Лечение. Специфическое лечение противобактериальными препаратами

Специфическое лечение противобактериальными препаратами. Несмотря на то что в прошлом устойчивость пневмококков к противобактериальным препаратам не представляла большой проблемы, у ряда их штаммов была выявлена устойчивость к одному из перечисленных далее лекарственных средств или ко всем из них: пенициллинам, цефалоспоринам, тетрациклинам, хлорамфениколу (левомицетин), эритромицину, клиндамицину, ко-тримоксазолу и аминогликозидам. В связи с этим требуется определять чувствительность возбудителя к назначаемому препа­рату(ам), особенно при внелегочной инфекции. Пенициллин G (бензилпенициллин) при отсутствии устойчивости или аллергии к нему служит препаратом вы­бора при всех клинических формах пневмококковой инфекции. Довольно часто у человека выделяют штаммы пневмококка с повышенной устойчивостью к пеницил­лину, и хотя ее степень не исключает применение антибиотика, следует помнить о возможности такого феномена. Несмотря на то что минимальная лечебная доза при пневмонии, вызванной штаммами пневмококка с обычной чувствительностью к пе­нициллину, составляет менее 60000 ЕД/сут и доза в 600 000 ЕД/сут обеспечи­вает достаточный запас безопасности при лечении взрослых с бактериемическими и небактериемическими формами болезни и при отсутствии внеклеточных очагов инфекции, возможность заражения пневмококками с повышенной устойчивостью к пенициллину обосновывает целесообразность его использования в более высоких начальных дозах. Лечение можно начать с введения 600000 ЕД водного раствора кристаллического пенициллина или его новокаиновой соли с дальнейшим повтор­ным его введением через каждые 12 ч до нормализации температуры тела в тече­ние 48—72 ч. При пневмококковой пневмонии можно использовать форму пени­циллина, предназначенную для приема внутрь, желательно устойчивую к воздей­ствию желудочного сока (см. гл. 92), в дозах, эквивалентных 2,4—4,8 млн ЕД пенициллина G. Вызванный чувствительными штаммами перитонит обычно купируется через 36—48 ч при введении пенициллина в дозе 2—4 млн ЕД/сут.

Пневмококковый менингит. Взрослых больных следует лечить пу­тем внутривенного введения пенициллина G в дозе 18—24 млн ЕД/сут. В некото­рых клиниках назначают и более высокие дозы, однако при этом необходимо со­блюдать осторожность с тем, чтобы не вызвать нефротического эффекта. Не следует вводить пенициллин интратрахеально и нужно помнить о том, что добавление бактериостатических препаратов широкого спектра действия, например тетрациклинов, может сопровождаться побочными реакциями. Все пневмококки, изолирован­ные из спинномозговой жидкости, необходимо срочно проверить на их чувстви­тельность к противобактериальным препаратам. При менингите, вызванном пнев­мококками с множественной устойчивостью к противобактериальным средствам, препаратом выбора в настоящее время, по-видимому, служит ванкомицин.

При пневмококковом эндокардите назначают умеренно высокие дозы пени­циллина G (8—12 млн ЕД/сут внутривенно). Однако быстро развивающаяся сер­дечная недостаточность в результате поражения клапанов сердца и образование абсцесса миокарда часто приводят к летальному исходу, несмотря на лечение ан­тибиотиками. При развитии сердечной недостаточности следует обсудить воз­можность срочного хирургического вмешательства с целью восстановления целост­ности поврежденных клапанов или их замены.

При пневмококковой пневмонии эффективны цефалоспорины парентерально в суточной дозе 1—2 г, однако их следует назначать с осторожностью больным с повышенной чувствительностью к пенициллину. Многие препараты этого класса -лактамов не подходят для лечения больных менингитом, поскольку они плохо проникают через гематоэнцефалический барьер. Обнадеживающие результаты полу­чены при лечении больных пневмококковым менингитом некоторыми новыми пре­паратами из группы цефалоспоринов, в частности цефотаксимом и цефтриаксоном, хотя опыт лечения тем и другим пока еще не велик. При пневмококковой пневмо­нии эффективны также тетрациклины (1—2 г/сут), эритромицин (1,6 г/сут) или клиндамицин (1,2 г/сут) при чувствительности к ним возбудителя, однако их рекомендуется назначать только больным с непереносимостью пенициллинов или цефалоспоринов. Несмотря на эффективность левомицетина, его не следует назна­чать при пневмококковой инфекции, за исключением непереносимости к пеницилли­ну у больного менингитом, вызванном чувствительным штаммом возбудителя. При лечении больных с инфекцией, вызванной пневмококками с множественной лекар­ственной устойчивостью, препаратом выбора служит ванкомицин в дозе 2 г/сут. В настоящее время сульфаниламиды редко используют при пневмококковой пне­вмонии, они неэффективны при эндокардите и менингите. Не следует лечить боль­ных с пневмококковыми инфекциями аминогликозидами (гентамицин, тобрамицин и амикацин).

При пневмококковом артрите эффективно системное лечение пени­циллином, однако при этом может потребоваться удаление выпота и внутрису­ставное введение препарата.

При эмпиеме особенно важны ранние диагностика и лечение. Выпот следует удалять и исследовать на предмет выявления бактерий, лейкоцитов, са­хара и определения рН. При обнаружении бактерий, гноя, при рН < 7,0 и/или уровне глюкозы ниже 400 мг/мл в плевральной жидкости следует произвести ее закрытый дренаж. При запоздалом лечении у больного с эмпиемой может раз­виться фиброз плевры, а в дальнейшем потребоваться хирургическая декортикация легких для восстановления дыхательной функции.

Другие мероприятия. Для лечения больного с выраженным цианозом, сердеч­ной недостаточностью и спутанным сознанием ему следует назначить вдыхание кис­лорода через лицевую маску. При синдроме острой дыхательной недостаточности у взрослого больного может потребоваться искусственная вентиляция легких под постоянным положительным давлением. Плевральныеболи обычно эффективно купируются кодеином в дозе 32—64 мг через каждые 4 ч. При выраженных болях мо­жет потребоваться блокада межреберных нервов 1—2% раствором новокаина.