Новообразования

Аденомы щитовидной железы. Истинные аденомы четко отделены от окружающей тка­ни, имеют капсулу и обычно сдавливают прилегающие участки органа. На основании раз­меров и гистологического строения различают три основных типа аденом: папиллярные, фолликулярные и представленные клетками Гюртле (клетки Асканази, онкоциты). Фолли­кулярные аденомы в зависимости от размеров фолликулов можно подразделить на колло­идные, или макрофолликулярные, фетальные, или микрофолликулярные, и эмбриональ­ные опухоли. О степени дифференцировки судят по разной способности концентрировать йод. Чаще встречаются высокодифференцированные аденомы (фолликулярные), способ­ные с наибольшей вероятностью имитировать функцию нормальной тиреоидной ткани. Хотя фолликулярная аденома сохраняет чувствительность к стимулирующему действию ТТГ, функция ее все же отличается от таковой нормальной тиреоидной ткани своей авто­номностью, т. е. базальная активность аденом не зависит от стимулирующего действия ТТГ. Аденомы этого типа растут обычно из одного центра и проявляются одиночным узлом, характеризующимся медленным, многолетним ростом. Вначале его функция не нарушает гормонального равновесия, хотя способность накапливать радиоактивный йод отражает­ся на сцинтиграммах в виде области повышенной плотности, окруженной сохранившей функцию внеузловой тканью («тёплый» узел). Чтобы на данной стадии выявить при­сущую функции узла автономность, сцинтилляционное сканирование нужно производить на фоне приема больным супрессивных доз экзогенных тиреоидных гормонов (супрессив­ное сканирование). Со временем узел увеличивается, его функция возрастает и начинает тормозить секрецию ТТГ. Поэтому оставшаяся часть железы подвергается атрофии и ут­рачивает свою функцию, а при сцинтилляционном сканировании обнаруживают накоп­ление радиойода только в области узла («горячий» узел). В это время у больного име­ется (или не имеется) тиреотоксикоз, хотя в конце концов он все же развивается (токси­ческая аденома). Гиперфункционирующая аденома часто служит причиной Т3-ток­сикоза. Больные подлежат радикальному лечению хирургическим путем или с помощью больших доз ¹³¹I. Предварительно больному целесообразно ввести ТТГ и при сцинтилля­ционном сканировании проверить латентную функционирующую способность внеузло­вой ткани. Хотя считается, что лучевое повреждение при введении ¹³¹I ограничивается толь­ко гиперфункционирующим узлом, а остальная ткань остается интактной, это не совсем так, поскольку у некоторых больных с гиперфункционирующей аденомой эутиреоз, на­блюдаемый после лечения ¹³¹I, через несколько лет сменяется гипотиреозом.

В гиперфункционирующих узлах рак развивается редко. Однако такие аденомы часто подвергаются геморрагическому некрозу. Возникающая при этом боль и бугристость мо­гут навести на мысль о подостром тиреоидите. В дальнейшем функция аденомы утрачива­ется и при сцинтиграфии выявляется «холодный» узел, поскольку функция окружа­ющей тиреоидной ткани восстанавливается. В таких случаях можно думать о раковом пе­рерождении узла. На самом же деле во многих случаях, в которых первоначально подозре­вается рак, обнаруживаются аденомы с кровоизлиянием и сниженной функцией и кисты щитовидной железы.

Рак щитовидной железы. Раки щитовидной железы можно разделить на две группы в зависимости оттого, развиваются они из фолликулярного эпителия щитовидной железы или из парафолликулярных, или С-клеток. В последнем случае (медуллярный рак щито­видной железы) имеются характерные физиологические и клинические особенности, тре­бующие отдельного рассмотрения (см. гл. 334). Щитовидная железа может также служить местом локализации того или иного лимфопролиферативного процесса или метастазов обнаруженного или необнаруженного первичного рака других органов.

Раки из фолликулярного эпителия. Клиническое течение раков трех раз­ных гистологических типов различается. Наименее часто встречающийся анапластический рак, гистологически недифференцированный, очень злокачественный и устой­чивый к облучению, поражает обычно лиц пожилого возраста. Он быстро приводит к смер­ти больного вследствие местного инвазивного роста. Второй тип опухоли — фоллику­лярный рак — также встречается нечасто и гистологически напоминает нормальную тиреоидную ткань. Как правило, он рано метастазирует гематогенным путем, и уже при первом обращении к врачу у больных могут быть отдаленные метастазы, чаще в легких и костях. Фолликулярный рак или фолликулярные элементы папиллярного рака ответствен­ны за те случаи, в которых рак щитовидной железы или его метастазы накапливают значи­тельные количества ¹³¹I. Третий и наиболее распространенный вид опухоли—папиллярный рак — имеет бимодальное возрастное распределение с максимумами на втором— третьем десятилетии жизни и в старости. Эти опухоли растут медленно и метастазируют обычно в региональные лимфатические узлы, где их рост может задерживаться на долгие годы. Обострение заболевания может произойти в любое время. Как в первичном очаге, так и в метастазах обычно имеются фолликулярные элементы.

Диагностика и лечение. Проблемы диагностики рака щитовидной железы и лечения больных тесно связаны и проблемами узлового зоба. В прошлом этот вопрос слу­жил предметом больших разногласий, обусловленных кажущейся противоречивостью дан­ных. С одной стороны, в ткани удаленных тиреоидных узлов, особенно солитарных, очень часто обнаруживали рак (по некоторым данным, до 20%). С: другой стороны, несмотря на распространенность узлового зоба среди общего населения (примерно 4%), частота встре­чаемости рака щитовидной железы (выявляемого при жизни или в качестве причины смер­ти) весьма мала. Такие данные обусловливали либо крайний радикализм, либо консерва­тизм в подходах к лечению больных с узловым зобом. В настоящее время это противоре­чие объясняют тем, что для хирургического лечения отбирают больных с высоким риском развития рака щитовидной железы, что и определяет значительный процент последнего среди оперируемых больных. Возможность подобного отбора позволяет надеяться, что в будущем оперировать будут только тех больных, у которых имеется рак щитовидной железы.

Раку щитовидной железы свойственны некоторые признаки. Подозрение на рак воз­никает в случаях свежего роста тиреоидного узла или массы, особенно если он происходит быстро и не сопровождается размягчением ткани и охриплостью голоса. Специального внимания заслуживают те больные, в анамнезе которых имелись сведения о перенесенном в детстве облучении головы, шеи или верхнего средостения, поскольку такое облучение сопряжено с высокой частотой патологии щитовидной железы (в том числе рака) в отда­ленные сроки жизни. Узлы в щитовидной железе развиваются примерно у 20% лиц, под­вергшихся облучению, причем до их появления может пройти 30 лет и более. Среди боль­ных этой группы, имеющих пальпируемые узлы, приблизительно в 30% случаев при опе­рации обнаруживают рак щитовидной железы, часто мультицентрический и иногда ме­тастатический.

Опытный специалист важные сведения может получить при пальпации щитовидной железы. Узел, окруженный нормальной тиреоидной тканью (солитарный узел), вызывает большее подозрение на опухоль, чем один из нескольких пальпируемых узлов, так как пос­ледний скорее может быть частью диффузного процесса, такого как простой зоб. Кроме того, рак обычно имеет плотную консистенцию без размягчении. Поздними признаками являются спаянность с окружающими структурами и лимфаденопатия. Поскольку кистоз­ные образования, особенно небольшие, диаметром до нескольких сантиметров, реже со­держат раковые клетки, чем солидные образования, иногда полезно провести просвечива­ние и особенно ультразвуковое исследование (см. ниже). Возраст и пол больного также имеют значение для принятия решения. У женщин доброкачественные узлы встречаются чаще, чем у мужчин. Для злокачественных новообразований это менее характерно. Поэто­му узловые образования у мужчин внушают большее подозрение на рак, чем у женщин.

Значение результатов лабораторных исследований в дифференцировании злокачес­твенных и незлокачественных новообразований в области щитовидной железы невелико. Общая функция последней обычно остается нормальной. За исключением больных с ме­дуллярным раком щитовидной железы, у которых может быть повышена концентрация кальцитонина в сыворотке крови, маркеры опухоли малоинформативны. У многих боль­ных с дифференцированными формами рака щитовидной железы уровень тиреоглобули­на в сыворотке повышен, что, правда, имеет незначительную диагностическую ценность, поскольку характерно и для больных с доброкачественной аденомой, простым зобом или болезнью Грейвса. Некоторую помощь оказывает рентгеноскопия мягких тканей шеи, так как тонкий пунктир кальцификатов в щитовидной железе указывает на присутствие псаммомных телец в ткани папиллярного рака.

Важнейшее значение для разработки программы ведения больного с узловым зобом имеет сцинтилляционное сканирование. Хотя злокачественны лишь около 20% нефункци­онирующих узлов щитовидной железы, обнаружение «холодного» узла существенно ук­репляет подозрения на рак, внушаемые другими признаками. Гиперфункционирующие узлы редко бывают злокачественными. Ультразвуковое исследование позволяет решить, является ли узел кистозным, солидным или смешанным. При кистозных узлах можно про­вести аспирацию, которая часто имеет лечебное значение, а содержимое исследовать гис­тологически. Солидные и смешанные образования свидетельствуют в пользу опухоли, но могут быть как злокачественными, так и доброкачественными.

На данном этапе обследования врач должен принять решение, продолжать ли наблю­дение за больным, вводя ему супрессивные дозы тиреоидных гормонов в надежде на умень­шение или исчезновение подозрительного узла (надежда, которая, по опыту автора, редко оправдывается), ждать ли результатов пункционной биопсии или производить открытую биопсию и тиреоидэктомию. Для некоторых больных автор рекомендовал бы последний подход. Это в основном больные, перенесшие в прошлом облучение щитовидной железы и имеющие один или несколько четко пальпируемых узлов, мужчины молодого возраста, а также женщины с солитарными «холодовыми» узлами, особенно если они плотные, не со­держат размягченных участков и быстро увеличиваются в размере. В остальных случаях автор рекомендует аспирацию или инцизионно-пункционную биопсию. Первая процеду­ра проста, не дает осложнений и применима к мелким узелкам. Она обеспечивает опти­мальные результаты там, где имеется возможность квалифицированного гистопатологи­ческого исследования полученной пробы. В таких условиях аспирационная биопсия слу­жит надежным средством дифференциации доброкачественных и злокачественных узлов, за исключением высококлеточной или фолликулярной патологии. В этом случае для диф­ференциации требуется определить, имеется ли инвазия в сосуды. Несмотря на возможные ложноположительные и ложноотрицательные результаты, эта методика позволяет умень­шить число больных, подвергающихся операции по поводу узлов щитовидной железы, доказывая их доброкачественность. Кроме того, диагноз рака в таких случаях позволяет заранее планировать операцию и получить согласие больного или врача, колеблющихся перед выбором лечения.

Независимо от характера планируемой операции хирургическое вмешательство по поводу рака щитовидной железы должно выполняться опытным в данной области хирур­гом. Для того чтобы облегчить проведение операции и уменьшить вероятность диссеминирования опухоли, в течение нескольких предшествующих недель больному целесообразно назначить супрессивную терапию левотироксином. В том случае, если у больного до опе­рации окончательный диагноз не установлен (например, не проводили биопсию), подо­зрительное образование удаляют вместе с обширными участками окружающей ткани и исследуют на замороженных срезах. Относительно вида вмешательства в случае обнару­жения рака мнения расходятся. При отсутствии мультицентричного роста и метастазов некоторые специалисты рекомендуют ипсилатеральную лобэктомию, удаление перешейка и, возможно, частичную контралатеральную лобэктомию. Несмотря на высокую частоту осложнений, автор предпочитает производить почти тотальную тиреоидэктомию, посколь­ку опухоль нередко поражает всю железу, распространяясь по местным лимфатическим путям, а также потому, что более обширная операция снижает частоту рецидивов и пока­затель смертности от рака. Регионарные лимфатические узлы необходимо исследовать и при наличии признаков их вовлечения в процесс — удалять, но радикальное удаление шейных тканей неоправданно. Если рак обнаружили не при срочной биопсии (с исследо­ванием замороженных срезов), а позднее, при планомерном изучении срезов, нужно про­водить повторную операцию для удаления оставшейся тиреоидной ткани.

Примерно через 3 нед после операции лиотиронин (75—100 мкг в сутки) заменяют левотироксином, так как последний обеспечивает более быстрое восстановление секреции ТТГ (после своей отмены через 3 нед). Спустя еще 2—3 нед, когда концентрация ТТГ в сыворотке крови достигает 50 мкЕд/мл, вводят большую дозу ¹³¹I (185—370 МБк, или 5— 10 мКи) и производят сканирование всего тела через 24, 48 и 72 ч. В случае обнаружения остаточной тиреоидной ткани (как это обычно имеет место) вводят разрушающую дозу ¹³¹I (1850 МБк, или 50 мКи), а если выявляют функционирующие метастазы, дозу удваива­ют. Через 24—48 ч возобновляют супрессивную терапию левотироксином. Примерно че­рез 1 нед после введения второй дозы ¹³¹I повторяют сканирование всего тела, так как боль­шая доза радиойода позволяет обнаружить метастазы, которые не удалось выявить при использовании меньшей начальной дозы. Если метастазы найдены, супрессивную тера­пию отменяют, вводят дополнительно 3700 МБк (100 мКи) ¹³¹I и возобновляют супрессив­ную терапию левотироксином.

Больных повторно обследуют примерно через 6 мес после операции, в дальнейшем обследования повторяют не реже двух раз в год. При обследовании пальпируют шею, что­бы выявить рецидив или метастазы, которые часто поддаются локальному хирургическо­му удалению. Берут пробы крови для определения тиреоглобулина, так как повышенная его концентрация у больных, получающих супрессивную терапию, указывает на наличие метастазов. При первом обследовании (через 6 мес) больным, у которых ранее были выяв­лены метастазы, целесообразно провести сканирование всего туловища (подготовка опи­сана выше). Больных, у которых метастазы при предыдущем сканировании не обнаружи­вались, не подвергают повторному сканированию, если у них не повышен уровень тирео­глобулина в сыворотке крови; повторное сканирование у них проводят лишь через 1 год после операции. Больным с положительными результатами сканирования всего тела на­значают лечение, рассмотренное выше. Тех же, у кого результаты сканирования отрица­тельны, продолжают периодически обследовать и с регулярными интервалами определя­ют у них уровень тиреоглобулина в сыворотке крови. При отрицательных результатах определения тиреоглобулина и сканирования больных последний раз обследуют пример­но через 3 года, если за это время у них не возрос уровень тиреоглобулина. У некоторых больных его содержание в сыворотке может быть повышено, несмотря на отсутствие види­мых функционирующих метастазов. В таких случаях, очевидно, не следует вводить ¹³¹I, но этих больных нужно обследовать с помощью рентгеноскопии и сканирования костей, что­бы установить локализацию секретирующих тиреоглобулин метастазов.

Такая программа, включающая почти тотальную тиреоидэктомию, длительную суп­рессивную терапию и разрушение функционирующих метастазов радиойодом, уменьшает частоту рецидивов и продлевает жизнь больным с папиллярным раком щитовидной желе­зы. Больных с фолликулярным раком следует лечить столь же (если не более) радикально и интенсивно, хотя результаты обычно менее благоприятны. Для лечения больных с анапластическим раком применяют в основном паллиативные меры; большинство таких боль­ных погибают в течение 6 мес после установления диагноза.