СИСТЕМЫ: АСЕПТИЧЕСКИЙ МЕНИНГИТ И ЭНЦЕФАЛИТ

Существует несколько путей поражения центральной нервной системы (ЦНС) вирусами. Хотя о природе и репликации вирусов известно много, корреляция между свойствами вирусов и типом неврологического поражения несоразмерная и неполная. Вирусы, значительно различающиеся между собой по морфологии, химическому составу и репликации, могут вызывать в ЦНС сходные патологические изменения и клинические симптомы.

В соответствии с временным интервалом между первым воздействием вирусного агента и возникновением болезни различают «быстрые» и «медленные» вирусные инфекции ЦНС. При быстрых и острых вирусных заболеваниях неврологические нарушения развиваются вскоре после заражения больного вирусом. Течение болезни занимает от одной до нескольких недель. При медленных вирусных инфекциях неврологические расстройства появляются через месяцы или годы после заражения, незаметны, развиваются постепенно и медленно прогрессируют.

Острые вирусные заболевания ЦНС

В большинстве случаев вирусные инфекции ЦНС являются конечным результатом предшествовавших инфекционных поражений других органов и тканей. До вовлечения нервной системы обычно имеет место стадия экстраневральной репликации вируса. Ос­трые вирусные инфекции ЦНС классифицируются в соответствии с клинической сим­птоматикой или более опосредованным образом — по вовлеченным в патологический процесс структурам нервной системы. Исходя из этого, острые вирусные заболевания ЦНС обозначают как менингит, энцефалит и миелит, в зависимости от наблюдающихся у пациентов симптомов и локализации инфекционного поражения. Между тем часто бывает сложно найти единственную удовлетворительную локализацию очага пораже­ния, основываясь лишь на клинической картине. Это ведет к использованию для обоз­начения диагноза таких сложных терминов, как «менингоэнцефалит» или «энцефало­миелит». Данный подход к классификации не вполне удовлетворителен, поскольку не дает ясных представлений о вирусе — возбудителе заболевания.

Вирусы различаются по своим размерам, строению, химическому составу и воздей­ствию на носителя. К числу их общих признаков относятся геном, представленный РНК или ДНК, окруженной защитной белковой оболочкой; способность размножаться лишь внутри клетки; на начальной стадии репликации происходит отделение генома от его защитной оболочки. Вирусы делятся на две важные категории в зависимости от содер­жащейся в них нуклеиновой кислоты, а затем — на большие семейства и роды (табл. 347-1). Определенные общие свойства вирусов являются важными детерминантами вы­зываемых ими заболеваний. Герпесвирусы характеризуются тенденцией к латентному сохранению в клетках. Тогавирусы и буньявирусы передаются через насекомых-пере­носчиков. Энтеровирусы размножаются в желудочно-кишечном тракте и передаются орально-фекальным путем. Миксовирусы содержат сегментированный геном, склонный к генетической рекомбинации. Выбор наиболее эффективных методов выделения виру­сов в значительной мере определяется их свойствами. Знание биохимического состава вируса помогает в решении вопроса о возможности применения противовирусной тера­пии. Понимание биологических особенностей вирусов внутри больших семейств и родов позволяет выявить такие взаимосвязи, установить которые невозможно, основываясь лишь на локализации патологического процесса (см. гл. 128).

Таблица 347-1. Вирусы позвоночных

¹ Семейства и группы вирусов, вызывающие поражения нервной системы.

Асептический, или вирусный, менингит

Этиология. Термином «асептический менингит» обозначается заболева­ние, характеризующееся острым началом, менингеальными симптомами, лихорадкой, плеоцитозом и отрицательными результатами бактериологического исследования. Заболевание протекает относительно доброкачественно, и в последующем,как пра­вило, быстро наступает выздоровление. С появлением более совершенных методов выделения вирусов и использованием новых способов культивирования других мик­роорганизмов стало очевидным, что асептический менингит — это полиэтиологиче­ский синдром. Если данный синдром вызывается вирусом, то заболевание следует обозначать как вирусный менингит.

Эпидемиология. Асептический менингит поражает в США от 9000 до 12000 человек ежегодно. Болеют люди всех возрастов, но более 90% пациентов моложе 30 лет. Пик заболеваемости приходится на конец лета. Большинство случаев, на­блюдаемых в летнее время, обусловлено пикорнавирусами, другие — полиовирусами, такими как вирус Коксаки и ECHO. Менингит, вызываемый вирусом паротита, чаще отмечается зимой и поздней весной. Лица обоих полов одинаково часто поражаются энтеровирусами, но менингитами паротитной этиологии чаще страдают мужчины, и соотношение изменяется до 2:1 или 3:1.

Клинические проявления. Симптоматика вирусных менингитов сходна и не зависит от вируса-возбудителя. Начало заболевания острое. Началу менингита может предшествовать «гриппоподобный» продромальный период, как это бывает при лим­фоцитарном хориоменингите. Подобное двухфазное течение болезни также может наблюдаться у маленьких детей, страдающих полиомиелитом и заболеваниями, вы­зываемыми вирусами, которые переносятся насекомыми (см. гл. 143 и 144). Пора­жение ЦНС проявляется интенсивной головной болью лобной или ретроорбитальной локализации. Могут отмечаться недомогание, тошнота и рвота, вялость, светобоязнь. Как правило, нарушения сознания незначительны. Больной может находиться в состоянии сонливости или легкой спутанности, но обычно ориентирован и логичен. Ступор и кома отмечаются редко. Температура обычно повышена до 38—40 °С. Выявляется ригидность затылочных мышц при сгибании головы. У большинства больных обнаруживаются симптомы Кернига и Брудзинского, но при незначительно ирритации оболочек мозга они могут отсутствовать. Тугоподвижность позвоночника бывает настолько выраженной, что ребенок переходит в положение сидя с разогнутой головой и отставленными назад разогнутыми руками — симптом треножника. Сим­птомы очагового поражения ЦНС наблюдаются редко. Иногда удается выявить ко­соглазие и диплопию, асимметрию сухожильных рефлексов, непостоянный разгиба­тельный подошвенный рефлекс.

Установить принадлежность возбудителя могут помочь клинические симптомы, не относящиеся к поражению нервной системы. Воспаление околоушных желез, сочетающееся с вирусным менингитом, свидетельствует об эпидемическом паротите. Кожные высыпания служат важным признаком инфекций, вызванных вирусами Коксаки и ECHO (см. гл. 139). Пятнистые или точечные высыпания на конечностях, обычно возникающие в летнее время, как правило, наблюдаются при ЕСНО-вирусной инфекции. Герпангина (крупные, болезненные пузырьки в задней трети ротоглотки) чаще всего обусловлена вирусами Коксаки. Резкие боли в грудной клетке, усили­вающиеся при глубоком дыхании и кашле, указывают на плевралгию при Коксаки-вирусной инфекции.

Результаты лабораторных исследований. При люмбальной пункции СМЖ вы­текает под повышенным давлением, она прозрачная или слегка мутная. В СМЖ обычно содержится 0,01—0,1•10⁹/л клеток. Иногда цитоз повышается до 3•10⁹/л клеток и выше. Клеточный состав более чем на 3/4 представлен лимфоцитами и мононуклеарными клетками. Полиморфно-ядерные клетки преобладают на ранних стадиях асептического менингита. Концентрации белка и сахара в СМЖ обычно нормальные. В редких случаях при менингитах, вызванных вирусами эпидемического паротита и простого герпеса, содержание сахара в СМЖ понижено. Если у больного обнаруживают низкий уровень сахара в СМЖ, то прежде всего необходимо запо­дозрить менингиты, возбудителями которых служат бактерии, микобактерии и грибы. В СМЖ пациентов с вирусным менингитом могут быть выявлены полосы олигоклональных IgG. При вирусных менингитах в препаратах, приготовленных с окраши­ванием по Граму и тушью, невозможно идентифицировать возбудитель болезни; культивирование бактерий и грибов дает отрицательные результаты. Хотя отдельные вирусы (такие как вирус паротита) относительно легко высеиваются из СМЖ, в большинстве случаев вирусного менингита выделить возбудитель из СМЖ не удается. Число лейкоцитов в крови, как правило, находится в норме, но у 30% больных выявляют лейкопению.

Специфическую вирусологическую диагностику осуществляют с помощью серо­логических тестов в острой стадии заболевания и период выздоровления, а также предпринимают попытки изолировать вирус из фекалий, мочи и промывных вод при полоскании горла. Выделить возбудитель из крови не удается.

Дифференциальная диагностика. Синдром вирусного, или асептического менин­гита может быть вызван различными контагиозными и неконтагиозными возбудите­лями. Чаще всего это пикорнавирусы, тогавирусы, герпесвирусы, парамиксовирусы и аренавирусы. Перечень неконтагиозных инфекционных причин синдрома асепти­ческого менингита также широк. Он включает внутричерепные инфекции, локали­зующиеся вблизи оболочек мозга (отит, мастоидит, остеомиелит позвоночника); абсцесс мозга; частично леченный бактериальный менингит; грибковую, риккетсиозную, протозойную и гельминтную инфекции.

Кроме того, существуют редко встречающиеся неврологические расстройства, при которых результаты исследования СМЖ сходны с таковыми при вирусном менингите. К ним относятся: 1) болезнь Бехчета, характеризующаяся увеитом, изъ­язвлениями слизистой оболочки полости рта и гениталий, очаговыми неврологиче­скими симптомами; 2) болезни Фогта—Коянаги и Харады, сопровождающиеся уве­итом, депигментацией волос и кожи около глаз, выпадением ресниц и глухотой;

3) менингит Молларе и 4) болезнь Лайма (Lyme).

К числу неинфекционных причин асептического менингита относятся подоболочечное введение лекарственных средств и препаратов для проведения диагностических процедур, а также опухоли, находящиеся в тесной близости к желудочкам мозга или прорастающие в субарахноидальное пространство. Цитологическое исследование клеточного состава СМЖ позволяет дифференцировать неопластическую инфильт­рацию мозговых оболочек от вирусного менингита. Системные заболевания, такие как саркоидоз, диссеминированная красная волчанка, инфекционный эндокардит, также могут сочетаться с асептическим менингитом.

Лечение. Лечение при вирусном менингите симптоматическое. В неосложненных случаях противовирусные препараты не назначают. Лихорадка и другие симптомы разрешаются за 3—5 дней, и в течение 2 нед состояние больных полностью норма­лизуется. Изменения со стороны СМЖ наиболее выражены с 4-го по 6-й день, но повышенное содержание лейкоцитов в ней может сохраняться на протяжении не­скольких недель у больных, даже не имеющих каких-либо иных патологических симптомов. Начальное лечение противомикробными препаратами показано в тех случаях, когда исходный цитоз не вполне типичен для вирусной инфекции. В большинстве случаев больные излечиваются от вирусного менингита без последствий. У ограниченного числа больных могут развиться мышечная слабость и другие виды двигательных расстройств. У очень немногих больных наблюдаются повторные обо­стрения вирусного менингита; множественные эпизоды болезни часто бывают обус­ловлены различными вирусами.

Прогноз. Следует иметь в виду, что вирусный менингит — это острое и само­купирующееся заболевание. Но он также может имитировать угрожающие жизни инфекции ЦНС, потенциально поддающиеся лечению. Особенно важно учитывать сходство между вирусными менингитами и частично лечеными бактериальными менингитами, туберкулезным и грибковым менингитом. Если изменения СМЖ не вполне характерны для вирусного менингита или реакция на лечение у больного атипична, то в течение относительно короткого периода времени (до тех пор, пока клиническая картина не станет очевидной) необходимо провести повторные люм­бальные пункции с анализом ЦСЖ.