Вірус гепатитк Є

У 1980 році М. Гуро повідомив про хворих гепатитом з ентеральним способом зараження, в сироватці крові яких лабораторно не визначалися специфічні маркери відомих гепатитів. Захворювання дістало назву - фекально-оральний гепатит ниА, ниВ. У 1982 році С. С. Балаян що мав напружений імунітет до ВГА заразив себе матеріалом, отриманим від 9 хворих повторно хворих вірусним гепатитом (перший гепатит у них був пов'язаний з ВГА), і захворів. У сироватці крові з'явилися анти-тела, відмінні від антитіл до ВГА Це спостереження послужило експериментальним дока-зательством існування етіологічно самостійного збудника, який передаєься фекально-оральним механізмом.

Особливості морфології і фізико-хімічних властивостей віріона дозволили поперше віднести його до родини Caliciviridae, але Міжнародний комітет з таксономії вірусів відніс вірус гепатиту Є до окремої родини, яка отримала назву «вірусів, подібних до вірусів гепатиту Є» (рис.12).Вірус гепатиту Е (НЕV), на цей час, єдиним представником цієї групи.

Рис. 33. Вірус гепатиту Є

Частки ВГЕ є округлими утвореннями діаметром близько 32 нм (варіації від 27 до 34 нм), побудовані з ідентичних структурних елементів і позбавлені оболонки (рис. 9). Вірусним геномом є одноцепочечная РНК позитивною по-лярности.

Клонування генома вірусу дозволило характеризувати РНК ВГЕ по хімічній будові і генним функціям. Повнорозмірна РНК налічують близько 7500 нуклеотидних підстав і включає три незалежні відкриті рамки прочитування (ОРС) кожна з яких кодує синтез певного білку або групи білків. Геном організований таким чином, що на N - кінцевій амінокислотній послідовності розташовуються неструктурні білки, а на С-концевой - структурні.

Резистентністьт. ВГЕ добре зберігається при температурі - 20° З і нижче, проте, зберігання при температурах вище 0° З і особливо послідовне заморожування-відтавання веде до швидкого руйнування вірусу. Він чутливий також до дії хлор- або йодвмісних дезинфектантов.

На відміну від ВГА основна маса хворих доводиться на вік 15-40 років, і тільки близько 30 % складають діти. Відмічено, що серед дорослого населення ВГЕ частіше хворіють чоловіки, ніж жінки.

Захворювання особливо небезпечно для жінок в період вагітності і може доважки як до загибелі плоду, так і до смерті хворої в 10 - 50 % випадків. Джерелом ин-фекции є хворий гострим ВГЕ з жовтяничним або безжовтяничним варіантом бо-лезни. Хронічного носительства НЕV і хронічних форм ВГЕ не описано.

Епідеміологія. Резервуар і джерело інфекції - людина, хворий або носій. Період контагіозності джерела точно не встановлений, ймовірно, він аналогічний такому при вірусному гепатиті А. Вірус виявляють у фекаліях в ранні терміни хвороби в 15% випадків при легенях і среднетяжелих формах; при важкій течії його виявляють майже у 50% хворих. Доведена патогенність вірусного гепатиту Е для шимпанзе, свиней і інших тварин.

Механізм передачі - фекально-оральний, шлях передачі - переважно вод-ний. Є дані про поширення збудника і контактно-побутовим шляхом. Припускають можливість зараження вірусним гепатитом Е при споживанні сирих молюсків. На користь води як головного чинника передачі інфекції свідчать низька осередковість, виникнення масових захворювань, пов'язаних з сезонами до-ждей і з високим стоянням рівня грунтових вод.

Природна сприйнятливість людей висока, особливо жінок в III триместр вагітності. Відносно рідкісне ураження дітей пояснюють переважанням у них стертих субклінічних форм над манифестними, що утрудняє їх реєстрацію. Име-ются достатні підстави вважати, що після перенесеного захворювання формується напружений імунітет, що зберігається, мабуть, упродовж усього життя того, що перехворіло.

Основні епідеміологічні ознаки. Вірусний гепатит Е широко распро-странен в країнах з тропічним і субтропічним кліматом, а також в среднеази-атском регіоні. Вірусний гепатит Е эндемичен на територіях з украй поганим водопостачанням населення незадовільною якістю води, небезпечної в епідемічному відношенні, що характеризується, при вираженому її дефіциті (території ризику). Прийнято вважати, що вірусним гепатитом Е щорічно захворює близько 1 млн чоловік а в країнах Азії на його частку доводиться більше половини усіх випадків гострого гепатиту. Великі водні спалахи (з числом хворих 15-20 тис.) мали місце в Індії, Бірмі, Алжірі, Непалі, республіках Середньої Азії колишнього СРСР (Туркменія, Таджикістан, Узбекистан, Киргизія). Оскільки окремій реєстрації вірусного гепатиту Е не проводиться, істинних величин захворюваності і точний нозоареал визначити дуже важко. Стійкі вогнища вірусного гепатиту Е існують в Центрально-азіатському регіоні колишнього СРСР переважно в низинних і плоскогір'ях районах. Разом з великими спалахами реєструють і спорадичні захворювання. Переважно водний шлях зараження визначає ряд епідеміологічних особливостей вірусного гепатиту Е : вибухоподібний характер захворюваності, своєрідну вікову структуру хворих з переважним ураженням осіб 15-19 років незначну осередковість в сім'ях, наявність підйомів захворюваності, що повторюються, в ендемічних районах з інтервалом в 7-8 років, різко виражену територіальну нерівномірність поширеності захворюваності сезонне підвищення захворюваності в літньо-осінні місяці.

Патогенез.До кінця не вивчений. Зараження відбувається при вживанні контамінованої води або їжі. Вірус, мабуть, вибірково вражає гепатоцити, що веде до наруше-нию функції печінки і розвитку інтоксикації. При вірусному гепатиті Е значно частіше чим при вірусному гепатиті Е, зустрічають важкі форми захворювання, що у ряді випадків призводять до летального результату.

За клінічними проявами проявахВГЕ близький до ВГА. Інкубаційний період складає 10-60 днів, частіше - 30-40 днів. Захворювання зазвичай починається поступово. Переджовтяничний період триває від 1 до 9 днів, частіше - 3-4 дні. В цей час реєструються слабкість, погіршення здоров'я, зниження апетиту у третини хворих - нудота, блювота. У боль-шинства хворих є болі в епігастрії і правому підребер'ї, причому вони іноді досягають значною нтенсивности, а у ряді випадків є першим симптомом захворювання.

Підвищення температури тіла буває досить рідко, зазвичай не більше 38° С. Болю в суглобах і уртикарная висип не характерні. Жовтяничний період в не ускладнених випадках триває 1-3 тижні, характеризується появою темної сечі, світлого кольору калу жовтяниці шкіри і склер (іноді значною), збільшенням печінки (у більшості хворих вона виступає з-під ребрової дуги на 3-6 см), гіпербілірубінемією, підвищенням активності трансаміназ. З появою жовтяниці на відміну від ВГА симптоми інтоксикації не зникають.

Період реконвалесценции триває 1-2 місяці, відбувається поступова нормалізація клинико-биохимических показників. У ряді випадків можливий затяжний перебіг хвороби. Характерною особливістю важких хворих форм ВГЕ є гемоглобину-рия в результаті гемолізу еритроцитів з розвитком гострої ниркової недостатності і геморагічний синдром. Гемоглобінурія спостерігається у 80 % хворих важкими формами ВГЕ. Геморагічний синдром проявляється шлунково-кишковими, матковими і іншими кровотечами, причому досить значними. Є тісна кореляція між тяжкістю хвороби і станом плазмової ланки гемостаза. Відмічено що різке зниження кількості плазмових чинників згортання крові, а також інгібіторів протеаз провіщає погіршення стану і розвиток гострій печінковою энцефалопа-тии, випереджаючи клінічні симптоми на 1-2 діб, що має велике прогностичне значення.

У більшості випадків ВГЕ протікає в легкій і среднетяжелой формах і закінчується одужанням. Проте важливою особливістю є те, що у частини хворих, особливо дорослих ВГЕ може протікати у важких і фульминантних формах з розвитком гострої печінкової енцефалопатії і закінчуватися летально. Загальна летальність від ВГЕ під час спалахів складає 1-5 %, а серед вагітних - 10-20%, особливо в другій половині вагітності. Виборчу високу летальність вагітних вважають своєрідною діагностичною міткою епідемій ВГЕ.

Клінічними особливостями фульминантних варіантів ВГЕ у вагітних є: пізні терміни вагітності (не раніше 24 тижнів); різке погіршення стану напередодні пологів (викидня) або відразу після них: бурхливий розвиток гострої печінкової енцефалопатії з прекоматозними змінами впродовж перших двох тижнів хвороби і переходом до глибокої печінкової коми упродовж найближчих 1-2 діб; виражений геморагічний синдрои. Несприятливий перебіг захворювання спостерігається також при суперінфікуванні вірусом гепатиту Е хворих хронічним вірусним гепатитом В; у таких випадках летальність може досягати 75-80

Лабораторна діагностика. Ідентифікація ВГЕ раніше робилася методом імуноектронної мікроскопії, нині для цієї мети широко використовуються кДНК гібридизація і ПЦР. У спеціалізованих наукових установах для виділення може проводитися зараження лабораторних приматів . Відомо, що більше 10 видів мавп Старого і Нового Світу сприйнятливі до гепатитной Е інфекції; але найчастіше лабораторною моделлю ГЕ служать макаки (Масаса fascicularis) яванців.

Про розвиток інфекції судять по:

підвищенню рівнів сироваткових аминотрансфераз;

екскреції вірусу з фекаліями;

утворенню вірусспецифічних антитіл; і патоморфологічним змінам печінкової тканини.

В результаті успішного клонування генома ВГЕ стало можливим изго-тавливать рекомбінантні і синтетичні антигени, придатні для використання в серологічних тестах, головним чином, иммуноферментном аналізі. Антигенним компонентом таких тестів служить комбінація білків, або їх фрагментів, кодованих ОРС2 і ОРСЗ, які, як вважають, розташовуються на поверхні віріона ВГЕ. Незважаючи на окремі сумніви відносно специфічності антитіл, що виявляються у такий спосіб ці методи знайшли широке засосування в діагностичній практиці.

4.4.2. Вірус гепатиту С (ВГС) виявлений у людей, хворих на гепатит після переливання крові або її препаратів, де не були виявлені маркери гепатиту В . Це дало підстави стверджувати, що існує ще один або декілька збудників вірусних гепатитів з парентеральним механізмом передачі. У 1971 році було запропоновано називати такі форми гепатитів гепатитом ні А ні В (NANB) (рис. 18). Ця назва застосовувалася до 1989 року.

ВГС відноситься до родини Flaviviridae, роду Hepaсіvirus. Віріон є вірусом сферичної форми діаметром 55-65 нм. Характеризується високою мінливістю генома (відомі 10-14 генотипів і більше 50 підтипів вірусу). У вірусу гепатиту С дуже маленький геном, в нім всього 1 ген у якому зашифрована структу-ра 9 білків. Ці білки беруть участь в проникненні вірусу в клітину, в створенні і збиранні вірусних часток і в перемиканні на себе деяких функції клітини.

Рис. 34. Модель та схема структури вірусу гепатита С

Три білки вірусу, що беруть участь у формуванні вірусної частки, називаються структурними, інші 6 білків виконують різні ферментативні функції і називаються неструктурними. Геном вірусу гепатиту С представлений 1 ниткою рибонуклеїнової кислоти (РНК), яка поміщена у капсид, а білок, що утворює його, - нуклеокапсидним білком. Для позначення цього білку часто використовують інші назви - кор або серцевинний білок. Цей білок грає дуже важливу функцію у зборці вірусу регуляції синтезу вірусної РНК. Капсид з РНК, у свою чергу, поміщений в суперкапсидну оболонку з ліпідів (жироподібних речовин) і білків. Ці білки мають свою назву - оболонковий білок 1 (коротке позначення Е1) і оболонковий білок 2 (Е2). Білки Е1 і Е2 утворюють комплекс, головними функціями якого є забезпечення зв'язування вірусу з клітиною і проникнення в неї.

Одна з яскравих особливостей геному вірусу полягає в існуванні в нім ділянок, де дуже часто відбуваються мутації, що позначається на властивостях вірусних білків, особливо оболонкових. Через це у білках Е1 і Е2 швидко міняються поверхневі ділянки. Але саме ці ділянки у ВГС формують "антигене обличчя" оболонкових білків, які розпізнають антитіла. В результаті вірус вислизає з-під імунного контролю і поступово руйнує печінку. Іноді він може проникати в інші тканини і органи, наприклад у імунні клітини або серце, тоді розвиваються серйозні супутні захворювання.

Ще одна особливість вірусу полягає в здатності його існувати в людині у вигляді набору близькоспоріднених, але не зовсім ідентичних вірусних часток, що називаються квазівидами. Серед вірусів така здатність зустрічається рідко. У кожному квазівидовому наборі є головний, переважаючий варіант, який частіше інфікує клітини, і є рідкісні вірусні варіанти. Коли імунній системі вдається знищити переважаючий вірус, один з рідкісних займає його місце. Перевага завжди отримує недоступний для існуючих антитіл варіант. Таким чином, відбувається своєрідне змагання між ВГС, який прагне створити багато різних варіантів, і імунною системою, яка знищує доступні варіанти сприяючи поширенню менш доступних.

Швидка мінливість деяких білків ВГС і його квазівидова природа відіграють важливу роль в розвитку хронічного гепатиту С. Проте імунна система може, хоча і рідко, знищити вірус. Відомо, що близько 15% хворих гострим гепатитом С видужують. На жаль немає чітких уявлень про особливості імунної відповіді видужуючих людей. Але строго доведено, що послаблення імунної системи супутніми захворюваннями або нездоровим способом життя, сприяє розвитку хронічного гепатиту С.

Вивчаючи РНК вірусу, виділеного від різних хворих в різних країнах, учені прийшли до необхідності класифікувати (розділити) ВГС на 6 генотипів і декілька десятків субтипів. Термін «генотип» відноситься до різних генетичних варіантів або штамів вірусу. Генетично різноманітні варіанти в межах одного генотипу ВГС складають приблизно 1/3. Природний резервуар вірусу невідомий, У світі налічується більше 100 млн. хронічних носіїв вірусу. Антитіла до ВГС в Європі виявляють у 0,2-2,2% населення. Слід мати мати на увазі, що 90% носіїв маркерів ВГС можуть служити джерелами інфекції. Збудник передається через кров і її продукти. Показана можливість перинатальної передачі інфекції від матері до плоду трансплацентарно, а також в пологах і відразу після народженні, при контамінації кров'ю матері дитину, через пошкоджені шкіряні покриви. Статевий шлях передачі вірусу гепатиту С цілком вірогідний.

Вірус гепатиту С постійно змінюється і мутує при реплікації - щодня відтворюється більше 1 трильйона віріонів. В процесі реплікації вірус робить " неправильні" копії або робить помилки в генетичній будові новоутворених вірусів. Процес постійної мутації допомагає цьому вірусу протистояти атакам им-мунной системи організму : один квазівид знищується, на зміну йому приходить інший. Тому імунна система вимушена постійно ідентифікувати і знищувати усі нові варіації вірусу. Саме цей факт пояснює наявність великого числа людей з хронічним гепатитом. Вважають, що в кожному інфікованому знаходяться буквально мільйони різних квазівидів гепатиту С, унікальних для цієї конкретної людини. Крім того, передбачається, що квазівиди впливають на розвиток хвороби і на відповідь на лікування. Проте ці припущення вимагають подальших досліджень. Здатність до зміни(генотипи, підтипи, квазівиди) украй утрудняють лікування гепатиту З і створення вакцини проти усіх штамів ВГС.

Генотипи позначають арабськими цифрами, а субтипи латинськими буквами. Суб-типи розрізняються по чутливості до лікування інтерфероном, по виремії(вмісті вірусу в крові), по географічному поширенню.