Анатомия головного мозга

ную поверхности затылочной доли, заднюю часть зрительной лучистости. Кроме того, она кровоснабжает поверхность головного мозга, кроме височного полюса, зрительный бугор, внутреннюю капсулу, красное ядро, коленчатые тела и сплетение сосудистой оболочки бокового желудочка.

Наиболее важно для офтальмолога знание того, что артерия шпорной борозды кровоснаб­жает большую часть зрительной коры головно­го мозга, а также заднюю часть зрительной лучистости [522]. Кроме того, она кровоснаб­жает задне-внутреннюю часть наружного ко­ленчатого тела. По этой причине при наруше­нии кровообращения в правой задней мозговой артерии разрушаются нервные волокна, иду­щие от правой половины каждой сетчатки. Это приводит к возникновению гомонимной геми-анопсии, а также сенсорной афазии. При вовле­чении задней части внутренней капсулы раз­вивается гемианестезия.

Иннервация артерий мозга.Большинство артерий мозга иннервируется вегететивными волокнами. Идут эти волокна от верхнего шей­ного ганглия, крылонебного ганглия и, возмож­но, ушного ганглия. Вазоконстрикцию стимули­руют симпатические, а вазодилятацию — пара­симпатические волокна. Наибольшая плотность адренэргической, холинэргической и пептидэр-гической иннервации артерий мозга определя­ется в передней части Виллизьева круга.

Терминалы тройничного нерва сосудов мозга относительно редки, и именно они ответствен­ны за возникновение болей при раздражении больших артерий основания мозга в процессе развития патологического процесса.

Частично парасимпатическая иннервация артерий мозга осуществляется ушным ганглием {ganglion oticum). Постганглионарные волокна поступают в ушно-височную ветвь челюстного нерва (п. auriculotemporalis) и заканчиваются в околоушной железе. В дополнение к этим час­тям ганглия имеются также две дорзальные веточки, одна из которых проникает через кры­ловидный канал и присоединяется к видиеву нерву. Вторая веточка идет к тройничному ганг­лию. Дорзальные веточки продолжаются вне сплетения и несут постганглионарные пара­симпатические сенсорные челюстные волокна к сплетению пещеристой пазухи, которое полу­чает симпатические волокна от внутреннего сонного нерва. Эта система и поставляет пара­симпатические, симпатические и сенсорные во­локна артериям мозга, а также структурам глазницы посредством заглазничного (ретро-орбитального) сплетения [466, 468, 477].

Венозный отток(рис. 4.1.42—4.1.44).Отток крови от передних отделов мозга идет в систе­му поверхностных и глубоких вен. Поверхност­ная система состоит из вен, отводящих кровь от коры головного мозга и вливающихся в си­нусы твердой мозговой оболочки. Так, верхние

Рис. 4.1 42. Сагиттальный срез головного мозга. Схема­тическое изображение распределения ветвей внутрен­ней вены мозга и связи между большой веной Галена и прямым синусом (по Carpenter, /976):

I — поперечный синус; 2— прямой синус; 3— вена Галена; 4— нижний сагиттальный синус; 5 — продольная каудальная вена; 6—ворсинчатая (хориоидальная) вена; 7—анастомати-ческие вены; 8—таламостриарная вена; 9—поперечная кау­дальная вена; 10—передняя терминальная вена: //—септаль-ная вена; 12— базальная вена; 13 — внутренние вены мозга

Рис. 4.1.43.Схематическое изображение венозных

синусов головного мозга и связь их с венами мозга

(по Bron et al., 1997):

1 — нижний каменистый синус; 2 — верхний каменистый си­нус; 3 — кавернозный синус; 4— глубокая средняя вена мозга; 5 — поверхностная средняя вена мозга; б — передняя вена моз­га; 7 — таламостриарная и ворсинчатая (хориоидельная) вена; 8— верхняя анастомозная вена; 9 — верхний сагиттальный си­нус; 10 — нижний сагиттальный синус; //—большая вена мозга; 12 — базальная) вена; 13 — прямой синус; 14 — нижняя анасто­мозная вена; 15 — поперечный синус; 16 — затылочный синус; 17 — сигмовидный синус

Глава 4.ГОЛОВНОЙМОЗГ И ГЛАЗ

Рис. 4.1.44. Вены мозга:

а (I — вены продолговатого мозга; 2 — вены моста; 3 — перед­няя мостосреднемозговая вена; 4 — передняя вена прозрачной перегородки; 5 — задняя вена прозрачной перегородки; 6 — внут­ренние мозговые вены; 7— дорзальная вена мозолистого тела; 8 — задняя вена мозолистого тела; 9 — большая мозговая (Гале-на) вена; 10—базальная (Розенталя) вена; //—предцентраль-ная вена мозжечка; 12— верхняя вена червя; 13—нижняя вена червя; 14— нижние вены мозжечка; 15 — вена латерального кармана четвертого желудочка); б (1 — ножковые вены; 2 — нижняя желудочковая вена; 3 — вена крючка; 4 — вена обоня­тельной извилины; 5 — передние мозговые вены; б — нижние таламостриарные вены; 7 — глубокая средняя мозговая вена; 8 — базальная (Розенталя) вена; 9 — нижняя ворсинчатая вена)

вены большого мозга (venae cerebri superiores) вливаются в верхний сагиттальный синус (sinus sagittalis superior), а нижние вены большого мозга — в поперечный синус (sinus transver-sus) [11, 397].

Средняя поверхностная вена большого моз­га (vena cerebri media superficialis) вливается в пещеристую пазуху (sinus cavernosus).

Часто от верхнего сагиттального синуса к средней поверхностной вене большого мозга идет крупный венозный сосуд — верхняя ана-стомозирующая вена (vena anastomotica supe­rior). Другая, нижняя, анастомозирующая вена (vena anastomotica inferior) находится между средней поверхностной веной большого мозга и поперечным синусом. В обе анастомозирующие вены по их ходу вливаются более мелкие веноз­ные сосуды [529].

Вены медиальной поверхности коры голов­ного мозга, расположенной выше мозолистого тела, вливаются в нижний сагиттальный синус (sinus sagittalis inferior).

К системе глубокого венозного оттока отно­сятся две основные группы сосудов: вены, рас­положенные ниже промежуточного мозга и ба-зальных узлов, и вены, расположенные выше этих образований. Вены, расположенные более дорзально, представлены несколькими субэпен­димальными сосудами: передней веной, или ве­ной прозрачной перегородки (vena septi pellu-cidi), средней и задней субэпендимальными ве­нами, которые обычно соединены в одну вену (vena thalamostriata). Последняя из этой груп­пы вен — вена сосудистого сплетения (vena chorioidea) бокового желудочка. Эти три вены соединяются в задней части межжелудочкового отверстия и образуют внутреннюю вену боль­шого мозга (vena cerebri interna), идущую в каудальном направлении вдоль крыши третьего желудочка. Затем обе внутренние вены направ­ляются вверх, проходят сбоку от эпифиза и идут под валиком мозолистого тела, где слива­ются и образуют большую вену мозга (vena cerebri magna, или вена Галена). Большая вена мозга вливается в прямой синус (sinus rectus). Глубокая средняя вена большого мозга (vena cerebri media profunda) и передняя вена боль­шого мозга (vena cerebri anterior) объединяют­ся в области переднего продырявленного веще­ства. Глубокая средняя вена большого мозга отводит кровь от чечевицеобразного ядра, а передняя вена — от области полосатого тела, а также от коры нижнемедиального края лоб­ной доли.

После слияния глубокой средней и перед­ней вен большого мозга образуется базальная вена (vena basalis). По своему ходу в нее вли­ваются вены, которые отводят кровь от проме­жуточного мозга, а также из области покрышки среднего мозга. Далее основная вена идет в дорзальном направлении, огибая средний мозг, и, наконец, вливается в большую вену мозга

Анатомия головного мозга

вместе с веной, отводящей кровь от медиаль­ной поверхности затылочной коры и ростро-медиальной поверхности мозжечка.

Когда базальная вена огибает средний мозг, в нее вливаются вены, идущие от крыши сред­него мозга, задних отделов промежуточного мозга.

Вены, отводящие кровь от большого и про­долговатого мозга, проходят поперек вентраль­ной поверхности этих образований и вливаются в верхний каменистый синус (sinus petrosus superior) рострально или в вены спинного мозга каудально.

Отток от коры мозжечка осуществляется через поверхностную венозную сеть. По венам медиальной поверхности отток направлен рост­рально в большую вену мозга. Часть венозной крови впадает в прямой синус.

Кровь от латеральной части переднего края мозжечка оттекает через боковые корковые вены в верхний каменистый синус. Вены задне-латеральных отделов коры мозжечка вливают­ся в поперечный синус [529].

Кровоснабжение спинного мозга.Артери­альное снабжение спинного мозга обеспечи­вается передней спинномозговой артерией (arteria spinalis anterior), отходящей от по­звоночной артерии, и задней спинномозговой артерией (arteria spinalis posterior), которая может начинаться либо от задней нижней арте­рии мозжечка, либо от позвоночной артерии [7, 397, 578].

Пещеристая пазуха.Пещеристая пазуха (sinus cavernosus) (рис. 4.1.45; 4.1.46,см. цв. вкл.) представляет собой сложное анатомичес­кое образование, лежащее с двух сторон гипо­физа. Подобно другим внутричерепным веноз­ным пазухам пещеристая пазуха представляет собой место расщепления твердой мозговой

Рис. 4.1.45. Схематическое изображение структур, рас­положенных в области пещеристой пазухи:

/ — пещеристая пазуха; 2—гипофиз; 3 — перешеек гипофи­за; 4 — зрительный перекрест; 5 — внутренняя сонная арте­рия; б — верхняя ветвь глазодвигательного нерва; 7 — нижняя ветвь глазодвигательного нерва; 8 — блоковый нерв; 9 — глаз­ной нерв; 10 — отводящий нерв; // — верхнечелюстной нерв

оболочки. В настоящее время, хотя это образо­вание и сохранило старое название (пещерис­тая пазуха), большинство исследователей от­носят его к венозным сплетениям [7—9, 11].

Спереди пещеристая пазуха ограничена средней частью верхней глазничной щели, сверху — верхними и задними клиновидными отростками, сзади — тыльной поверхностью ту­рецкого седла, а снизу — слепым, круглым и овальным отверстиями. Снизу и медиально на­ходится клиновидная кость, а также часть лоб­ной кости. Сверху и медиально располагается ямка гипофиза. Длина ямки равняется 3 см, высота— 1,05 см, а ширина — 0,5 см.

В области пазухи располагаются внутренняя сонная артерия, которая поступает в пазуху после прохождения через каротидный канал. Присутствие в пазухе артерии объясняет обра­зование артерио-венозных аневризм после пе­релома основания черепа (каротидно-каверноз-ная фистула), сопровождающихся пульсирую­щим экзофтальмом.

В наружной стенке пазухи располагаются глазодвигательный, блоковый, глазной и верх­нечелюстной нервы, которые направляются к верхнеглазничной щели и круглому отверстию. В контакте с наружной стенкой пазухи лежит тройничный ганглий, а также височная доля полушария мозга.

Сонная артерия в пределах пещеристой па­зухи отдает несколько ветвей [409]. К ним от­носятся:

1. Менингогипофизарная артерия, отделяю­
щаяся от нижней поверхности сонной артерии,
расположенной в области пещеристой пазухи
или в месте первого изгиба артерии. Она сразу
разделяется на три сосуда почти одинакового
калибра (тенториальную, дорзальную менин-
гиальную и нижнюю гипофизарную артерии).

2. Тенториальная артерия проходит кзади и
кнаружи вблизи блокового нерва. Артерия от­
дает веточки, направляющиеся к крыше пазухи,
и затем образует анастомозы с глазными ме-
нингиальными ветвями. Она покидает пазуху
между двумя слоями мозговой оболочки не­
сколько ниже входа блокового нерва. Затем она
подходит к наружному (латеральному) синусу и
образует анастомоз, идущий поперек срединной
линии.

3. Дорзальная менингиальная артерия на­
правляется кзади и вниз, огибая спинку турец­
кого седла и спускаясь вниз по скату. Артерия
аностомозирует с одноименной артерией проти­
воположной стороны у спинки турецкого седла,
а также с менингиальными ветвями позвоноч­
ных и шейных артерий. Затем артерия прохо­
дит вместе с отводящим нервом в канал Дорел-
ло (располагается под петроклиновидной связ­
кой и костной тканью).

4. Нижняя гипофизарная артерия (a. hypo-
physialis inferior) проходит медиально и слегка
кпереди. У дна турецкого седла она разделя-

Глава 4. ГОЛОВНОЙ МОЗГ И ГЛАЗ

ется на два или три ствола. Главная ветвь про­ходит по дну турецкого седла между слоями твердой мозговой оболочки, и артерия анасто-мозирует с аналогичной артерией противопо­ложной стороны. Артерия отдает маленькие ветки задней доле гипофиза, а также твердой мозговой оболочке. Передняя ветвь кровоснаб-жает структуры пещеристой пазухи.

Нижняя гипофизарная артерия и дорзаль-ная менингиальная артерия формируют густую сеть. Эта сеть имеет многочисленные анастомо­зы с аналогичными сосудами противоположной стороны. В результате этого образуется пере­дний круг кровообращения, распределяющийся вокруг основания тыльной поверхности турец­кого седла.

Нижняя пещеристая артерия. Приблизи­тельно в 80% случаев нижняя пещеристая ар­терия возникает из сонной артерии в 5 мм впе­реди менингиальной артерии. Она кровоснаб-жает содержимое пещеристой пазухи и ниж­нюю часть твердой мозговой оболочки. Затем артерия спускается по отводящему нерву ниже тройничного ганглия. При этом она кровоснаб-жает как указанные образования, так и глазо­двигательный, блоковый и отводящий нервы.

Нижняя пещеристая артерия образует анас­томозы со срединной и добавочной артериями вблизи foramen spinosum.

Капсульная артерия. Капсульная артерия исходит из сонной артерии в 23 мм кпереди нижней пещеристой артерии. Она состоит из одной или двух ветвей, проходящих по дну ту­рецкого седла. Ниже твердой мозговой оболоч­ки эти ветви анастомозируют с аналогичными артериями противоположной стороны, отдавая сосудистые веточки оболочкам мозга и пере­дней доле гипофиза. Иногда эти артерии отсут­ствуют или являются ветвями нижней гипофи-зарной артерии [371].

Персистирующая тройничная артерия. Иногда можно обнаружить аномальную трой­ничную артерию, расположенную ниже всех двигательных нервов. Она появляется в 5 мм проксимальней менингогипофизарного нерва и направляется кзади и латерально через твер­дую мозговую оболочку ската, образуя ана­стомозы с базилярной артерией. Нередко эта артерия является местом образования мешко-подобных аневризм.

Строение пещеристой пазухи. Пещеристая пазуха не имеет постоянного строения. Вены, формирующие пазуху, не обладают клапанами.

В пещеристую пазуху спереди оттекает ве­нозная кровь из надглазничной и подглазнич­ной вен. Сзади она связана с верхним и нижним каменистыми синусами (sinus petrosus superior et inferior), а также базилярным венозным сплетением (plexus venosus basilaris) [529].

При септическом тромбозе пещеристой па­зухи, в результате существования указанных взаимоотношений между венозными система-

ми, первоначально развивается одностороннее гнойное воспаление глазницы, которое доволь­но быстро распространяется на вторую глаз­ницу.

Пещеристая пазуха связана также с крыло­видным сплетением (plexus pterigoideus) по­средством венозного сплетения овального от­верстия (plexus venosus foraminis ovale) и вен глазницы. Венозная кровь оттекает.к пещерис­той пазухе от головного мозга по средней по­верхностной вене большого мозга (v. cerebri media superficialis). Иногда центральная вена сетчатки отводит кровь прямо в пещеристую пазуху. При этом появляется малая глазная вена.

Отмечается наличие довольно разнообраз­ных вариантов нормального строения пещерис­той пазухи, а также различные аномалии его развития. Последние чаще всего проявляются в развитии артериовенозных аномалий. При этом возможно развитие довольно широкиго спектра симпотомов, таких как проптоз, отек мягких тканей глазницы, диплопия в результате нару­шения функции или паралича черепно-мозговых нервов, повышение внутриглазного давления и кровоизлияний в сетчатую оболочку, ретино­патия. Потеря зрения наиболее часто возникает в результате нейропатии зрительного нерва, вторичной глаукомы, отслойки сосудистой обо­лочки. Офтальмологические симпомы также развиваются в результате существенного сни­жения артериального кровоснабжения глаза [170, 254, 336].

Нервы пещеристой пазухи. Глазодвигатель­ный и блоковый нервы поступают в пещерис­тую пазуху сзади и сверху через отверстия, расположенные между свободным тинториаль-ным краем и задним клиновидным отростком. При этом они погружаются в твердую мозго­вую оболочку.

В наружной стенке пещеристой пазухи в пределах паутинной оболочки (пещера Мекел-ля) располагается тройничный нерв. Паутинная оболочка иногда простирается на каждую ветвь нерва в виде «манжетки» длиной около 1 мм.

Отводящий нерв после того, как он остав­ляет канал Дорелло, резко поворачивается вок­руг наружной поверхности первой части сонной артерии и затем поднимается к верхнеглазнич­ной щели.

Глазодвигательный и блоковый нервы про­ходят вперед и вниз и вместе с тройничным и отводящим нервами образуют треугольник на наружной стенке пазухи. Наличие этого тре­угольника позволяет произвести безопасный хирургический подход к структурам пещерис­той пазухи.

Верхний каменистый синус (sinus petrosus superior) отводит кровь от пещеристой пазухи по направлению сигмовидного синуса.

Нижний каменистый синус (sinus petrosus inferior) находится в борозде между каменис-

Анатомия головного мозга

той частью височной кости и основанием заты­лочной кости. В пазуху впадают вены, идущие от внутреннего уха. Они отводят кровь от пе­щеристой пазухи в яремную вену, расположен­ную ниже основания черепа. Такие анатомичес­кие взаимоотношения объясняют, каким обра­зом тромбоз пещеристой пазухи распространя­ется на поперечный синус, в результате чего развивается отек мягких тканей, расположен­ных позади уха. Эта вена пересекает отверстие в сосцевидной части височной кости и объеди­няется посредством сигмовидного синуса с зад­ней ушной веной. Связь между внутренними слуховыми венами и нижней каменистой пазу­хой является путем распространения инфекции от лабиринта до пещеристой пазухи.

Эмиссарии. Эмиссарии, проходящие через венозное отверстие (foramen Vesalius), впада­ют в крыловидное сплетение (plexus pterigo-ideus). Точно таким же образом впадают вены, проходящие через круглое (foramen rotundum) и слепое (foramen lacerum) отверстия. Кроме того, имеются косвенные связи с крыловидным сплетением посредством глубокой лицевой ве­ны, которая объединяет ее с передней лице­вой веной, угловой веной. В образовании свя­зей участвует также ветвь, которую посылает нижняя глазная вена в направлении сплетения, проходящая через нижнюю глазничную щель.