Транслюминальная коронарная ангиопластика

После создания катетера, снабженного баллончиком, для осуществления транслюминальной дилатации стенозированных периферических артерий Грюентзиг разработал аналогичную систему для коронарного русла. В 1977 г. он впервые применил ее при поражении передней нисходящей артерии. В настоящее время эта методика может быть использована вместо хирургической коррекции обструкции коронарных артерий приблизительно у 10—30 % больных — потен­циальных кандидатов для выполнения аортокоронарного шунтирования после диагностической коронарной ангиографии (гл. 189). Уменьшить обструкцию можно несколькими механизмами, включая расщепление бляшки с последующим локальным, частичным круговым расслоением ее, сдавление окружающих бляшку адвентиции и срединного слоя сосудистой стенки и ремоделирование просвета «поврежденной» артерии со временем, по мере заживления небольшой зоны расслоения (рис. 180-6). Техника выполнения этой процедуры заключается во введении небольшого катетера с раздуваемым дилатирующим баллончиком через направляющий катетер большего диаметра в устье коронарной артерии (рис. 180-7,6). Гибкую проволоку-проводник пропускают через катетер с дилатирую­щим баллончиком и проводят в соответствующую ветвь коронарной артерии за стенозированный участок вплоть до верхушки сердца. После этого дилатирую­щий катетер со сдутым баллончиком продвигается вперед по проводнику до тех пор, пока он не окажется внутри стенозированного сегмента коронарной артерии. Затем баллончик раздувают под давлением в несколько атмосфер и сохраняют в надутом состоянии в течение 30—40 с. После двух или более последовательных на­дувании баллончика измеряют трансстенотический градиент и повторно проводят коронарную ангиографию (см. рис. 180-7, б) для оценки результатов процедуры.

Рис 180-6. Схематическое изображение современной концепции о механизме увеличения внутреннего диаметра атеросклеротически измененного сосуда под влиянием ангиопластики (в двух проекциях). а — первоначальный вид; б — введение в просвет сосуда катетера со сдутым баллон­чиком; в—наполнение баллончика воздухом; г — окончательный вид сосуда. Обратите внимание на обширное растрескивание интимальной бляшки. Трещины захватывают срединные слои стенки сосуда и адвентицию. Отмечается также увеличение внешнего диаметра сосуда. (Из: W. Castaneda-Luniga. The mechanism of balloon angiography. — Radiology, 1980, 135, 565—571.)

Рис.180-7. Кинокоронароартериограммы, сделанные в правой перед­ней косой проекции у больного во время чрескожной транслюминаль­ной коронарной ангиопластики проксимальной левой передней нисходящей ветви левой венечной артерии. а—до раздувания баллончика; б—во время раздувания баллончика, заполненного контрастным веществом и находящегося на катетере, проведенном в сосуд по тонкой проволоке-проводнику; в — после удаления катетера с баллончиком видно существенное уменьшение выраженности стеноза.

Наиболее полный анализ результатов транслюминальной коронарной ангиопластики был получен из Регистра Национального института сердца, легких и крови, который охватывает истории болезни 3079 пациентов, находившихся в 105 медицинских центрах. Вмешательства были расценены как успешные при­близительно в 66 % случаев предпринятых процедур, в которых было достигнуто уменьшение степени стеноза от 80 до 30 %, что подтверждалось ангиографическими измерениями. Экстренное выполнение аортокоронарного шунтирования по­требовалось в 6,6 % всех анализированных случаев, а частота развития острых инфарктов миокарда и смертность после процедуры составили соответственно 5,0 и 0,9 %. Приблизительно у 20 % больных впоследствии появились симптомы рестеноза артерии. Многим из них с успехом была выполнена редилатация су­женного сегмента. По мере совершенствования оборудования, подходов к под­бору больных и накопления опыта проведения этой процедуры частота достиже­ния успеха после первого вмешательства во многих учреждениях достигла в настоящее время 90 %. При этом необходимость экстренного выполнения аортокоронарного шунтирования, а также частота развития инфарктов снизились до 3 %. Было установлено, что успешная коронарная ангиопластика сопровождает­ся улучшением перфузии миокарда, нормализацией общей функции левого желу­дочка, исчезновением эхокардиографических признаков ишемии во время физи­ческой нагрузки, а кроме того, повышением переносимости физической нагрузки.

Другие специальные методы катетеризации полостей сердца. Уменьшение размеров электронного оборудования позволило сконструировать и внедрить в клиническую практику внутрисердечные катетеры, снабженные специальными из­мерительными блоками, помещаемыми на его конце или вблизи от него. Напри­мер, с помощью катетера с находящимся на кончике микроманометром можно измерять внутрисердечное давление без погрешностей, неизбежных при исполь­зовании манометров, заполненных жидкостью, а также вызываемых движениями катетера. Точные, высокодостоверные значения давления особенно важны при оценке сократимости и растяжимости левого желудочка. Катетеры, снабженные микроманометрами, также могут применяться для высокочувствительной реги­страции внутрисердечных тонов и шумов. В настоящее время стали доступными катетеры, несущие электромагнитные и ультразвуковые датчики, хорошо зареко­мендовавшие себя при изучении фазового характера кровотока в полых венах и легочной артерии у больных с констриктивным перикардитом и тампонадой сердца, а также у больных с нарушением функции левого желудочка для иссле­дования скорости выбрасывания крови в восходящий отдел аорты.

Были разработаны специальные катетеры для внутрисердечной записи ЭКГ. Это позволило избирательно регистрировать потенциалы в правом предсердии, правом желудочке и вдоль предсердно-желудочкового пучка (Гиса). Последнее помогает, например, определить, локализуется ли причина замедления или бло­кады проводимости, зарегистрированных на поверхностной электрокардиограмме, на уровне или ниже предсердно-желудочкового соединения. Данные об активнос­ти предсердно-желудочкового пучка (Гиса) позволяют также углубить наши знания о механизмах, лежащих в основе пароксизмальной предсердной тахикар­дии и синдромов предвозбуждения. Электрофизиологические исследования с внут­рисердечной электростимуляцией используются в настоящее время для диагнос­тики и подбора лечения больных с рефрактерными тахиаритмиями (гл. 184). Катетеры-электроды применяют также для нанесения ограниченного, высокоин­тенсивного электрического разряда для абляции предсердно-желудочкового узла или дополнительного пути проведения возбуждения.

Трансвенозная внутрисердечная биопсия. Применяя спе­циальные катетеры, биопсию субэндокарда правого и левого желудочков можно выполнить без большого риска для больного. Было установлено, что гистологи­ческий анализ тканей сердца чрезвычайно важен для диагностики редко встре­чающихся инфильтративных кардиомиопатий, вызванных накоплением амилоида, железа, гликогена, гранулем и неоплазм сердца, а также для дифференциальной диагностики различных типов воспаления. Особое значение биопсия эндомиокарда имеет при выявлении ранних признаков отторжения сердца после его транс­плантации.