Вирусный энцефалит

Определение. Термин «энцефалит» употребляют в тех случаях, когда имеются клинические и патологоанатомические признаки вовлечения в инфекционный процесс полушарий головного мозга, ствола мозга и мозжечка. Общепринято делить вирусные энцефалиты на первичные и постинфекционные или параинфекционные формы, а также учитывать спорадический или эпидемический характер заболевания.

О первичной форме говорят тогда, когда энцефалит является формой про­явления заболевания и обусловлен непосредственным проникновением и репликацией вируса в ЦНС. Термины «постинфекционный» или «параинфекционный» применяют для описания энцефалита, который развивается на фоне или в сочетании с другими вирусными заболеваниями или после назначения некоторых вакцин. Полагают, что причиной энцефалита в таких случаях служит реакция гиперсенси­билизации. Патологоанатомическая картина характеризуется многоочаговой перивенозной демиелинизацией. Высеять вирус из ЦНС не удается. Распространение вос­палительного процесса на спинной мозг обозначают термином «энцефаломиелит».

Клинические проявления. При первичном энцефалите, вызванном, например, тогавирусами или герпесвирусами, могут отмечаться лишь незначительно выраженные системные симптомы, такие как головная боль, миалгия, общее недомогание и признаки поражения верхних дыхательных путей. Эти неспецифические симптомы появляются за несколько дней до того, как внезапно возникают неврологические симптомы. У больного наблюдаются изменение поведения, спутанность сознания, вялость, сонливость, ступор, дезориентация и галлюцинации. В начале заболевания возможно развитие судорожных припадков, эпизодических или серийных, которые могут оставаться единственным симптомом. Обычно больной жалуется на головную боль, тошноту и рвоту. Температура тела повышается, появляется ригидность заты­лочных мышц при пассивном сгибании головы. В зависимости от вовлечения в воспалительный процесс структур нервной системы определяются те или иные оча­говые неврологические симптомы. Вовлечение полушарий головного мозга может привести к афазии, поражению кортико-спинального и кортико-бульбарного путей, непроизвольным движениям, атаксии, расстройствам чувствительности и долговре­менной памяти.

Результаты лабораторных исследований. Общие лабораторные исследования обычно мало помогают при диагностике энцефалита. С их помощью удается выявить признаки системных заболеваний, в том числе изменения со стороны лимфоцитов при инфекционном мононуклеозе, клетки с включениями в осадке мочи при цито­мегаловирусной инфекции, повышение уровней амилазы и трансаминазы при паро­тите и некоторых пикорнавирусных инфекциях. Люмбальная пункция с последующим анализом СМЖ служит наиболее важным диагностическим тестом. Давление СМЖ обычно нормальное или несколько повышенное, она прозрачная или слегка замутнена, число лейкоцитов в ней увеличено (в пределах 0,05—0.5•10⁹/л), концентрация белка незначительно или умеренно повышена, уровень глюкозы в пределах нормы. На ранней стадии болезни преобладают полиморфно-ядерные лейкоциты. Содержание белка часто повышается при уменьшении цитоза. При энцефалите, вызванном вирусом простого герпеса, СМЖ может быть слегка кровянистой или ксантохромией и со­держать значительное количество эритроцитов. Это отражает возможный геморра­гический характер герпетического энцефалита. Иногда при вирусном энцефалите изменений со стороны СМЖ нет. что в еще большей степени затрудняет диагностику.

При подозрении на энцефалит целесообразно провести электроэнцефалографию (ЭЭГ). У больных с проявлениями очагового или одностороннего неврологического дефицита при ЭЭГ нередко выявляют диффузные или двусторонние изменения. Характер отклонений может быть различный, но чаще это диффузная медленноволновая активность с нарушением нормальных ритмов, периодически перемежающаяся вспышками высокоамплитудной активности и пик-волновыми комплексами. КТ, ЯМР и радионуклидное сканирование позволяют визуализировать внутричерепные объем­ные процессы и локальные очаги инфекции вблизи или внутри мозга. Иногда отмечают диффузное усиление изображения коры мозга.

Диагностика. При обследовании больного с подозрением на вирусный энцефалит важно исключить невирусные инфекции. Некоторые состояния могут имитировать вирусный энцефалит (табл. 347-2), что обязательно следует учитывать при первом обследовании больного.

Поскольку прогноз при первичном вирусном энцефалите относительно благоприя­тен, важно определить, является ли данный случай заболевания спорадическим или связан с эпидемической вспышкой. Знание сезонных, географических и других осо­бенностей заболевания часто может обеспечить достаточную информацию для обосно­ванного и верного заключения о вирусной этиологии. В летний и ранний осенний периоды среди возбудителей обычно превалируют тогавирусы, буньявирусы и пи­корнавирусы. Некоторые из этих вирусов вызывают более легкие формы заболевания; другие, такие как вирусы западного лошадиного и калифорнийского энцефалитов, в основном поражают лиц молодого возраста. В зимнее время эпидемический энце­фалит чаще всего вызывают парамиксовирусы, вирусы ветряной оспы, Эпстайна— Барра и краснухи. Вирус простого герпеса ответствен за большинство спорадических случаев энцефалита по сравнению со всеми остальными вирусами.

Таблица 347-2. Невирусные болезни, ошибочно принимаемые за острый вирус­ный энцефалит

Источник: Brown.

Течение вирусных энцефалитов многообразно — от короткого и доброкачественного до очень тяжелого, сопровождающегося значительными остаточными расстройствами церебральных функций. Серьезные последствия наблюдаются при энцефалитах, вызы­ваемых вирусами простого герпеса, восточного лошадиного энцефалита и энцефалита Сент-Луис. У энцефалитов, вызванных другими возбудителями, течение более мягкое (калифорнийский энцефалит, западный лошадиный энцефалит). Острая фаза заболе­вания обычно продолжается от нескольких дней до недели. Разрешение воспалительного процесса может быть внезапным или постепенным. Иногда течение болезни осложняется синдромом солевого истощения при вовлечении гипоталамуса и/или нарушениями тер­морегуляции и функций дыхательных центров при поражении ствола головного мозга. Эти явления необходимо своевременно распознать и скорригировать. Регресс невроло­гических нарушений может продолжаться недели и месяцы.

Вирусологический диагноз при эпидемическом энцефалите основывается на ре­зультатах серологических тестов, проводимых в острой фазе и стадии выздоровления. Применяются три основные серологические реакции: связывание комплемента, тор­можение гемагглютинации и нейтрализации. В связи с критическим значением серологических тестов для вирусологической диагностики исследование сыворотки крови необходимо проводить в острой стадии заболевания сразу же после возник­новения подозрения на вирусный энцефалит. При нефатальных энцефалитах, пе­редаваемых через переносчиков, вирус предпочтительнее выделять из крови. Однако подчас это затруднено, поскольку вирусемия, как правило, наблюдается в течение очень непродолжительного времени до возникновения неврологической симптоматики. В случаях с летальным исходом вирус может быть выделен из головного и спинного мозга с помощью инокуляции восприимчивым животным и использованием клеточных культур.

При подозрении на то, что возбудителем энцефалита является вирус простого герпеса, вирусологическую диагностику необходимо осуществлять немедленно, по­скольку своевременно начатое лечение противовирусными препаратами более эф­фективно (см. гл. 136). Некоторые больные с энцефалитом, вызванным вирусом простого герпеса, поступают в лечебное учреждение с лихорадкой и неврологическими нарушениями, сходными с таковыми при двусторонних объемных процессах меди­альных отделов височных долей и орбитальных частей лобных долей. Как осложнение этого развиваются выраженные расстройства долгосрочной памяти. Вирус простого герпеса лучше всего идентифицировать в ткани мозга, полученной при биопсии. Исследование мозговой ткани посредством световой, электронной и иммунофлюорес­центной микроскопии и инокуляция гомогената в клеточные культуры и восприим­чивым лабораторным животным дают возможность идентифицировать вирус простого герпеса на ранних стадиях течения болезни. Однако многие неврологи возражают против использования биопсии как диагностической процедуры, так как сопряженные с нею риск и возможные последствия превосходят опасности, связанные с лечением. Кроме того, КТ с контрастным усилением и радионуклидное сканирование часто позволяют обнаружить поражение височных долей, что в сочетании с клинической картиной и плеоцитозом делает диагноз достаточно определенным и дает возможность назначить адекватное лечение без проведения биопсии мозга.

Энцефалит может представлять собой редко встречающееся проявление системных заболеваний, таких как корь, ветряная оспа и новообразования. В подобных случаях энцефалит развивается после того, как появляются более характерные признаки данного заболевания, хотя иногда симптомы системного заболевания могут проявиться и после постановки диагноза энцефалита.

Необычные формы вирусного энцефалита. Острую мозжеч­ковую атаксию могут вызывать несколько различных вирусов (пикорнавирусы, вирусы ветряной оспы и Эпстайна—Барра). Болеют чаще дети в возрасте 1—5 лет. У большинства больных примерно за неделю до возникновения неврологической симпто­матики отмечают предшествующую легко протекающую инфекцию. В начале заболе­вания внезапно появляется выраженная атаксия в туловище и конечностях. Как правило, больные выздоравливают полностью, но на ранних стадиях болезни при наличии грубой атаксии у пациентов наблюдают постоянный мозжечковый дефицит. В некоторых слу­чаях при заражении вирусом ветряной оспы поражение мозжечка носит параинфекционный характер и связано с демиелинизацией (см. гл. 348).

Острый геморрагический лейкоэнцефалит—редко встречающееся сверхострое поражение белого вещества головного мозга, которому часто предшествуют системные вирусные заболевания, чаще всего инфекции верхних дыхательных путей. Заболевание характеризуется острым началом, нарастающим углублением расстройств сознания, лихорадкой, судорожными припадками и очаговыми нарушениями. По­ражение головного мозга часто бывает односторонним. Течение быстрое, обычно с летальным исходом. В периферической крови выявляют лейкоцитоз, а в СМЖ — мононуклеарные и полиморфно-ядерные лейкоциты. При КТ, проведенной в первые три дня заболевания, наблюдают масс-эффект и повышение коэффициента абсорбции, что может указывать на диагноз энцефалита. Причина заболевания неизвестна. Его не удается связать с инфекционным поражением специфическим вирусом или группой вирусов. Выделить из ткани мозга какой-либо вирус не удалось. Не исключена аллергическая природа заболевания. Лечение заключается в активном контроле ВЧД и эпилептической активности и массированном применении кортикостероидов в высоких дозах (см. гл. 348).

Лимбический энцефалит представляет собой форму энцефалита, лока­лизованного в височных и лобных долях — лимбическом отделе мозга. Он встречается в виде отдаленного последствия злокачественного процесса — чаще всего рака легких. Предполагают, что заболевание имеет вирусную этиологию, что, однако, до сих пор не доказано. У больных с лимбическим энцефалитом наблюдают выраженные рас­стройства краткосрочной памяти, проявляющиеся конфабуляторно-амнестическим состоянием, а также генерализованные эпилептические припадки. В СМЖ часто содержится небольшое число лимфоцитов и мононуклеаров. ЭЭГ характеризуется пароксизмальными и/или медленными волнами от одной или обеих височных долей. Патологоанатомические изменения наиболее выражены в области гиппокампа и миндалевидного тела. В качестве отдаленного последствия опухолей описан также энцефалит с предрасположенностью к поражению ствола мозга.

Летаргический энцефалит (болезнь Экономо) впервые зарегистрирован во время первой мировой войны и в течение примерно 10 лет после нее. Вирусный возбудитель никогда не был идентифицирован, но клинические и патологоанатоми­ческие признаки были типичны для вирусного поражения зрительного бугра и среднего мозга. Болезнь характеризуется выраженной сонливостью и офтальмопле­гией. У выживших пациентов спустя месяцы или годы после перенесенного энце­фалита очень часто развивается синдром паркинсонизма. Сообщения о спорадических случаях болезни с клиническими признаками летаргического энцефалита продолжают появляться до настоящего времени.

Миелит. Вирусная инфекция ЦНС может локализоваться в паренхиме спинного мозга, приводя к развитию миелита. Полиовирусная инфекция, поражающая мото­нейроны спинного мозга, является прототипом вирусной инфекции, локализующейся главным образом в спинном мозге. Вакцинация привела к резкому снижению частоты, но не исчезновению полиомиелита. Это объясняется тем, что лица, которые не были вакцинированы, остаются восприимчивыми. У некоторых больных прогрессирующие мышечная слабость, фасцикуляции и атрофии развиваются спустя много лет после острого эпизода полиомиелита. Причина этого «постполио»-синдрома остается невы­ясненной; он может представлять собой рецидив вирусной инфекции.

Спинальное поражение, сопровождающееся параличом, описано также при инфек­циях, вызываемых энтеровирусами (Коксаки и ECHO). Заболевание характеризуется вялыми асимметричными параличами конечностей; обычно ему свойственны меньшая тяжесть и более значительный регресс мышечной слабости, чем при полиомиелите.

Кроме того, описано непосредственное поражение спинного мозга другими ви­русами. Известно сочетание герпетического поражения гениталий и промежности с параличом сфинктера, свидетельствующее, вероятно, о вирусном поражении крест­цового отдела спинного мозга. Миелит, вызываемый вирусом ветряной оспы (помимо ганглионита и одностороннего полиомиелита), является другой очень редкой причиной лейкомиелита, сопровождающегося слабостью в нижних конечностях, а в ряде случаев также клонусом коленной чашечки и разгибательными стопными знаками. Нарушения функций сфинктеров отмечают у 60% пациентов, проводниковые расстройства чув­ствительности — у 50%. В СМЖ содержится 0,025—0,125•10⁹/л клеток; уровень белка нормальный или повышен. После выздоровления все нарушенные функции, как правило, восстанавливаются.

Возможно также отсроченное поражение белого вещества спинного мозга после пе­ренесенной вирусной инфекции. Такой параинфекционный демиелинизирующий про­цесс, приводящий к перерыву чувствительных и двигательных путей на одном уровне, обозначается как острый поперечный миелит. Он начинается внезапно с двусторонней слабости в нижних конечностях и одновременного вовлечения восходящих сенсорных путей. На ранних стадиях болезни обычно возникают расстройства функций мочевого пузыря и кишечника. Иногда появлению неврологической симптоматики предшествуют кожные высыпания и респираторная инфекция. Описаны случаи острого миелита при отсутствии признаков энцефалита, вызванные вирусами кори, ветряной оспы, ECHO, простого герпеса, инфекционного мононуклеоза, а также после вакцинации против бе­шенства и оспы. Выделить вирус из СМЖ не удалось. У небольшого числа больных с острым поперечным миелитом позднее развивается рассеянный склероз. У больных с острым нетравматическим синдромом поперечного поражения спинного мозга следует заподозрить и исключить острый спинальный субдуральный абсцесс.

Лечение

Среди разнообразных вирусов, вызывающих острый энцефалит, наиболее вос­приимчив к противовирусной химиотерапии вирус простого герпеса. Препаратом выбора служит ацикловир, назначаемый внутривенно. Детали лечения рассматри­ваются в гл. 136 и табл. 136-1.