состояние и водно-электролитный баланс, которые требуют коррекции во время опе­рации и в послеоперационном периоде.

Лицо оперируемого больного закрыто стерильной простыней, по­этому анестезиолог не может ориентироваться на глазные рефлексы для контроля глубины наркоза. В связи с этим особенно важен уровень квалификации врача-анестезиолога.

При операциях в полости рта нецелесообразно применение общих анестетиков, которые повышают рефлекторную возбудимость сли­зистой оболочки верхних дыхательных путей (циклопропан, хлоро­форм, хлорэтил, кеталар). На фоне их применения чаще возникает рефлекторный ларингоспазм или бронхоспазм, особенно при мани­пуляциях на тканях ротоглотки и гортани.

Тщательная предусмотрительность, учет особенностей наркоза и операции являются залогом благополучного течения анестезии, ис­ключают возможности тяжелых осложнений у стоматологических больных.

Показания к эндотрахеальному наркозу. Эндотрахеальный нар­коз показан при оперативных вмешательствах в челюстно-лицевой области, которые сопровождаются опасностью нарушения проходи­мости верхних дыхательных путей вследствие изменения анатоми­ческих соотношений тканей и органов полости рта, рото- и носо­глотки; при угрозе аспирации крови, слюны и инородных тел в

трахею и бронхи. Применяют его при длительных • травматкчних операциях, когда возникает необходимость в предотвращении на­рушений функций внутренних органов и систем; при операциях ва мягких тканях лица, коню наркозная маска закрывает операционное поле; иногда — при проведении реанимационных мероприятий.

В стоматологическом стационаре под эндотрахеальнымнаркозомпроводят следующие операции: резекцию верхнейили нижней че-люсти; футлярно-фасциальное иссечение клетчатки шеи, резекцию языка; остеотомию при анкилозе височно-нижнечелюстного сустава, реконструктивные операции на верхней и нижней челюстях; ради­кальную ураностафилопластику, иссечение рубцов и замещение их свободными кожными лоскутами или филатовским стеблем; удаление сосудистых новообразований мягких тканей лица, языка, дна полости рта; пластические и реконструктивные операции на мягких тканях лица и шеи; удаление новообразований околоушной слюнной железы и другие обширные операции.

Противопоказания к эндотрахеальному наркозу. Ими являются острые респираторные заболевания верхних дыхательных путей, острые бронхиты, фарингит, пневмония, инфекционные заболева­ния, острые заболевания печени и почек, инфаркт миокарда, сер­дечно-сосудистая недостаточность в стадии декомпенсации, острые заболевания желез внутренней секреции.

ПРОВЕДЕНИЕ НАРКОЗА В ПОЛИКЛИНИКЕ

Подготовка больного к наркозу. Многие стоматологические боль­ные имеют сопутствующие заболевания. Однако в условиях стома­тологической поликлиники возможность обследования общего состо­яния больного у врача-анестезиолога минимальна. Врач может со­брать анамнез, измерить артериальное давление, сосчитать пульс, провести простейшие дыхательные пробы.

Собирая анамнез, анестезиолог устанавливает перенесенные и сопутствующие заболевания, отмечает возраст больного, его тело­сложение и осанку. Врач устанавливает характер принимаемых лекарственных препаратов и длительность их применения, пристра­стие к наркотикам и алкоголю, крепкому чаю и кофе. У женщин необходимо выяснить наличие беременности и время последней менструации, так как при кровопотере проведение наркоза некото­рыми анестетиками может сопровождаться коллапсом. Необходимо выяснить время последнего приема пищи (наркоз можно проводить не ранеечем через 4—5 ч после еды, т. е. желудок должен быть пустым).

В условиях поликлиники проводят психологическую подготовку больного. Ему объясняют суть предстоящего обезболивания, характер ощущений, которые он будет испытывать, предлагают после нало­жения маски ровно и спокойно дышать и не сопротивляться на-^уплению сна. Профилактическую премедикацию не проводят или ограничиваются введением под кожу за 45 мин до наркоза 0,5—1 мл OJ% раствора атропина сульфата. Это уменьшает секрецию слюн-

вых и бронхиальных желез, способствует предупреждению развития ларингоспазма я других нежелательных явлений, которые могут возникнуть в связи с повышением тонуса блуждающего нерва. Боль­ным с лабильной нервной системой назначают малые транквилиза­торы за 2—3 дня до наркоза.

Применение снотворных средств, наркотиков, антигистаминных препаратов в условиях поликлиники нежелательно.

Особенности наркоза. Проводя наркоз в условиях поликлиники, следует применять общий анестетик, обеспечивающий быстрое за­сыпание и быстрое пробуждение больного без побочных явлений. Он не должен воспламеняться и образовывать взрывоопасных смесей. Наркоз должен быть безопасным, посленаркозный период — непро­должительным (не более 1—1,5 ч).

В связи со спецификой работы в стоматологической поликлинике общая анестезия больному проводится в положении сидя или полу­лежа в кресле.

Во избежание аспирации в трахею и бронхи слюны, слизи, крови, осколков зубов изолируют полость рта от глотки с помощью мар­левого тампона или губки из поролона или резины.

Показания к наркозу. Различают общие и специальные пока­зания к наркозу. Общими показаниями, предопределяющими выбор наркоза как способа обезболивания, являются:

1. Аллергические реакции на введение местного анестетика (по­краснение кожных покровов, зуд, высыпания на коже, бледность, тошнота, рвота, падение артериального давления или анафилакти­ческий шок).

2. Повышенная чувствительность к местному анестетику (непе­реносимость), когда введение терапевтической или более низкой дозы его сопровождается признаками интоксикации.

3. Неэффективность или невозможность местного обезболивания (рубцово-измененные ткани, анатомические изменения вследствие приобретенных дефектов, наличие очагов гнойного воспаления и т. д.).

4. Неуравновешенность (лабильность) психики больного (непре­одолимый страх перед предстоящим вмешательством, боязнь стома­тологического кресла и инструментов).

5. Неполноценность психики больного (олигофрения, последст­вия перенесенного менингита и т.д.).

6. Травматичность вмешательства.

7. Оперативные вмешательства у детей.

Специальные показания зависят от характера патологического процесса, его локализации, травматичности предполагаемого вме­шательства, его продолжительности, возраста больного, состояния его нервной системы, внутренних органов, от фармакологических свойств общего анестетика. Это предопределяет индивидуальный выбор анестетика для конкретного больного. Решение данного воп­роса находится в компетенции врача-анестезиолога.

Противопоказания к наркозу. Основными противопоказаниями к наркозу в поликлинике являются: острые заболевания паренхи-

матозных органов, сердечно-сосудистая недостаточность в стадии декомпенсации, инфаркт миокарда и постинфарктный период до 6 мес, постинфарктный синдром, выраженная анемия, тяжелая форма бронхиальной астмы, острое алкогольное или наркотическое опья­нение, заболевания надпочечников (феохромоцитома и др.), дли­тельный прием глюкокортикоидных препаратов (кортизон, гидро-кортизон, преднизолон, дексаметазон и др.), острые воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, пневмония, выраженный тиреотоксикоз, некомпенсированный сахарный диабет, частые при­ступы эпилепсии, полный желудок.

Фармакологические средства, применяемые для наркоза в поликлинике

Закись азота — бесцветный газ с резким запахом. Не раздражает слизистую оболочку дыхательных путей, не угнетает дыхание и кровообращение. Это самый безопасный общий анестетик. Недо­статками общего обезболивания закисью азота являются невозмож­ность достижения глубокого сна, особенно у физически крепких людей; выраженная стадия возбуждения; отсутствие расслабления жевательных мышц. Под наркозом закисью азота в стадии аналгезии можно удалить 1—2 зуба, произвести разрез по поводу одонтогенного периостита или острого гнойного остеомиелита, пунктировать кис-тозное образование, вскрыть поверхностно расположенный гнойник (абсцесс), сделать болезненную перевязку, диагностическую пунк­цию и произвести другие малотравматичные вмешательства.

Фторотан (флюотан, галотан, наркотан) — бесцветная про­зрачная жидкость со специфическим запахом, не раздражает сли­зистую оболочку дыхательных путей, угнетает секрецию слизистых и слюнных желез, вызывает релаксацию жевательной мускулату­ры, что создает оптимальные условия для работы хирурга-стома­толога в полости рта. Фторотан — мощное наркотическое вещество, превосходящее по анестетическим свойствам эфир в 4 раза, хло­роформ в 2 раза и закись азота в, 50 раз. Наркоз фторотаном имеет следующие недостатки: быстрая передозировка, угнетение деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем (снижение артериального давления, брадикардия). Специальными показани­ями к масочному наркозу фторотаном с закисью азота в поли­клинике, а также в стационаре могут быть: удаление нескольких зубов на одной или обеих челюстях в течение одного оперативного вмешательства, разрезы по поводу острого периостита или остео­миелита, околочелюстного абсцесса или флегмоны, репозиция и скрепление отломков нижней челюсти с помощью окружающего шва или специальных крючков при ее переломе, вправление вы­виха височно-нижнечелюстного сустава, удаление небольших до­брокачественных новообразований слизистой оболочки полости рта и челюстей; лечение зубов по поводу кариеса и его осложнений;

препарирование зубов под искусственные коронки и прочие вме­шательства продолжительностью более 15 мин.

Трихлорэтилен (трилен, наркоген, ротилан) — бесцветная про­зрачная жидкость с запахом, напоминающим хлороформ; не раз­дражает слизистой оболочки дыхательных путей, обладает хорошим анальгетическим эффектом, более выраженным, чем у закиси азота. Наркоз трихлорэтиленом в стадии аиалгезии широко применяется у стоматологических больных при кратковременных болезненных вмешательствах.

Наркоз трихлорэтиленом всмеси с закисью азота и кислородом отличается простотой методики, коротким посленаркозным перио­дом, отсутствием сопутствующих послеиаркозных осложнений (тош­нота, рвота, коллапс). Кроме того, он вызывает выраженную ам­незию: больной обычно не помнит о проведенном вмешательстве. Тонус жевательной мускулатуры, дна полости рта, языка сохранен, т. е. проходимость верхних дыхательных путей не нарушена. В ста­дии аналгезии не угнетены рефлексы, в том числе глоточный и кашлевой. Поэтому во время стоматологических вмешательств в полости рта, проводимых под наркозом трихлорэтиленом в стадии I», опасность аспирации инородных тел минимальная. Недостатками являются невозможность проведения наркоза у психически непол­ноценных лиц и у больных с неуравновешенной нервной системой, а также трудность поддержания наркоза на заданном уровне аиал­гезии.

Циклопропан — газ без цвета со сладковатым запахом. Выпу­скается в алюминиевых баллонах красного цвета под давлением 5 атм. Циклопропан образует взрывоопасные смеси с воздухом, кислородом и закисью азота. Поэтому применять его у стоматоло­гических больных при использовании бормашины, электроножа и приборов, дающих искру, крайне опасно. Препарат не раздражает дыхательные пути; показан при диабете, заболеваниях печени и дыхательных путей. Опасно применение его у больных с расстрой­ством сердечной проводимости.

Пентран (метоксифлуран) — бесцветная прозрачная жидкость со специфическим запахом, не раздражает слизистую оболочку ды­хательных путей, не угнетает сердечно-сосудистую систему, является мощным наркотиком. Пробуждение после наркоза медленное. По-сленаркозная депрессия исчезает только через 2—3 ч. В стомато­логической практике пентран используют для достижения аналгезии при кратковременных вмешательствах и как компонент комбини­рованной анестезии при обширных операциях на лице и челюстях.

Гексенал — порошок белого или слегка желтоватого цвета. Вы­зывает сон, напоминающий физиологический. В практической работе применяют 1—2% раствор гексенала, приготовленный на изотони­ческом растворе хлорида натрия непосредственно перед наркозом. Он используется чаще всего для вводного наркоза и при кратко­временных вмешательствах в условиях стационара. Не следует вво­дить больше 1 г препарата.

Тиопентал-натрий — порошок с зеленоватым оттенком. Приме­няют 1—2,5% растворы препарата, приготовленные непосредственно перед наркозом. Используют его для вводного наркоза. Высшая доза

для внутривенного введения 1 г. Применение барбитуратов проти-вопоказно при флегмоне дна полости рта, корня языка, окологло­точного пространства и шеи.

В связи с наличием у барбитуратов отрицательных свойств (уг­нетение дыхания и кровообращения, опасность возникновения ла-пингоспазма, продолжительный вторичный сон) гексенал и тиопен-тал-натрий крайне редко применяют у стоматологических больных в условиях поликлиники.

Сомбревин — препарат для наркоза ультракороткого действия. Он вызывает наркотический сон через 17—30 с после начала вве­дения в вену.

Продолжительность наркоза 1,5—4,5 мин. Через 25—30минпосле пробуждения больному можно разрешить уйти из поликли­ники. Под наркозом сомбревином возможно проведение вмешатель­ства у больных с затрудненным носовым дыханием; анатомическими изменениями мягких тканей или скелета лица, котда нельзя создать 1'ерметизма полости рта или носа с маской наркозного аппарата; у больных, не переносящих запахов и с выраженной негативной ре­акцией на наложение наркозной маски на лицо. При использовании такого наркоза возможны удаление от 1 до 4 зубов, оперативное вмешательство по поводу острого периостита или остеомиелита, околочелюстного абсцесса или флегмоны, не сопровождающихся воспалительной контрактурой челюстей; репозиция отломков ску­ловой дуги при свежих переломах. Недостатки наркоза сомбревином:

плохая управляемость, возможность проведения только непродол­жительных вмешательств, повышенная саливация, возможность ал­лергической реакции.

Натрияоксибутират оказывает седативное и наркотическое вли­яние, повышает устойчивость организма к гипоксии. Можно исполь­зовать для водного наркоза, базис-наркоза и самостоятельного нар­коза.

Кетамин (калипсол, кеталар, кетажест) используется для внут­ривенного и внутримышечного наркоза. Наркоз наступает быстро:

при внутривенном введении через 15 с, а при внутримышечном — от 2 до 10 мин. Наркоз кетамином успешно применяют при опе­рациях на лице и в полости рта.