ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРОБЫ

Диагностика гипогликемии и ее причин во многом основывается на лабораторных данных. Лабораторные пробы должны быть ин­дивидуализированы в соответствии с конкретным подозреваемым заболеванием; другими словами, лабораторные исследования нуж­но варьировать в зависимости от того, подозревается ли развитие гипогликемии натощак на основании клинических данных.

Если клинические симптомы позволяют заподозрить гипоглике­мию после еды и врач уверен, что гипогликемию натощак в каче­стве диагноза можно исключить, то обычно требуется проведение только 5-часового глюкозотолерантного теста (рис. 11—5). Гипо­гликемию после еды можно исключить, если симптомы не появля­ются, несмотря на снижение уровня глюкозы в плазме ниже 500 мг/л. Если в ходе перорального глюкозотолерантного теста на­блюдается биохимическая или сопровождающаяся симптомами гипогликемия, то обычно отпадает необходимость в проведении дальнейшего исследования. Однако специфический характер сахар­ной кривой должен насторожить врача в отношении возможности более серьезного заболевания, вызывающего симптомы гипоглике­мии. Если гипогликемия относится к реактивному варианту, она имеет лишь транзиторный характер, и уровень глюкозы в плазме восстанавливается до исходного через 4—6 ч (т. е. к окончанию теста). Иногда, однако, это позднее восстановление отсутствует и происходит прогрессивное уменьшение концентрации глюкозы. Последнее наблюдается у больных с гипогликемией после еды лишь в редких случаях и более характерно для больных с инсу­линпродуцирующими островковоклеточными опухолями. Этот диа­гноз необходимо исключить с помощью пробы с длительным голо­данием.

Рис.11—5. Схема обследования больного при подозрении на реактивную гипогликемию (после еды).

Рис. 11—6. Схема обследования больного при подозрении на гипогликемию натощак.

При подозрении на гипогликемию и невозможности на основа­нии анамнеза исключить ни гипогликемию после еды, ни гипогли­кемию натощак, диагностические процедуры значительно усложняются. Чтобы выяснить, имеется ли гипогликемия после еды,. опять-таки можно провести пероральный глюкозотолератный тест, однако он мало или совсем неинформативен при диагностике гипо­гликемии натощак. Следовательно, если последняя представляется реальной возможностью, то лучше провести пробу с голоданием (рис. 11—6). Это можно осуществить в условиях стационара с лишением больного еды на 72 ч; у детей голодание следует огра­ничить 24—36 ч в зависимости от возраста. Проба с голоданием несет две очень важные функции. Во-первых, за очень редкими исключениями, она позволяет установить, имеется ли заболевание» приводящее к гипогликемии в состоянии голода. Во-вторых, плано­мерное определение концентраций не только глюкозы, но и инсу­лина в плазме в процессе голодания служит лучшим средством выяснения вопроса о том, определяется гипогликемия чрезмерной секрецией инсулина или нет. В этой связи важно отметить, что гиперинсулинизм нельзя оценить, определяя уровень инсулина в пробах плазмы, получаемых в пределах нескольких часов после еды или введения глюкозы. Реакция инсулина плазмы в этих условиях широко варьирует и в норме, что не позволяет надежно разграничить нормальный и повышенный уровень инсулина. Кро­ме того, если гипогликемия развивается через несколько часов по­сле приема глюкозы (например, при гипогликемии после еды), то снижение уровня глюкозы в плазме обычно предшествует сниже­нию концентрации в ней инсулина. Если пробы крови берут сразу же после быстрого снижения уровня глюкозы, то концентрация инсулина в плазме может все еще оставаться повышенной, что может обусловить постановку неверного диагноза неадекватной гиперинсулинемии.

У больного с гипогликемией после ночного голодания одновре­менное определение в утренние часы уровня глюкозы и инсулина в плазме должно быть достаточным для установления диагноза. Подвергать больного с подтвержденной гипогликемией после крат­ковременного голодания 72-часовому голоданию нецелесообразно и даже чрезвычайно опасно. В некоторых случаях, когда на основа­нии анамнеза получают не очень убедительные данные о гипогли­кемии, может оказаться достаточным уже 18-часовое голодание (отказ от завтрака) с отбором пробы крови на одновременное опре­деление уровня глюкозы и инсулина перед ленчем. Если содер­жание глюкозы в плазме остается более 700 мг/л, то дальнейшие исследования могут и не понадобиться.

После выявления гипогликемии натощак проведение дальней­ших диагностических процедур зависит от реакции инсулина плаз­мы на голодание (см. рис. 11—6). Если гиперинсулинемия нато­щак не вызывает сомнений и появляется подозрение на искусствен­ную гипогликемию, то прежде чем рассматривать вопрос об операции, следует определить С-пептид и присутствие других гипогликемизирующих агентов. Провокационные тесты на секре­цию инсулина (например, введение бутамида, глюкагона или лей­цина) или определение концентрации проинсулина необходимы только у больных при сомнениях в диагнозе гиперинсулинемии.

При развитии гипогликемии в процессе голодания с соответст­вующим снижением концентрации инсулина в плазме нужно учи­тывать возможность разнообразных расстройств. Это можно запо­дозрить уже у постели больного, определив кетоновые тела в моче (кетонурия практически отвергает возможность гиперинсулинеми­ческой гипогликемии) и тем самым начать действовать до получе­ния из лаборатории результатов анализа на инсулин. В большин­стве случаев причину гипогликемии при этом удается обнаружить с помощью исследования состояния печени или эндокринной си­стемы или поисков внепанкреатической опухоли. Иногда может возникнуть необходимость в биопсии печени (ферментативный пе­ченочный дефект) или специальном изучении процессов печеноч­ного глюконеогенеза (инфузия аланина). Наконец, следует пом­нить, что одна из наиболее распространенных причин гипоглике­мии — прием алкоголя — не поддается выявлению различными диагностическими методами. Диагноз в этом случае основывается на анамнестических данных о приеме алкоголя при плохом пита­нии и определимых количеств алкоголя в крови.