Гипокальциемия

 

Патофизиология гипокальциемии: патогенетическая классификация

 

Хроническая гипокальциемия встречается реже, чем гиперкальциемия; к ее причинам относятся хроническая почечная недостаточность, врожденный и приобретенный гипопа­ратиреоз, а также гипомагниемия. Транзиторная гипокальциемия может развиваться при таких тяжелых состояниях, как бурный сепсис, ожоги и острая почечная недостаточность, или после переливания больших количеств цитратной крови. Во многих

 

Таблица 336-5. Способы лечения при гиперкальциемии

 

Вид терапии Наиболее применяемые способы Детали лечения Показания Осложнения Предосторожность
Гидратация 2 л и более Универсальны Не установлены Не установлены
Прием больших количеств соли Достижение уровня Na в моче 300 мэкв/сутки и выше Универсальны Отеки То же
Фуросемид или этакрино­вая кислота 40—160 мг/сут 50—200 мг/сут Универсальны 4. К и 4. Mg Определение К и Mg в сы­воротке
Форсированный диурез Внутривенно 4—6 л/сут жид­кости, содержащей 600—900 мэкв Na плюс фуросемид каж­дые 1—2 ч, плюс не менее 60 мэкв К в сутки, плюс не менее 60 мэкв Mg в сутки Универсальны Отек легких, 4- К и 4^Mg Интенсивное наблюдение, включая регистрацию ве­нозного давления и опре­деление Mg и К в сыворот­ке крови
Фосфат перорально 250 мг Р каждые 6 ч внутрь Универсальны, если уровень Р в сыворотке ниже 3 мг/100 мл (30 мг/л) Эктопическая кальцификация Поддержание уровня Р в сыворотке ниже 5—6 мг/100 мл (50—60 мг/л)
Пликамицин 10—25 мкг/кг внутривенно, не повторять Повышение резорбции кост­ной ткани Токсичность в отно­шении печени, почек,костного мозга Наблюдение за числом тромбоцитов, азотом мочевины в крови, фер­ментами
Преднизон или его эквива­ленты 5—15 мг каждые 6 ч Рак молочной железы, лим­фомы, лейкоз, множествен­ная миелома, отравление ви­тамином D, саркоидоз Синдром Кушинга при хроническом применении Прием через день при хро­ническом применении
    -«te-iw-»»»-.».—»-. -.- ^^-..^л.еа,.^            
Специальные способы для определенных целей                
Фосфат внутривенно 1500 мг Р каждые 12 ч, пока уровень Р не достигнет 6 мг/100мл(60мг/л) Тяжелая гиперкальциемия; противопоказания к усиле­нию диуреза или примене­нию пликамицина Эктопическая каль­цификация; тяжелая гипокальциемия Тщательное наблюдение за уровнем Са и Р в сыворот­ке
Кальцитонин 2 ЕД каждые 4 ч подкожно Добавляют при повышенной резорбции костной ткани; паралич, иммобилизация Не установлены Не установлены
Индометацин 25 мг каждые 6 ч внутрь Некоторые виды псевдоги­перпаратиреоза Задержка Na; желу­дочно-кишечные кро­вотечения; головная боль Тщательное клиническое наблюдение
Диализ Растворы с низким содержа­нием Са Острая почечная недостаточ­ность Многочисленны Определение уровня Р после диализа

 

 

Таблица 336-6. Функциональная классификация гипокальциемии (за исключением не­онатальных состоянии)

 

I. Отсутствие ПТГ

А. Врожденный гипопаратиреоз Б. Приобретенный гипопаратиреоз В.Гипомагниемия

II. Неэффективность ПТГ

А. Хроническая почечная недостаточность Б. Дефицит активного витамина D

1. Недостаточность в диете и недостаточность солнечного освещения

2. Нарушение метаболизма:

Противосудорожная терапия Витамин D-зависнмый рахит I типа В. Неэффективность активного витамина D

1. Нарушение всасывания в кишечнике

2. Витамин D-зависимый рахит II типа Г. Псевдогипопаратиреоз

III. Преодоление эффекта ПТГ

А. Тяжелая острая гиперфосфатемия

1. Лизис опухоли

2. Острая почечная недостаточность

3.Рабдомиолиз Б. Фиброзный остеит после паратиреоидэктомии

 

случаях, однако, гипокальциемия скорее кажущаяся, чем реальная. Хотя концентрацию кальция ниже 8,5 мг/100 мл (85 мг/л) обнаруживают почти у 50% больных в палатах интен­сивной терапии, уровень ионизированного кальция снижен лишь менее чем у 10% из них. Частой причиной уменьшения концентрации общего кальция служит гипоальбуминемия. Кроме того, при алкалозе может повышаться связывание кальция с белками. Поэтому у больных, находящихся в таких палатах, следует определять непосредственно уровень иони­зированного кальция.

Транзиторную гипокальциемию может вызывать и введение лекарственных средств. таких как протамин, гепарин и глюкагон. Эти формы гипокальциемии, будь то кажущей­ся или реальной, обычно не сопровождаются тетанией и проходят при улучшении общего состояния больного. Транзиторная гипокальциемия после повторных переливаний цитратной крови также быстро разрешается.

Иногда встречается подострая гипокальциемия. У больных с острым панкреа­титом гипокальциемия сохраняется в течение всей стадии острого воспаления, и ее вы­раженность зависит от тяжести панкреатита. Причина гипокальциемии при панкреатите остается неясной. Содержание паратиреоидного гормона (ПТГ) может быть низким, нор­мальным или повышенным; наблюдалась как резистентность к ПТГ, так и нарушенная его секреция, что не позволяет сделать определенного вывода относительно главного меха­низма развития гипокальциемии. Имеются также отдельные сообщения о хроническом снижении уровня общего кальция в крови у пожилых лиц, причем в этих случаях обнару­живается и уменьшение концентрации ионизированного кальция, неявная причина гипо­кальциемии отсутствует, а ее симптомы весьма скудны.

Наиболее частыми проявлениями нелеченой хронической гипокальциемии являются нервно-мышечные или неврологические симптомы. У больных могут иметь место мышеч­ные спазмы, спазмы кистей и стоп, гримасы лица, а в тяжелых случаях — спазмы гортани и общие судороги. Иногда возникает остановка дыхания. У некоторых больных с долго существующей гипокальциемией повышено внутричерепное давление, что нередко сопро­вождается отеком соска зрительного нерва. К другим хроническим сдвигам со стороны центральной нервной системы относятся раздражительность, депрессия и психоз. Интер­вал Q—Т на электрокардиограмме удлинен в отличие от того, что наблюдается при гипер­кальциемии. Появляются аритмии, причем они могут быть устойчивыми к препаратам наперстянки. Иногда наблюдаются спазмы кишечника и хроническое нарушение всасы­вания. Для подтверждения латентной тетании можно пользоваться признаками Хвостека и Труссо.

Приведенная в табл. 336-6 классификация гипокальциемии исходит из того, что за удержание ежеминутных колебаний уровня кальция в плазме в узких пределах ответствен ПТГ, поэтому возникновение гипокальциемии должно означать отсутствие гомеостати­ческого эффекта ПТГ. Это может иметь место в случае простого отсутствия ПТГ из-за врож­денной или приобретенной недостаточности околощитовидных желез, в случае неэффек­тивности гормона из-за каких-либо препятствий для его действия на органы-мишени, а также в том случае, когда повышающее уровень кальция в крови действие гормона оказы­вается недостаточным просто потому, что скорость потерн кальция из внеклеточной жид­кости превышает скорость его поступления в нее.

 








Дата добавления: 2015-03-17; просмотров: 753;


Поиск по сайту:

При помощи поиска вы сможете найти нужную вам информацию.

Поделитесь с друзьями:

Если вам перенёс пользу информационный материал, или помог в учебе – поделитесь этим сайтом с друзьями и знакомыми.
helpiks.org - Хелпикс.Орг - 2014-2024 год. Материал сайта представляется для ознакомительного и учебного использования. | Поддержка
Генерация страницы за: 0.012 сек.