Диагностика перитонита

Молочные продукты: 0,02%

Соки и напитки: 0,02 %

При сборе анамнеза у больных с перитонитом надо выяснить давность появления симптомов, когда и как появилась боль, ее характер и его изменение.

При общем осмотре положение пациента, как правило, на боку, бёдра приведены к животу. Любая попытка изменить положение приводит к усилению болей. Иногда можно наблюдать, как у пациента усиливается боль при переходе из положения сидя в положение лёжа. Это вызвано раздражением диафрагмального нерва.

Особое беспокойство врача должно вызывать спокойное поведение больного, его тихая речь и стон.

Кожа бледная, пульс учащён до 100-120 в минуту, АД нормальное или снижено, частота дыхания 20-25 в минуту.

Живот у пациентов с перитонитом, как правило, симметричен, вздут, не участвует в акте дыхания. При пальпации выявляется разлитая болезненность, симптом Щёткина-Блюмберга положительный.

При скоплении воспалительного экссудата ректально или вагинально можно обнаружить нависание сводов и их болезненность.

В общем анализе крови определяется выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Биохимический анализ крови выявляется повышение мочевины, креатинина, трансаминаз, билирубина.

Дополнительным методом исследования при постановке диагноза перитонита служит УЗИ, с помощью которого можно выявить наличие свободного газа или жидкости в брюшной полости.

Иногда для уточнения диагноза требуется проведение диагностической лапароскопии.

Лечение пациентов с перитонитом проводится в палатах интенсивной терапии и при помощи хирургического вмешательства.

Задачами интенсивной терапии при перитоните являются восстановление объёма и состава внутренних сред организма, устранение тканевой гипоксии, детоксикация, восстановление энергетического и пластического потенциала.

Оперативное вмешательство по поводу перитонита должно проводится на фоне лечебной концентрации в крови антибактериальных средств.

При оперативном лечении перитонита должно быть произведено устранение или надёжная изоляция источника перитонита, интраоперационная санация и рациональное дренирование брюшной полости, дренирование паретического кишечника.

Послеоперационный период требует назначения анальгетиков, иммуномодуляторов, раннего энтерального питания.

6.Пути метастазирования рака желудка в зависимости от локализации и стадии процесса.

Раковые клетки или частицы опухоли отделяются от первичной опухоли, по-видимому, довольно часто (например, в вене, отводящей кровь из пораженного раком легкого, клетки карциномы обнаруживаются в 80%) и могут транспортироваться по лимфатическим или кровеносным путям в отдаленные органы; однако метастазированные клетки большей частью погибают; прижившие клетки вырастают во вторичные опухоли, причем рост этих опухолей в различных органах происходит с различной скоростью, например, в печени они могут достигнуть огромных размеров. При исследовании во время вскрытия метастазы обнаруживаются почти в 90% случаев. Метастазы в печени имеются почти в половине случаев; проникновение клеток в печень возможно:

1) по лимфатическим путям,

2) через воротную вену,

3) вследствие артериальной эмболии.

Если быстрое увеличение печени происходит вследствие роста многочисленных одинакового размера узлов, то распространение произошло, по-видимому, через портальную вену; если имеются метастазы и в легком, то можно думать об артериальной эмболизации. Частота метастазов при раке желудка в различные органы определяется по следующей нисходящей: в лимфатические узлы — 72%, печень — 42%, легкие — 40%, мышцы — 17%, мозг — 12%.

1. По лимфатическим путям перенос (эмболия) раковых клеток происходит в регионарные лимфатические узлы — вначале в узлы вблизи привратника, вдоль малой кривизны (в ligamentum hepato-gastricum малого сальника), а затем в лимфатические узлы вдоль грудной аорты. В раннем периоде в лимфатических сосудах между пораженными регионарными лимфатическими узлами и опухолью не обнаруживают раковых клеток, что свидетельствует об эмболическом механизме образования метастазов в лимфатических узлах.

2. Распространение раковых клеток по лимфатическим путям возможно вследствие прорастания (раковый лимфангоит) по лимфатическим сосудам. Возможно, что этот механизм диссеминации рака в организме является наиболее частым. В поздних стадиях болезни раковые клетки из желудка достигают лимфатических узлов вдоль брюшной аорты и подвздошных артерий, иногда даже поражаются лимфатические узлы паховой области. Довольно часто от узлов вдоль аорты распространяются метастазы в лимфатические узлы брыжейки тощей кишки, нередко поражаются лимфатические узлы ворот селезенки. Метастатическое распространение раковых клеток из желудка происходит в поздних периодах по лимфатическим путям в направлении, противоположном лимфотоку, и достигает малого таза; по-видимому, таков механизм образования метастазов в яичниках (опухоль Крукенберга). Метастатическое поражение лимфатических узлов слева над ключицей возле ножек m. sternocleidomastoidei (вирховская железа), а также лимфатических узлов в левой подмышечной впадине представляет отдаленные метастазы и указывает на неоперабильность рака желудка. При раке желудка метастазы в надключичные и подмышечные лимфатические узлы бывают только слева, так как грудной проток дренирует брюшную полость и левую половину грудной полости, правый лимфатический проток дренирует только правую половину грудной полости и не имеет прямых связей с лимфатической системой желудка. Инфильтрация раковыми клетками лимфатических путей и узлов в позднем периоде болезни происходит в большом сальнике; этот процесс может происходить и в круглой связке печени, что ведет к образованию метастазов в коже около пупка.

3. Метастазирование по кровеносному руслу происходит в поздние периоды болезни, за исключением пути по воротной вене. Метастазы через кровеносные сосуды всегда распространенные и многочисленные — они обнаруживаются в легких, костях, почках, мозгу, коже, селезенке.

4. Прямое прорастание или инфильтрация опухолью желудка происходит при ее росте в направлении соседних органов — поджелудочная железа, брюшная часть пищевода, ободочная кишка, ворота печени и селезенки, желчный пузырь и печень. Что касается двенадцатиперстной кишки, то распространение на нее ракового процесса бывает значительно реже: между желудком и двенадцатиперстной кишкой нет прямых лимфатических связей в субсерозном слое, в слизистой же и подслизистой оболочке лимфатические сосуды переходят с привратника на двенадцатиперстную кишку на небольшом протяжении. Лимфатические же сосуды кардиальной части желудка широко сообщаются с нижней частью пищевода, поэтому поражение пищевода в соответствующих случаях наступает довольно рано. Распространение рака на брюшину может идти по лимфатическим путям серозной оболочки, иногда в виде мелких узлов (милиарный карциноматоз брюшины); в других случаях происходит обсеменение брюшины вследствие прорастания раком серозной оболочки желудка; при поражении брюшины обычно развивается асцит с экссудатом серозного или геморрагического характера, редко псевдохилезного типа

7.Рак легкого. Клиническая симптоматология, методы диагностики. Лечение. Роль профосмотров.

Рак легких - это злокачественная опухоль, развивающаяся из слизистой оболочки и желез бронхов и легочной ткани.

Симптомы при раке легкого неспецифичны и часто проявляются только при достаточно большом распространении опухоли.

К наиболее частым симптомам рака легкого относятся:

1. Длительно не проходящий кашель.
2. Боль в грудной клетке, усиливающаяся при глубоком вдохе.
3. Боль в плече и онемение пальцев (может сопровождаться опущением века).
4. Потеря веса и снижение аппетита.
5. Мокрота с прожилками крови или коричневого (ржавого) цвета.
6. Одышка.
7. Лихорадка без явной причины.
8. Часто повторяющиеся инфекции дыхательных путей (бронхиты, пневмонии).
9. Появление хрипов в легких.
10. Потеря сознания, головные боли, головокружение, нарушение речи и зрения.

Также существует симптомы, которые могут указывать на распространение опухоли за пределы легких:

1. Боль в костях
2. Увеличение лимфатических узлов.
3. Желтое окрашивание кожи и склер.

Для выявления рака легкого необходимо провести:

1. Врачебный осмотр
2. Общий клинический и биохимический анализы крови
3. Бронхоскопию - данный метод исследования позволяет изучить объем поражения легкого и провести биопсию.
4. Биопсия (хирургическое удаление) образца опухоли с его последующим морфологическим и иммунологическим исследованием
   Основным анализом, позволяющим подтвердить диагноз опухоли легкого, является микроскопическое исследование образца опухолевой ткани, полученной при биопсии (биопсия выполняется при проведении бронхоскопии или при хирургическом удалении лимфатического узла или кусочка ткани пораженного органа). Эта ткань направляется на морфологическое исследование, главной задачей которого является определить: "Есть ли в изучаемой ткани опухолевые клетки?" Если врач находит опухолевые клетки в изучаемом гистологическом препарате, то следующий вопрос, который он должен решить: "С каким видом опухоли мы имеем дело?"
5. Лучевая диагностика
   Лучевая диагностика (рентгенологическое исследование, компьютерная, магнитно-резонансная томография, позитронно-эмиссионная томография) позволяет выявить наличие опухолевых очагов в различных частях тела, которые не доступны врачу при внешнем осмотре.
   Методы лучевой диагностики применяют для определения стадии опухолей легкого.
6. Дополнительные методы исследования позволяют уточнить ряд особенностей опухоли. К ним относятся иммунофенотипирование методом проточной цитометрии, цитогенетические и молекулярно-генетические исследования.

В лечении рака легких, как и любого другого рака, ведущим и единственным методом, дающим надежду на выздоровление, является операция.

Существует несколько вариантов операции на легких:

- Удаление доли легкого - отвечает всем принципам лечения рака легких.
- Краевая резекция (удаление только опухолей) - используется у пожилых и пациентов с выраженной сопутствующей патологией, для которых большая операция опасна.
- Удаление всего легкого (пневмонэктомия) - при опухолях 2 стадии для центральных раков, 2-3 стадии для периферических.
- Комбинированные операции - с удалением части близлежащих, вовлеченных в опухоль органов - сердца, сосудов, ребер.

При выявлении мелкоклеточного рака ведущим методом лечения является химиотерапия, так как эта форма опухоли наиболее чувствительна к консервативным методам лечения. Эффективность химиотерапии достаточно высока и позволяет добиться хорошего эффекта на несколько лет.

Для лечения рака легкого используются препараты платины - наиболее эффективные на сегодняшний момент, но и не менее токсичные, чем другие, поэтому вводятся на фоне большого количества жидкости(до 4 литров).

Еще один метод лечения - лучевая терапия: используется при неудалимых опухолях легких 3-4 стадии, позволяет добиться хороших результатов при мелкоклеточном раке, особенно в сочетании с химиотерапией. Стандартная дозировка при лучевом лечении составляет 60-70 грей

8.Прободная язва желудка и 12-перстной кишки. Клиника. Диагностика. Лечение.

Прободная язва желудка и 12-перстной кишки является серьезным и опасным осложнением одноименных язвенных болезней. Чаще всего это заболевание встречается в период, когда обостряется язвенная болезнь, а именно весной и осенью.

Прободная язва желудка и 12-перстной кишки проявляется в виде сильной боли, которая сравнима с ударом кинжала. В первые часы обострения появляется тошнота и рвотные позывы. Больной бледнее, при этом на лице можно заметить холодные пот. Вместе с этим появляется сильная слабость и головокружение. Больного можно узнать по позе – он сидит или лежит неподвижно, при этом ноги у него прижаты к животу. Через часов 5 наступает мнимое улучшение самочувствие. Острые симптомы несколько утихают. Но именно это время опасно развитием перитонита. Для этой болезни характерно вздутие живота, повышение температуры, тахикардия. Это начинается вторая стадия прободной язвы.

Часто прободную язву путают с острыми заболеваниями других внутренних органов, на примере почечной колики или аппендицита.

рентгенография брюшной полости.Эндоскопическая диагностика Электрокардиограмма (ЭКГ) Лабораторные исследования.

Общий развёрнутый анализ крови даст информацию о наличии воспалительной реакции организма. Биохимия определит интоксикацию и сдвиги в кислотно-щелочном балансе. Кроме того, с помощью биохимии (анализ на амилазу), можно исключить (подтвердить) наличие острого панкреатита при дифференцировке диагнозов.

Диагностическая лапароскопия.

Проводится при наличии явной клинической симптоматики раздражения брюшины для уточнения её источника.