Смешанная дисгенезия гонад

Клинические проявления. Смешанная дисгенезия гонад—это состояние, при котором у фенотипических мужчин или женщин с одной стороны имеется яичко, а с другой — гона­дальный тяж. У большинства больных обнаруживается мозаицизм 45, Х/46, XY, по клинические проявления выходят за рамки определяемых этой аберрацией хромосом. Частота синдрома неизвестна, но, по данным большинства клиник, это вторая по частоте (после врожденной гиперплазии надпочечников) причина амбисексуальности гениталий у ново­рожденных.

Примерно 60% больных считают девочками, а большинство фенотипических мальчи­ков при рождении не полностью вирилизированы. У большинства обнаруживают амбисексуальные гениталии, включая несколько увеличенный половой член, урогенитальный синус и в различной степени сращенные в мошонку половые губы. Яичко у большинства больных расположено интраабдоминально; лиц с яичком в паху или в мошонке считают мальчиками. Почти всегда есть матка, влагалище и по крайней мере одна маточная труба.

До пубертатного возраста яичко кажется относительно нормальным. В постпубертат­ном возрасте оно содержит множество зрелых клеток Лейдига, но семенные канальцы ли­шены зародышевых элементов и содержат лишь клетки Сертолн. Гонадальный тяж — тон­кое бледное удлиненное образование, расположенное либо в широкой связке, либо на та­зовой стенке, состоит из стромы яичника. У больных пубертатного возраста яичко секре­тирует андрогены и происходит как вирилизация, так и увеличение размеров полового члена. Феминизация встречается редко, но при ее наличии следует заподозрить секрецию эстрогенов опухолью гонад.

Примерно у 30% больных отмечают соматические проявления 45, Х-дисгенезии го­над — низкую заднюю линию оволосения, щитообразную грудную клетку, множествен­ные пигментированные родимые пятна, вальгусную де4юрмацию предплечий, складча­тость шеи и низкорослость (рост менее 150 см).

Практически все больные хроматинотрицательны. При обследовании группы боль­ных у 60% был обнаружен кариотип 45, X/46.XY, у остальных — кариотип 46, XY, но частота мозаицизма могла быть заниженной или ограниченной лишь некоторыми линия­ми клеток. Причину мозаицизма 45, Х/46, XY лучше всего объясняет утрата Y-хромосомы на ранних стадиях митотического деления XY-зиготы, подобная постулируемой потере Х-хромосомы при мозаицизме 46, XY/47, XXY, показанной на рис. 333-2.

Патофизиология. Предполагают, что 46, XY-клеточная линия стимулирует дифференцировку яичка, тогда как 45, Х-линия обусловливает развитие контралатерального гонадального тяжа, но реальное сопоставление кариотипическнх и фенотипических проявле­ний не подтверждает такой зависимости. Больше того, отсутствует корреляция между про­центом культивируемых клеток крови или кожи, содержащих 45, Х или 46. XY, и степенью развития гонад или соматическими аномалиями.

Как маскулинизация, так и регрессия мюллеровых протоков in utero осуществляется не полностью. Поскольку в пубертате клетки Лейдига функционируют нормально, недо­статочная внутриутробная вирилизация может быть следствием запаздывания развития яичка, клетки Лейдига в котором в конце концов приобретают способность к нормально­му функционированию. Возможно также, что яичко плода просто не способно синтезиро­вать нужное количество вещества, ингибирующего мюллеровы протоки, и андрогенов.

Лечение. Следует отметить, что у детей старшего возраста и взрослых лиц, у которых пол зафиксирован до установления диагноза, возможно появление в гонадах опухоли. Общая частота таких опухолей составляет 25%. Семиномы встречаются чаще, чем гонадобластомы, причем опухоли могут возникать и до полового созревания. Этому чаще под­вержены больные с женским фенотипом, лишенные соматических признаков типичной 45,Х-дисгенезии гонад, интраабдоминальные яички поражаются чаще, чем гонадальные тяжи. Когда у больных с женским фенотипом диагноз установлен, следует провести эксплоративную лапаротомию и профилактическую гонадэктомию, как потому, что опухоли го­над могут развиваться в детстве, так и потому, что яичко в пубертате секретирует андроге­ны и вызывает тем самым вирилизацию. С целью индуцировать и поддерживать фемини­зацию таким больным, как и лицам с дисгенезией гонад, затем назначают эстрогены.

Лечение больных с мужским фенотипом, у которых диагноз установлен в старшем дет­ском возрасте или в зрелые годы, затруднено. Фенотипические мужчины со смешанной дисгенезией гонад бесплодны (в яичках отсутствуют зародышевые элементы), и у них так­же повышен риск появления опухолей гонад. В каких же случаях можно без опасений со­хранять яичко? Как правило, нужно учитывать следующее: опухоли развиваются в мошо­ночных гонадальных тяжах, но не в расположенных в мошонке яичках; опухоли, появля­ющиеся в неопущенных яичках, всегда связаны со структурами ипсилатерального мюллерова протока; опухоли в гонадальных тяжах всегда связаны с опухолями в контралате­ральных интраабдоминальных яичках. Поэтому рекомендуется удалять все гонадальные тяжи, сохранять яички, находящиеся в мошонке, и удалять интраабдоминальные яички, кроме тех случаев, когда их удается низвести в мошонку и когда они не связаны со структу­рами ипсилатерального мюллерова протока. При проведении реконструктивных опера­ций на половом члене необходимо учитывать характер дефекта.

Если диагноз установлен в раннем детстве и гениталии амбисексуальны, чаще выби­рают женский пол. Позднее можно произвести резекцию увеличенного полового члена и гонадэктомию (обычно сразу). Если же выбирают мужской пол, то при решении вопроса об удалении яичка я детстве пользуются теми же критериями, что и у взрослых мужчин.