Внелегочная пневмококковая инфекция

Пневмококковый менингит. У взрослых пневмококки служат второй (по час­тоте) после менингококков причиной гнойных менингитов, у детей его-чаще, чем пневмококк, вызывает гемоглобинофильная палочка.

Пневмококковый менингит может развиться как первичное заболевание без предшествующих признаков инфекции в других органах, при распространении ин­фекции из полости среднего уха, сосцевидного отростка или придаточных пазух носа или при переломах черепа в результате возникающего сообщения между субарахноидальным пространством и носовой полостью или придаточными пазу­хами носа. Менингеальная инфекция часто регистрируется у больных с пневмо­кокковым эндокардитом. Больные с множественной миеломой и при серповидно-клеточной анемии, по-видимому, подвержены пневмококковой инфекции мозговых оболочек в той же степени, что и пневмонии.

Клинические проявления. Клиника болезни та же, что и при лю­бом остром гнойном менингите (см. гл. 346): озноб, лихорадка, головная боль, ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского, спутанное соз­нание, паралич черепных нервов. Всех больных следует тщательно обследовать на предмет выявления отита, синуситов или пневмонии с помощью клинических и рентгенологических методов.

Спинномозговая жидкость. При пункции спинномозгового кана­ла из .него вытекает под повышенным давлением мутная, часто с зеленоватым от­тенком, жидкость, в которой увеличено количество белка и уменьшено количество глюкозы. В окрашенных мазках обычно обнаруживают грамположительные диплокок­ки и сегментоядерные лейкоциты; у некоторых больных число клеток в спинномоз­говой жидкости бывает неожиданно малым, и ее мутность объясняется в основ­ном присутствием в ней бактерий. Диагноз можно быстро установить путем идентификации пневмококков в окрашенных по Граму препаратах из спинномозго­вой жидкости. Иммунологические реакции (встречный иммуноэлектрофорез или латексагглютинация) положительны примерно у 80% больных, у которых в посе­вах был выделен возбудитель; при этом результаты реакции могут указывать на возможную бактериальную этиологию заболевания у больных, у которых не удалось обнаружить микроорганизмы в спинномозговой жидкости.

При соответствующем лечении выздоровление наступает примерно в 70% случаев; прогноз у детей более благоприятен, чем у новорожденных или у взрослых. Возможны рецидивы, но они редки, если проводится адекватное лече­ние. Очень редко заболевание может осложниться субарахноидальным блоком в результате накопления большого количества густого экссудата в менингеальном пространстве и на основании мозга.

Пневмококковый эндокардит. Эндокардит часто осложняет пневмонию или менингит. Клиническая картина при этом та же, что при остром бактериальном эндокардите (см. гл. 188); ремиттирующая лихорадка, спленомегалия и метастати­ческие очаги инфекции в легких, мозговых оболочках, суставах, глазной и других тканях. Петехии встречаются редко. Пневмококки могут инвазировать интактные клапаны сердца, чаще всего аортальный. Клапаны резко деформируются, над ними довольно быстро появляются громкие патологические шумы и развивается сердечная недостаточность. Иногда происходит разрыв или перфорация клапанных створок или даже разрыв аорты. В посевах крови, взятой до начала лечения анти­биотиками, закономерно обнаруживают пневмококки; одновременно в ней могут быть выявлены антитела к ним, что при других болезнях встречается весьма редко (за исключением, эндокардита или бруцеллеза). Несмотря на эффективность лечения пенициллином, повреждение створок сердечных клапанов, особенно аор­тального, может привести к быстро нарастающей сердечной недостаточности. До развития необратимой сердечной недостаточности больного следует направить на хирургическое лечение или замену клапанов.

Пневмококковый перитонит. Это редкое осложнение развивается, вероятно, в результате транзиторной пневмококковой бактериемии, хотя из-за того, что оно несколько чаще встречается у девочек младшего возраста, высказывается мнение о попадании возбудителя в брюшную полость через влагалище и маточные трубы. Ранее пневмококковый перитонит нередко осложнял нефротический синдром, осо­бенно у детей, однако в настоящее время он регистрируется менее чем у 2% больных. У взрослых он развивается при циррозе или раке печени. Диагноз уста­навливается на основании данных исследования асцитической жидкости; в по­севах крови часто обнаруживают пневмококки, а при клиническом анализе крови, как правило, определяют нейтрофильный лейкоцитоз.