Медикаментозное лечение стабильной стенокардии
| Немедленное устранение симптомов | Короткодействующий нитрат | ||
| ↓ Ацетилсалициловая кислота 75-325мг Клопидогрел (при противопоказаниях к аспирину) | |||
| Лечение для улучшения прогноза | |||
| ↓ статин | |||
| ↓ иАПФ при доказанном ССЗ | |||
| ↓ | |||
| b-адреноблокатор после ИМ | |||
| Лечение для уменьшения симптомов | b-адреноблокаторы без ИМ | → Непереносимость или противопоказания | |
| ↓ | ↓ | ||
| Симптомы сохраняются после оптимизации доз | БКК, или нитраты, или ингибиторы lf (кораксан) | ||
| ↓ | ↓ | ||
| Добавить БКК или нитраты | Симптомы сохраняются после оптимизации доз | ||
| ↓ | ↓ | ||
| Симптомы сохраняются после оптимизации доз | Комбинация нитратов и БКК | ||
| ↓ | ↓ | ||
| Обсудить проведение реваскуляризации |
БКК – блокатор кольциевых каналов, ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания, иАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, lf – каналы клеток синусового узла.
Все группы препаратов, используемых в терапии ИБС можно подразделить на 2 группы:
1. Препараты, улучшающие проглноз:
- Антиагреганты – Ацетилсалициловая кислота – 75-325 мг/сут, при отсутствии противопоказаний (уровень доказательности А), при их наличии - клопидогрель (уровень доказательности В);
- В-адреноблокаторы – у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, или при наличии сердечной недостаточности (уровень доказательности А), во всех остальных ситуациях – уровень доказательности В
- Гиполипидемическая терапия – статины (уровень доказательности А);
- Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) – при наличии артериальной гипертензии, сердечной недостаточности, при дисфункции левого желудочка, сахарного диабета (уровень доказательности А); всем пациентам со стенокардией и установленным диагнозом ИБС (уровень доказательности В)
2. Препараты, улучшающие качество жизни и снижающие частоту осложнений:
- В-адреноблокаторы;
- Блокаторы кальциевых каналов;
- Нитраты;
- Миокардиальные цитопротекторы.
Уровни доказательности:
А- достаточное количество данных, полученных во многих многоцентровых рандомизированных клинических исследованиях;
В– небольшое количество данных, полученных в единственном рандомизированном исследовании или в нерандомизированных исследованиях.
С – данные основаны на общем мнении специалистов, стандартной практике.
I. Нитраты
(нитроглицерин - для сублингвального приема, в/в, ингаляционные, буккальные, накожные формы, пролонгированные формы- изосорбида динитрат, изосорбида -5-мононитрат)
| расширение периферических вен | расширение коронарных артерий | предотвращение спазма коронарных артерий |
| ↓ | ↓ | ↓ |
| уменьшение венозного возврата | ||
| ↓ | ||
| уменьшение потребности миокарда в кислороде | увеличение коронарного кровотока в зоне ишемии | |
| ↓ | ||
| антиангинальный эффект |
Для купирования приступа стенокардии могут быть использованы: сублингвальные формы нитроглицерина (3 таблетки за 15 минут, если не произошло купирование боли, следует пересмотреть тактику ведения больного и произвести купирование как при инфаркте миокарда), ингаляционные, буккальные формы нитроглицерина, сублингвально - изосорбида динитрат (нитросорбид), молсидомин (сиднофарм, корватон).
Толерантность к нитратам. Основной механизм действия - истощение SH-групп, угнетение превращения нитратов в оксид азота,вследствие чего теряется вазодилятирующий эффект.
Мероприятия по предупреждению толерантности к нитратам:
- лечение малыми дозами (попытаться индивидуально подобрать дозу и принимать ее с интервалами 8-12 часов);
- можно сочетать с иАПФ, содержащими SH-группу (каптоприлом);
- отменить на 3-5 дней нитраты, а на это время назначить другое антиангинальное средство, например молсидомин.
Дата добавления: 2015-01-15; просмотров: 927;