Схема педиатрического анамнеза

Паспортные данные включают:фамилию, имя, отчество ребенка, дату рождения и возраст; адрес постоянного места жительства;дату и время обращения за медицинской помощью;название учреждения направившего больного;направительный диагноз.

Жалобыпри поступлении выясняются со слов родителей, проводится детализация жалоб, их анализ.

Анамнез заболевания позволяет установить начало болезни, развитие симптомов, проводимое лечение и эффект от терапии. При этом педиатр подробно выясняет последовательность появления симптомов болезни и их динамику.

Анамнез жизни имеет значение в диагностике, выборе терапии, прогнозировании исхода болезни.

1. Сведения о семье больного ребенка.Получите информацию о:

Ø Ф.И.О., месте работы, должности матери, отца;

Ø состоянии здоровья и вредных привычках матери, отца;

Ø профессиональных вредностях матери, отца;

Ø наличии хронических, врожденных, наследственных заболеваниях у родственников больного ребенка.

Изобразите схематично генеалогическое дерево.

2. Антенатальный период.

Для оценки особенностей внутриутробного развития выясните: количество беременностей и родов у матери, течение настоящей беременности и возможные осложнения (перенесенные гестоз, его тяжесть, инфекционные заболевания, прием лекарств, угроза выкидыша, меры его профилактики, пита­ние беременной, профессиональные вредности), течение и исходы предыдущих беременностей и родов, состояние здоровья других детей в семье.

3.Для анализа интранатального периодаизучите особенности течения родов (физиологическое, применение акушерских, хирургических вмешательства), характер околоплодных вод, оценку новорожденного по шкале Апгар.

4. Период новорожденности (0 – 28 дней). Оцените:

Ø зрелость новорожденного ребенка по сроку гестации (доношенный или недоношенный), антропометрическим показателям (масса и длина тела при рождении), поведению (крик сразу или после оживления);

Ø перенесенные заболевания в раннем и позднем неонатальных периодах (асфиксия, родовая травма, инфекции и др.);

Ø сроки прикладывания к груди и активность сосания;

Ø сроки отпадения остатка пуповины и заживления пупочной ранки;

Ø сроки выписки ребенка из родильного дома и его массу при выписке.

5. Постнатальный период.Выясните следующие вопросы:

Ø характер вскармливания до года – естественное (до какого возраста), искусственное или смешанное (с какого месяца жизни, причины), сроки введения прикормов, режим питания, время отнятия от груди, примерное меню младенца до заболевания или особенности питания для ребенка старше 1 года;

Ø динамика физического и психомоторного развития ре­бенка раннего возраста (прибавка роста и массы, формирование двигательных, психоэмоциональных навыков, речи, интеллекта в соответствии с эпикризными сроками);

Ø психосоциальное развитие (возраст посещения ДДУ, школы, адаптация к детским коллективам, успеваемость школьника);

Ø сроки вакцинации, а также возможные осложнения после нее, противопоказания к прививкам;

Ø перенесенные интеркуррентные заболевания и их последствия;

Ø переносимость пищевых продуктов, медикаментов, препаратов бытовой химии и т.п.;

Ø проводимые трансфузии компонентов крови и/или заменителей и возможные посттрансфузионные реакции;

Ø контакты с больными туберкулезом и другими инфекционными болезнями, результаты пробы Манту, флюорографии (для детей старше 12 лет);

Ø наличие вредных привычек у больного, его родителей, родственников (курение, употребление алкоголя, наркотиков);

Ø жилищно-бытовые условия и экономический уровень жизни семьи.

Глава ІІ

Клиническое обследование ребенка. Общий осмотр.

В процессе клинического исследования ребенка необходимо максимально щадить его психику, не причиняя болевых ощущений. Тщательный осмотр возможен только при хорошем, желательно дневном, освещении. Ребенка необходимо полностью раздеть. Старшие дети при этом стесняются, поэтому целесообразно обнажать ребенка постепенно, по ходу осмотра.

1.Оцените общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое. При оценке состояния больного учитывают: самочувствие, поведение, наличие лихорадки, функциональное состояние органов и систем, тяжесть и прогноз основного заболевания (таблица 1).

Таблица 1