Пищевые

Из вторичных гиперлипидемий [12] (табл. 13—5) чаще всего встре­чаются связанные с диетой. Пищевой гиперхолестеринемией стра­дает более половины населения Америки; появляется она в ранние

Таблица 13—5. Первичные и вторичные гиперлипидемии

1. Первичные генетические

2. Вторичные диета — избыток холестерина, насыщенных жиров или калорий декомпенсированный диабет алкоголь гипотиреоз нефротический синдром гемодиализ и трансплантация почки закупорка желчных путей оральные контрацептивы дисглобулинемия; аутоиммунное заболевание гликогенозы порфирия

Рис.13—4. Уровень холестерина в плазме как функция возраста у жи­телей США (1) и индейцев Тарахумара из Мехико (2).

периоды жизни, о чем свиде­тельствует гораздо более высо­кая концентрация холестерина в плазме американских детей по сравнению с практически здоро­выми детьми других этнических групп (например, индейцев пле­мени Тарахумара) (рис. 13—4). Этот вид гиперхолестеринемии сохраняется в течение всего детства и юности, а после завер­шения физического роста (в возрасте примерно 30 лет) при­обретает тенденцию к нараста­нию, достигая максимума у лил в возрасте 55—65 лет. У амери­канцев пищевая гипертригли­церидемия коррелирует с ожи­рением.

К факторам диеты, опреде­ляющим развитие данного вида вторичной гиперлипидемии, от­носятся содержание холестери­на в пище, общее потребление жира, насыщенных жиров и избыточная калорийность дие­ты. По разным причинам в раз­витии этого вида гиперлипидемии может играть роль и дефицит в продуктах питания нерафинированных углеводов, крахмала, во­локнистых компонентов и растительного белка. Связь каждого из этих компонентов пищи с уровнем холестерина в плазме будет проанализирована в разделе, посвященном диетическому ле­чению.

Диабет

Следующий по частоте вид вторичной гиперлипидемии встречается у больных диабетом. Гиперлипидемия у них может быть связана либо непосредственно с основным заболеванием, либо с предиабетическим состоянием; возможно также одновременное существова­ние у одного и того же больного двух независимых нарушений липидного и углеводного обмена. Больных диабетом с гиперлипи­демий можно объединить в следующие группы.

1. Диабет с кетоацидозом. В этом случае нарушается клиренс хиломикронов и ЛПОНП, что приводит к повышению уровня три­глицеридов и в меньшей степени холестерина в плазме, т. е. к фенотипу, характерному для гиперлипидемий IV или V типа. Лик­видация ацидоза с помощью инсулина быстро уменьшает степень гиперлипидемии и поскольку она преходяща, то не нуждается в долговременном лечении. Одной из причин гиперлипидемии при диабетическом ацидозе является снижение при недостаточности инсулина на клеточном уровне активности липопротеиновой липа­зы, обусловливающей клиренс триглицеридов из ЛПОНП и хило­микронов. При диабетическом ацидозе из-за чрезмерного повыше­ния уровня СЖК в крови, образующихся в процессе липолиза три­глицеридов жировой ткани, увеличивается также печеночная продукция ЛПОНП. При недостаточно компенсированном диабе­те концентрация СЖК всегда повышена (800—1600 мкэкв/л) и коррелирует с уровнем глюкозы в крови. Если из-за абсолютной или относительной недостаточности инсулина глюкоза не поступа­ет в клетки, то возникают эндокринные и биохимические наруше­ния, характерные для голодания. Триглицериды в клетках жиро­вой ткани подвергаются липолизу, и уровень СЖК в плазме резко повышается, что обеспечивает появление альтернативного источ­ника энергии для работающих клеток организма. Увеличение со­держания СЖК может способствовать повреждениям сосудов и агрегации тромбоцитов, хотя клиническое значение тенденции к тромбообразованию пока не ясно.

2. Вторая причина гиперлипидемии при диабете заключается в относительно недостаточной компенсации состояния больного. Обычно это наблюдают у тучных больных диабетом, начавшемся в зрелом возрасте. В основе гиперлипидемии этого вида лежит как дефицит инсулина на клеточном уровне с нарушением действия липопротеиновой липазы и торможением клиренса триглицеридов ЛПОНП, так и повышением продукции триглицеридов, чему спо­собствует высокая концентрация СЖК в плазме и избыточное по­требление калорий. Недавно проведенные исследования свидетель­ствуют также о повышении в этих случаях синтеза холестерина и его накопления в составе ЛПНП [13].

3. Третьей причиной гиперлипидемии, обусловленной в основ­ном гиперхолестеринемией, является типичная диета с высоким содержанием жира, большим количеством насыщенных жиров и холестерина и относительно низким содержанием углеводов, кото­рую все еще продолжают применять некоторые больные диабетом. Хотя такая диета с первых дней заболевания диабетом вызывает сдержанное отношение, тенденция к ограничению углеводов в диете и предпочтению диеты с высоким содержанием животного жира сохраняется. Это может привести к увеличению продукции и повышению уровня ЛПНП. Таким образом, биохимическая осно­ва выраженных атеросклеротических осложнений диабета все еще недостаточно осознается.

4. Четвертой причиной гиперлипидемии у больных диабетом является независимое существование первичных наследственных нарушений липидного обмена, из которых чаще всего встречается семейная гиперхолестеринемия II типа и гиперлипидемия IV типа. Поскольку как диабет, так и семейная гиперхолестеринемия ши­роко распространены, их сочетание у одного и того же человека не является редкостью.

Таким образом, у больных диабетом могут встречаться четыре нарушения липопротеинового обмена, при которых повышается содержание в плазме хиломикронов, ЛПОНП, ЛПНП и СЖК.