Лютеинизирующий и фолликулостимулирующий гормоны. Восстановление функции половых желез означает как замещение» секреции половых стероидов, так и лечение бесплодия.

Восстановление функции половых желез означает как замещение» секреции половых стероидов, так и лечение бесплодия.

У женщин в пременопаузе заместительная терапия эстрогена­ми показана по многим причинам, в том числе для сохранения; вторичных половых признаков, т. е. размеров молочных желез, а. также тургора и функционирования желез влагалища и вульвы,. профилактики остеопороза и, возможно, поражения коронарных. артерий, а также сохранения общего самочувствия. Можно приме­нять различные препараты эстрогенов, включая этинилэстрадиол в дозе 5—20 мг/сут и конъюгированные эстрогены (премарин) в» дозах 0,6—1,25 мг/сут. Следует назначать наименьшую дозу, спо­собную вызвать желаемые клинические эффекты. Учитывая воз­можность развития кистозных изменений в молочных железах и,. что более важно, недавно полученные (хотя пока и противоречи­вые) данные о том, что у женщин, длительно получающих эстро­гены, частота развития рака эндометрия увеличивается в 5— 10 раз, гормон следует принимать только 25 дней в течение месяца на фоне приема в течение не менее 5 дней прогестинового агента,, например медроксипрогестерона в дозе 5—10 мг/сут, который вы­зывает менструальные кровотечения и предотвращает гиперплазию-эндометрия. Альтернативно можно применять один из перораль­ных контрацептивных препаратов, содержащих количество эстро­генов, эквивалентное не более 25 мкг эстрадиола в сутки. Неизве­стно, имеется ли у больных с гипопитуитаризмом повышенный? риск развития тромбоэмболии, гиперлипидемии и нарушения толе­рантности к углеводам, который наблюдают при использовании пероральных контрацептивов здоровыми женщинами. Однако преимущества восстановления нормальной физиологической функ­ции оправдывают применение заместительной эстрогенной терапии у этих женщин. Все еще существуют противоречия по вопросу о том, сохраняются ли преимущества заместительной терапии после срока ожидаемой менопаузы, т. е. после 45—50 лет. Правильное решение требует откровенной беседы с больной в отношении всех> опасностей и .преимуществ соответствующего лечения.

Хотя лечение эстрогенами обычно приводит к восстановлению-у женщин с гипопитуитаризмом возможности половой жизни и чувства удовлетворения половым актом, что считается результа­том местных тканевых изменений, но либидо, сниженное в силу отсутствия надпочечниковых андрогенов, часто не восстанавлива­ется. Его восстановления можно добиться путем инъекций не­больших доз длительно действующего андрогена, например тесто­стерона энантата (тестэнат) в дозе 50 мг каждые 1—2 мес, или приема активного при пероральном применении флуоксиместрона в дозах 5—10 мг 1—2 раза в неделю. Следует применять наимень­шую эффективную дозу, чтобы избежать развития гирсутизма. Важно специально интересоваться либидо, так как больные не всегда добровольно говорят об этом и могут считать, что сниженное либидо не поддается лечению.

Восстановления способности к деторождению можно добиться у большого процента женщин с дефицитом гонадотропинов. У мно­гих больных с недостаточностью гонадотропинов гипоталамиче­ского происхождения лечение цитратом кломифена приводит к овуляции. Если этого не происходит, а также если отмечается первичная гипофизарная патология, почти у 75% больных эффект вызывается сочетанным применением препаратов ФСГ и ЛГ. Ле­чение начинают с ежедневных инъекций менотропинов (пергонал), содержащих большие количества ФСГ, препаратов мочи, по­лученной от женщин в постменопаузе, для того чтобы вызвать рост и созревание фолликулов, о чем судят по содержанию эстра­диола в плазме. Когда уровень эстрадиола превысит 1200 нг/мл (обычно через 2 нед), инъецируют хорионический гонадотропин человека, чтобы вызвать овуляцию. Этот вид лечения дорогостоя­щий и, кроме того, может вызвать многоплодие. Его следует про­водить только под наблюдением врача, обладающего опытом в этом отношении.

У взрослых мужчин заместительную терапию тестостероном можно проводить либо путем внутримышечного введения длитель­но действующего препарата тестостерона, например тестостерона энантата (тестэнат) или тестостерона ципионата в дозе 200 мг каждые 3—4 нед, либо с помощью флуоксиместрона — единствен­ного имеющегося перорально используемого препарата, легко вса­сывающегося в желудочно-кишечном тракте. Однако в силу изме­нений его всасывания он зачастую оказывается менее эффектив­ным, чем тестостерон, введенный парентерально. Перорально применяемые препараты у небольшого процента больных вызыва­ют развитие холангита и гепатита, тогда как парентерально вве­денный тестостерон не вызывает этих осложнений. Все это свиде­тельствует в пользу предпочтительного лечения парентерально вводимыми препаратами, которые к тому же более дешевы. Целью лечения тестостероном является полное восстановление андрогенизации, которая включает рост волос на лице, общее повышение силы мышц, либидо и потенции. Передозировка препаратов со­провождается задержкой соли и воды, что приводит к отеку, а также чрезмерным сексуальным возбуждениям, приапизмом, ноч­ными кошмарами и иногда гинекомастией и появлением угрей; по­ведение становится агрессивным. У лиц с генетическим предрас­положением к облысению оно может появиться у мужчин с гипо­питуитаризмом, леченных тестостероном. Лечение андрогенами детей с задержкой роста следует по возможности откладывать, чтобы не вызвать преждевременного закрытия эпифизарных ще­лей и не ограничить возможности линейного роста в будущем.

Восстановление либидо и потенции может требовать лечения тестостероном в течение многих месяцев; этот срок зависит от длительности существования гипогонадизма. У некоторых больных с дефицитом гонадотропинов, развившимся до полового созрева­ния, вообще не удается добиться полной андрогенизации. У других больных может возникнуть проблема изменения пола. При дли­тельном существовании гипогонадизма появляются нарушения психосоциального поведения, которые могут влиять на весь образ жизни больного, в том числе на род занятий и выбор партнера для половой жизни. Изменения либидо и общие поведенческие сдвиги в результате заместительной терапии могут привести к появлению серьезных проблем адаптации как в сексуальном, так и в иных отношениях. До начала заместительной терапии необходимо тща­тельно взвесить возможность развития соответствующих ослож­нений.

Бесплодие у мужчин с гипопитуитаризмом, как и у женщин, поддается сочетанному лечению менотропинами и ХГЧ, но его следует проводить в течение не менее 2—3 мес, и эффект дости­гается менее чем у 50% больных. В последнее время проведен ряд клинических испытаний с ГнРГ, который следует назначать в виде повторных инъекций в течение 3 мес, а также с его новыми аналогами, эффективными при интраназальном введении. Таким образом открывается прекрасная перспектива более удобного и менее дорогостоящего лечения больных гипоталамическим гипо­питуитаризмом. Предлагается также хранить сперму, полученную от способных к оплодотворению мужчин, которым предстоит по­тенциально опасная операция на гипоталамо-гипофизарной обла­сти, в специальном банке. В соответствующих условиях такая сперма сохраняет жизнеспособность в течение нескольких лет.