Основные задачи

• Как можно более быстрая доставка пострадавшего в хирургический стационар.

• Проведение противошоковых мероприятий при транспортировке по­страдавшего с острой массивной кровопотерей. Основная цель этой терапии — предотвращение гипоперфузии тканей.

Содержание помощи, проводимой при транспортировке, прежде всего определяется тяжестью состояния пострадавшего.

При стабильном состоянии (отсутствие признаков острой массивной кровопотери, нормальные цифры артериального давления и умеренная та­хикардия) пострадавшим с признаками проникающих ранений живота и с симптомами повреждения полых органов целесообразно придерживаться следующей схемы.

• При ранениях живота — стерильная повязка на рану. При эвентрации выпавшие органы не вправляют, накладывают влажную повязку с анти­септическим раствором с использованием ватно-марлевого «бублика».

• В случае закрытой травмы — лёд на живот.

• Транспортировка пострадавшего — лёжа на носилках,

• Обезболивание проводят ненаркотическими анальгетиками — 50%р-ром метамизола натрия 2 мл (допустимо введение наркотических анальге­тиков).

• Инфузионную терапию проводят, если предполагаемое время транс­портировки более 1 ч. В этом случае целесообразно вводить кристалло­идные растворы в объёме 400-600 мл/ч, а также антибиотик широкого спектра действия.

При тяжёлом общем состоянии пострадавшего, имеющего признаки внутрибрюшного кровотечения (нарушение сознания, бледность или мра­морность кожных покровов, артериальная гипотония, тахикардия), тактика следующая.

• Наложение асептической повязки (по показаниям).

• Обезболивание наркотическими анальгетиками: 2 мл 0,005% р-ра фентанила с 1 мл 0,1% р-ра атропина. При сочетании с ЧМТ и выражен­ной дыхательной недостаточностью целесообразно в/в в сочетании с фентанилом ввести 80-100 мг/кг натрия оксибата.

•Выполнение транспортной иммобилизации (по показаниям).

• Восполнение кровопотери,предотвращение гипоперфузии тканей. В случае, когда артериальное давление не определяется, скорость инфузии должна составлять 200—500 мл/мин; состав и количество вводимых плазмозамешающих растворов зависят от величины кровопотери и времени предстоящей транспортировки. При шоке I—II степени вво­дят струйно в/в до 800-1000 мл полиионных растворов. При более выраженных нарушениях кровообращения следует добавить струйное внутривенное введение декстранов, препаратов желатина или гидроксиэтилкрахмала в дозе 5—10 мл/кг до стабилизации систолического АД на уровне 90-100 мм рт.ст. При отсутствии эффекта от проводимой инфузионной терапии назначают:

o допамин — 200 мг в 400 мл плазмозамещающего раствора в/в быст­рыми каплями;

o глюкокортикоидные гормоны до 300 мг в/в в пересчёте на преднизолон.

• Экстренная транспортировка пострадавшего лёжа на носилках, не перекладывая его вплоть до операционного стола. Обязательно предвари­тельное оповещение персонала стационара.

• Показания к ИВЛ:

o апноэ;

o остро развивающиеся нарушения ритма дыхания;

o декомпенсированная острая дыхательная недостаточность (ЧДД ме­нее 12 и более 30);

o травматический шок III степени.

СОЧЕТАННЫЕ, МНОЖЕСТВЕННЫЕ И КОМБИНИРОВАННЫЕ ТРАВМЫ

Политравма — одновременное повреждение двух и более из семи анато­мических областей тела (голова, шея, грудь, живот, конечности, таз, позво­ночник), хотя бы одно из которых является тяжёлым. Политравмы делятся на 3 большие группы:

• сочетанные травмы, к которым относятся повреждения внутренних органов, опорно-двигательного аппарата, ранения, отслойка кожи и клетчатки, синдром длительного раздавливания конечностей;

• множественные травмы — несколько повреждений в пределах одной полости человеческого тела (например, разрыв печени и селезёнки) или в пределах опорно-двигательной системы (множественные перело­мы конечностей, таза, позвоночника);

• комбинированные травмы — повреждения наносятся несколькими ра­нящими орудиями — механическими, термическими, радиационными.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

По механизму повреждения:

• транспортные происшествия — 70%;

• падения с высоты — 25%;

• производственные аварии и прочие причины — 5%.

Летальность при политравме — 15—40%.

ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ

• Острая кровопотеря в сочетании с шоком.Выраженность зависит от объ­ёма (калибр повреждённого сосуда, количество излившейся крови, уро­вень кровяного давления), времени, прошедшего с момента травмы.

o По темпу кровотечения разделяют на профузные (свыше 100 мл/мин), сильные (свыше 50 мл/мин), умеренные (30-50 мл/мин.). Профуз­ные кровотечения приводят к смерти на месте происшествия в тече­ние нескольких минут и практически не поддаются купированию. Их причина: повреждение аорты, полых вен и крупных их ветвей, круп­ных сосудов брюшной полости. Пострадавшие с умеренным и малым кровотечением составляют основную группу больных с сочетанной травмой, сопровождающейся классическим травматическим шоком.

o Обязательные симптомы травматического шока — снижение артери­ального и венозного давления, тахикардия. Все остальные симптомы — ответ организма на гиповолемию. Чем выше темпы кровоте­чения, тем меньше выражены приспособительные компенсаторные реакции или они не успевают развиться вовсе. Так, эректильная фаза шока проявляется только при умеренном и малом темпе кровотече­ния до того момента, когда кровопотеря достигнет 700-800 мл, после чего начинается прогрессивное падение АД.

o При профузном и сильном кровотечении гипотония развивается в течение нескольких минут и быстро прогрессирует, пульс нитевид­ный и вскоре перестаёт определяться на периферических артериях, дыхание замедлено до нескольких дыхательных экскурсий в минуту, сознание отсутствует. Смерть наступает вследствие паралича дыха­тельного центра с одновременной остановкой сердца. Иногда оста­новка дыхания происходит на 1-2 мин раньше остановки сердца.

o По уровню систолического АД можно примерно определить общую кровопотерю: при падении его до 100 мм рт.ст. — 1,8-2 л, при 60 мм рт.ст. — 2,5-3 л. Ориентировочную кровопотерю можно представить и по характеру травмы.

o При наличии возрастных (или приобретённых) заболеваний сердечно-сосудистой системы переносимость кровопотери и шока снижа­ется пропорционально возрасту и тяжести этих заболеваний. Летальность от шока (при прочих равных условиях) увеличивается на 10% каждые 10 лет после 60 лет у мужчин и после 65 лет у женщин.

• Мозговая кома— основное проявление повреждения головного мозга. Степень комы проще всего определить согласно шкале Глазго, которая анализирует только три показателя: открывание глаз, речевую функ­цию и движение конечностей.

• Острая дыхательная недостаточность— основное нарушение при соче­танной травме груди, а также у пострадавших VI группы (см. ниже), где одним из ведущих повреждений является травма груди. Причины ос­трой дыхательной недостаточности — нарушения проходимости дыха­тельных путей, компрессия одного или обоих лёгких вследствие пнев­моторакса, нарушение экскурсии грудной клетки (механизма дыхания) вследствие переломов рёбер по нескольким линиям с формированием свободного клапана (флотирующая грудь).

• Апноэ и обструкция дыхательных путейрвотными массами и кровью чаще всего происходят у пострадавших с ведущей ЧМТ. При ведущей травме груди обструкция возникает при внутренних разрывах лёгких с лёгочным кровотечением, разрывах крупных бронхов, закупоренных мокротой. Основной симптом этой патологии — сегментарный долевой или тотальный ателектаз лёгкого.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПОЛИТРАВМ

Классификация пострадавших включает выявление всех повреждений, установление ведущего повреждения, формирование диагноза в определён­ной последовательности и отнесение повреждений пострадавшего к одной из семи групп. Полностью достоверное ранжирование бывает возможным только в стационаре после тщательного обследования пострадавших, а у части из них окончательная верификация диагноза происходит после оперативного вмешательства — лапаротомии, трепанации черепа, торако­центеза и т.п. или по результатам патологоанатомического исследования.

Диагноз предусматривает следующие разделы:

• ведущее (доминирующее) повреждение — повреждение, опасное для жизни, которое без лечения смертельно, а при лечении даёт леталь­ность более 20%;

• менее тяжёлые повреждения — не опасные для жизни, но требующие стационарного лечения;

• прочие повреждения — травмы, требующие амбулаторного лечения;

• осложнения травматического и нетравматического генеза;

• сопутствующие серьёзные заболевания;

• возраст.

При ориентации на ведущее повреждение все виды сочетанных травм могут быть отнесены к 7 группам.

• 1-я группа — сочетанная ЧМТ;

• 2-я группа — сочетанная травма спинного мозга;

• 3-я группа — сочетанная травма груди;

• 4-я группа — сочетанная травма живота и органов забрюшинного про­странства;

• 5-я группа — сочетанная травма опорно-двигательного аппарата;

• 6-я группа — сочетанная травма двух и более полостей (анатомических областей);

• 7-я группа — сочетанная травма без ведущего повреждения. Ведущие повреждения в группах больных с сочетанными травмами при­ведены ниже.

• 1-я группа:тяжёлая ЧМТ; ушиб мозга с переломом костей свода и осно­вания черепа или без таковых, сопровождающийся коматозным состоя­нием или грубыми очаговыми нарушениями, внутричерепная гематома, тяжёлая челюстно-лицевая травма с повреждением основания черепа.

• 2-я группа:травма позвоночника с нарушением проводимости спинно­го мозга, тетраплегией или параплегией.

• 3-я группа:повреждения сердца, аорты; обширные разрывы лёгких с кровотечением, напряжённым пневмотораксом; флотирующая грудь; двусторонний или односторонний большой гемоторакс; травматический открытый пневмоторакс; травматическая асфиксия тяжёлой степени.

• 4-я группа:разрывы паренхиматозных органов живота, брыжейки с кровотечением в брюшную полость; разрывы полых органов живота; внутренние и наружные разрывы почек с кровотечением.

• 5-я группа:синдром длительного раздавливания; отрывы бедра, голени, плеча; переломы крупных сегментов конечностей с повреждением ма­гистральных сосудов; переломы костей таза с повреждением переднего и заднего полукольца; переломы двух и более сегментов конечностей; скальпирование кожи на площади более 20% поверхности тела.

• 6-я группа:сочетание ведущих повреждений головного и спинного мозга, груди и живота, опорно-двигательной системы в различных вариантах.

Если имеется повреждение несколькими ранящими орудиями, то к диа­гнозу механических травм добавляют травму, нанесённую другими факто­рами (например, ожог грудной стенки площадью 6% и т.п.).