Диагностическая оценка больного со спленомегалией

В норме размеры селезенки составляют около 12 см в длину и 7 см в ши­рину и она, как правило, не пальпируется. Из-за наклонной ориентации селе­зенки по отношению к брюшной полости ее длинная ось расположена кзади и параллельно Х ребру по среднеключичной линии, а широкая часть локализована между IX и XI ребрами. Таким образом, для того чтобы выявить приглушенность перкуторного звука, больного следует положить на правый бок; IX межреберный промежуток определяют по верхушке лопаточной кости, расположенной в VII межреберном промежутке. Притупленность перкуторного звука кнаружи от IX и XI межреберных промежутков предполагает спленомегалию, хотя не исключено, что подобный звук может быть обусловлен жидкостью в желудке или экскрементами в толстом кишечнике. Верхний левый квадрант живота пальпируют правой рукой у лежащего на спине или правом боку больного. Левой рукой врач охватывает участок ниже грудной клетки и одновременно ниже ребер сзади. При пальпации селезенки больного просят глубоко вдохнуть, что позволяет врачу ощутить нижний край увеличенного органа. Для того чтобы определить массивную спленомегалию, пальпацию следует начинать с нижних отделов брюшной полости, постепенно переводя руку в левый верхний квадрант живота.

Выявить спленомегалию средней или умеренной степени особенно сложно у тучных больных. Наряду с пальпацией используют такие методы, как сканиро­вание печени и селезенки с помощью ⁹⁹Тс-коллоида, компьютеризированная осевая томография и ультразвуковое сканирование левогб верхнего квадранта. Все эти три метода, позволяют выявить кисту, инфаркт, опухоль селезенки или сопутствующие нарушения, обусловленные ее наследственными заболеваниями, а также остаточные явления после ее разрыва (спленоз).

При осмотре больного со спленомегалией целесообразно определить, свя­зана ли она с острым или подострым состоянием или с хроническим. Острые боли в левом верхнем квадранте брюшной полости с болезненностью в области локализации селезенки предполагают субкапсулярную гематому, разрыв или ин­фаркт селезенки. Разрыв с гематомой чаще обусловлены прямой травмой селе­зенки или другими травмами, но могут сопровождать и инфекции, в том числе малярию, тиф, инфицирование вирусом Эпстайна—Барр (инфекционный моно­нуклеоз). Инфаркты селезенки, обусловленные либо аномалией эритроцитов in situ (при серповидно-клеточной болезни), либо эмболией (при муральном тромбозе, миксоме предсердия, вегетациях на клапанах сердца), можно обычно определить с помощью сканирования или артериографии. К нетипичным острым нарушениям относятся диффузное метастазирующее поражение селезенки и ге­моррагическая киста.

Острые лихорадочные состояния, ассоциирующиеся со спленомегалией, мо­гут быть обусловлены бактериальным эндокардитом, синдромом инфекционного мононуклеоза, туберкулезом и гистоплазмозом. При лихорадке, периферической аденопатии и спленомегалии с высыпаниями или без них либо с артралгией следует предположить, кроме инфекционного мононуклеоза, саркоидоз, болезнь Ходжкина, болезни соединительной ткани (коллагенозы), например системную красную волчанку, или сывороточную болезнь.

Остро протекающие заболевания, сопровождающиеся спленомегалией и при­знаками анемии с кровотечением или без него, предполагают аутоиммунную гемолитическую анемию, миелопролиферативный синдром или острый лейкоз.

Спленомегалия на фоне признаков хронического заболевания предполагает широкий спектр нарушений, многие из которых перечислены в табл. 55-2. Бо­лезни печени с портальной гипертензией — пример общей этиологии развития спленомегалии. Следует иметь в виду, застойная спленомегалия, обусловленная болезнью печени, тромбозом воротной или селезеночной вены, часто бывает бессимптомной. Необходимо обратить внимание на клинические данные при ревматоидном артрите и лейкопению, на основании которых можно заподозрить синдром Фелти. При лимфаденопатии следует предположить хронический лимфолейкоз или лимфому. Гиперволемия (плетора) и увеличенный показатель гематокрита бывают при истинной полицитемии или хроническом заболевании легких с недостаточностью правых отделов сердца и застойной спленомега­лией. Уменьшение массы тела или другие признаки хронического заболевания позволяют думать о лейкозе или миелопролиферативном синдроме, а также о гемоглобинопатиях. Пункционная биопсия костного мозга может способство­вать диагностике лейкоза и лимфомы, болезней накопления, диссеминированных грибковых и микобактериальных инфекций, метастазирующих опухолей и амилоидоза.

Иногда с целью оценки процесса спленомегалии показаны лапаротомия или спленэктомия. Однако решить вопрос о проведении диагностической лапаротомии у больного с необъяснимой спленомегалией довольно сложно, поэтому врач дол­жен учитывать возраст больного, клиническую симптоматику, изменение данных лабораторных анализов. В одной из групп обследованных у 3% первокурсников колледжа пальпировалась увеличенная селезенка, однако в последующие 6 лет у них не было отмечено повышенного риска развития какого-либо заболевания. В другой группе лиц (в возрасте старше 49 лет), перенесших спленэктомию при недиагностированной спленомегалии и симптомах хронических заболеваний, диаг­ноз основного заболевания был установлен в большинстве случаев именно в результате спленэктомии.