Медикаментозное лечение

По статистике у 87% больных язвенной болезнью желудка и 95% больных язвенной болезнью 12-перстной кишки удается обнаружить желикобактер пилори. Поэтому основное лечение язвенной болезни заключается в уничтожении (эрадикации) данных микроорганизмов. Осуществляется это благодаря трехкомпонентной схеме лечения.

Назначаются 3 препарата: 2 противомикробных (метронидазол, кларитромицин, амоксициллин) и препарат висмута или блокатор Н2-рецепторов гистамина (фамотидин, ранитидин), или блокатор «протонного насоса» (омепразол).

Не ранее чем через месяц-полтора проверяют, удалось ли ликвидировать хеликобактер пилори. Если уничтожить микроорганизмы не удалось, это свидетельствует об устойчивости хеликобактер к данным препаратам, тогда необходимо более агрессивное лечение.

Хирургическое лечение язвенной болезни необходимо при наличии осложнений.

16.Тиреотоксический зоб. Этиология. Классификация. Клиника. Диагностика. Методы консервативного и хирургического лечения.

(болезнь Грейвса- Базедова)-заболевание, характеризующееся гиперплазией и гиперфункцией щитовидной железы.

Этиология, патогенез.Имеют значение наследственные факторы, инфекции, интоксикации, психические травмы. В основе патогенеза - нарушения иммунного "надзора", приводящие к образованию аутоантител, обладающих стимулирующим действием, ведущим к гиперфункции, гиперплазии и гипертрофии железы. Имеют значение изменение чувствительности тканей к тиреоидным гормонам и нарушение их обмена. Клинические проявления обусловлены действием избытка тиреоидных гормонов на различные виды обмена веществ, органы и ткани.

Симптомы, течение.Больные жалуются на раздражительность, плаксивость, повышенную возбудимость, нарушение сна, слабость, утомляемость, потливость, тремор рук и дрожание всего тела. Прогрессирует похудание при сохраненном или даже повышенном аппетите. У больных молодого возраста может отмечаться, наоборот, увеличение массы тела - "жирный Базедов". Щитовидная железа диффузно увеличена; зависимости между степенью ее увеличения и тяжестью тиреотоксикоза нет. Изменения со стороны глаз: экзофтальм, как правило, двусторонний без трофических нарушений и ограничения движения глазных яблок, симптомы Грефе (отставание верхнего века от движения глазного яблока при взгляде вниз), Дальримпля(широкое раскрытие глазных щелей), Мебиуса (слабость конвергенции), Кохера (ретракция верхнего века при быстром переводе взгляда).К ведущим проявлениям тиреотоксикоза относятся изменения со стороны сердечно-сосудистой системы - тиреотоксическая кардиомиопатия: тахикардия различной интенсивности, тахисистолическая форма мерцательной аритмии (пароксизмальная либо постоянная), в тяжелых случаях приводящая к развитию сердечной недостаточности. В редких случаях, чаще у мужчин, пароксизмы мерцательной аритмии могут быть единственным симптомом тиреотоксикоза. Характерно большое пульсовое давление вследствие повышения систолического и снижения диастолического давления, расширение границ сердца влево, усиление тонов, функциональные систолические шумы над верхушкой и легочной артерией, пульсация сосудов в области шеи, живота.Отмечаются также диспепсические явления, боль в животе, в тяжелых случаях-увеличение размеров и нарушение функции печени, желудка. Нередко нарушение толерантности к углеводам.При тяжелом тиреотоксикозе или длительном его течении появляются симптомы надпочечниковой недостаточности: резкая адинамия, гипотензия, гиперпигментация кожных покровов. Частым симптомом токсического зоба является мышечная слабость, сопровождающаяся атрофией мышц, иногда развивается паралич проксимальных отделов мышц конечностей. Неврологическое обследование выявляет гиперрефлексию, анизорефлексию, неустойчивость в позе Ромберга. В некоторых случаях может наблюдаться утолщение кожи на передней поверхности голеней и тыле стоп (претибиальная микседема). У женщин часто развивается нарушение менструального цикла, у мужчин - снижение потенции, иногда дву- или односторонняя гинекомастия, исчезающая после излечения тиреотоксикоза. В пожилом возрасте развитие тиреотоксикоза вызывает потерю массы тела, слабость, мерцательную аритмию, быстрое развитие сердечной недостаточности, ухудшение течения ИБС. Часты изменения психики - апатия, депрессия, может развиться проксимальная миопатия.

Различают легкое, средней тяжести и тяжелое течение заболевания. При легком течении симптомы тиреотоксикоза нерезко выражены, частота пульса не превышает 100 в 1 мин, потеря массы тела не более 3-5 кг. Для заболевания средней тяжести характерны четко выраженные симптомы тиреотоксикоза, тахикардия 100-120 в 1 мин, потеря массы тела 8-10 кг. При тяжелом течении частота пульса превышает 120-140 в 1 мин, отмечаются резкое похудание, вторичные изменения во внутренних органах.

В крови снижен уровень холестерина, повышены содержание связанного с белком йода, уровень тироксина и трийодтиреонина; уровень тиреотропного гормона низкий. Поглощение 131I и 99Т с щитовидной железой высокое. При рефлексометрии - укорочение продолжительности ахиллова рефлекса.

В сомнительных случаях проводят пробы с тиролиберином. Отсутствие повышения уровня тиреотропного гормона при введении тиролиберина подтверждает диагноз диффузного токсического зоба.

Лечение. Применяют медикаментозные и хирургический мeтоды. При отсутствии стойкого эффекта медикаментозной терапии, развитии осложнений (аллергические реакции, лейкопения, агранулоцитоз при введении мерказолила), а также при тяжелом течении тиреотоксикоза, наличии мерцательной аритмии после соответствующей подготовки направляют на хирургическое лечение или радиойодтерапию

17.Современные методы обследования внутри-и внепеченочных желчевыводящих протоков. Показания к дренированию общего желчного протока.

: для удаления инфицированной желчи при холангите; с целью временной декомпрессии желчных путей при воспалительных изменениях гепатикохоледоха, поджелудочной железы и фатерова сосочка; при невозможности завершить холедохотомию другими способами; для предупреждения рубцовых изменений желчных протоков после наложения на них швов, билиодигестивных анастомозов и пластических операций; у больных с желтухой для отведения желчи.Возможно дренирование желчных путей Т-образной трубкой по Керу; одноствольными трубками по Вишневскому, Кер-те, Холстеду—Пиковскому; наружное транспапиллярное дренирование по Долиотти, Т-образным дренажем по Мойнига-ну—Шампо, Каттеллу, расщепленным дренажем Пиковского (рис. 24). Выведение внутреннего конца транспапиллярного дренажа (рис. 25) возможно с помощью подвесной энтеросто-мии по Бельцу, путем наложения дуоденостомии по Велькеру, через гастростому по Долиотти. Наружный конец дренажа может быть выведен через печень по Прадери. Большинство хирургов в настоящее время отказалось от “потерянного” дренажа по Дювалю—Смирнову.Для улучшения оттока желчи в кишечник и для декомпрессии желчных путей сконструирован двухпросветный дренаж, через один из которых выделяется желчь, а через второй осуществляем санацию желчных путей. Кроме того, для санации мы использовали противоотечную жидкость, состоящую из пирамидона 2,0, норадреналина 1 мл, 125 мг гидрокортизона, канамицина 1,0 на 200 мл 0,25% раствора новокаина. Жидкость эту вводили в холедох 2-3 раза в сутки. Анализ полученных результатов показал преимущества нашего метода: быстро снижается количество желчи за сутки (рис. 6), уменьшаются, стихают явления эндотоксемии и главное, что быстро снижается степень обсемененности микрофлоры желчи. Здесь дренаж обеспечивает декомпрессию, а противоотечная жидкость оказывает противовоспалительный эффект. Присоединения госпитальной инфекции мы не наблюдали. Следовательно, при холедохолитиазе, осложненном механической желтухой и холангитом, методом выбора следует считать нашу методику дренирования с применением противоотечной жидкости для санации желчных путей.

18.Дифференциальный диагноз острого аппендицита и острого аднексита.

может вызывать значительные трудности при дифференциальной диагностике с острым аппендицитом.острый аднексит. Для этого заболевания характерны боли внизу живота, иррадиирующие в поясницу или промежность, повышение температуры тела. При опросе больных можно установить в прошлом наличие воспалительных заболеваний женской половой сферы, нарушения менструального цикла.

При пальпации определяют болезненность внизу живота, над лобком с обеих сторон (что может быть и при расположении червеобразного отростка в малом тазе), однако напряжение мышц брюшной стенки, как правило, отсутствует. Важное значение в дифференциальной диагностике острого аднексита имеют исследования через влагалище и через прямую кишку, которые должны быть выполнены у всех женщин, поступаюших в стационар в связи с подозрением на острый аппендицит. При этом можно определить болезненность придатков матки, инфильтрацию тканей, бозезненность при надавливании на шейку матки. Патологические выделения из половых органов свидетельствуют об остром аднексите.

19.Современные методы обследования больных язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки.

Параклинические методы обследования при ЯБ

1. Лабораторные исследования

1.1 Обязательные (на современном этапе развития гастроэнтерологии):• Общий клинический анализ крови• Общий клинический анализ мочи• Анализ кала на яйца глистов• Копроцитограмма• Общий белок на белковые фракции крови;• Гистологическое (цитологическое) исследование во время эндоскопии;• Тесты на HP: быстрый уреазный, бактериологический, дыхательный уреазный тест, серологический (ІФА), ІФА анализ концентрации антигена HP в кале, • Полимеразная цепная реакция (ПЦР)• Интрагастральная PH-метрия

1.2. По показаниям:• Анализ кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена);• Анализ крови на уровень гормонов для выявления гипергастринемии, гиперсоматотропинемии• Иммунограмма

2. Инструментальные исследования и критерии диагностики:Исследование желудочной секреции:Внутрижелудочная рН-метрия Фракционное исследование желудочного сока (выявление гиперацидности, повышение протеолитической активности)

Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФГДС) с прицельной биопсией, диагностика HP-инфекции проводится с целью диагностики и через 3-4 недели после начала курса лечения при полной эпителизации язвы.

Эндоскопические критерии стадий ЯБ:Фаза обострения: а) І стадия — острая язва. На фоне выраженных воспалительных изменений СОЖ и ДПК — дефект (дефекты) округлой формы, окруженные воспалительным валом; выраженный отек. Дно язвы с наслоением фибрина.б) II стадия — начало эпителизации. Уменьшается гиперемия, сглаживается воспалительный вал, края дефекта становятся неровными, дно язвы начинает очищаться от фибрина, намечается конвергенция складок к язве.

Фаза неполной ремиссиив) III стадия — заживление язвы. На месте репарации — остатки грануляций, рубцы красного цвета разнообразной формы, с деформацией или без нее. Сохраняются признаки активности гастродуоденита.

Ремиссия.Полная эпителизация язвенного дефекта (или "спокойный" рубец), отсутствуют признаки сопутствующего гастродуоденита.

При проведении прицельной биопсии проводится экспресс-диагностика HP; гистологическая и микробиологическая диагностика HP; гистологическая (цитологическая) верификация диагноза, проводится дифференциальная диагностика с острыми язвами.

Рентгенологическое обследование в настоящее время носит вспомогательный характер. Используется преимущественно для диагностики моторно-эвакуаторных нарушений, дуоденостаза, рубцово-язвенных деформаций желудка и ДПК. С диагностической целью при абсолютных противопоказаниях к эндоскопии. Рентгенологические критерии язвы: симптом "ниши", конвергенция складок и т.д. у детей встречаются редко. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.Исследование проводится однократно для скрининг диагностики сопутствующей патологии.

20.Аневризма брюшного отдела аорты. Клиника. Диагностика. Лечение.

Аневризма брюшного отдела аорты — это расширение аорты или выбухание ее стенки кнаружи, возникающее вследствие разнообразных поражений, понижающих прочность и эластичность сосудистой стенки

Симптомы аневризмы аорты обусловлены сдавлением прилежащих органов (например, левой почечной вены, двенадцатиперстной кишки, нервов).

Ощущение пульсирующего образования в брюшной полости.

· Боли.

o Обычно возникают в области желудка или слева от пупка, иногда отдают в спину, поясницу, крестец.

o Могут носить различный характер: быть интенсивными, мучительными, острыми, требовать применения обезболивающих (в некоторых случаях даже наркотических) средств, а также быть постоянными, тупыми.

o Боли в пояснице могут отдавать в ноги, вызывать нарушение чувствительности в них, ощущение ползания мурашек, болезненность при ходьбе.

· Снижение аппетита, рвота, отрыжка, запоры.

· Ощущение тяжести в пояснице, частое мочеиспускание или, наоборот, редкое.

· В редких случаях – холодные на ощупь и бледные нижние конечности. Это может произойти из-за закупорки сосудов тромбами (сгустками крови), которые были перенесены с током крови с участка аневризмы.