Пузырчатка

Пузырчатка - заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся возникновением на слизистых оболочках и коже пузырей и эрозий, склонных к периферическому росту.

Этиология: аутоиммунный процесс, приводящий к акантолизу и формированию внутриэпидермальных пузырей.

Встречается у лиц обоего пола, чаще в возрасте старше 40 лет. Дети болеют очень редко. Протекает тяжело и проявляется образованием на невоспаленной коже и слизистых оболочках пузырей, быстро распространяющихся по всему кожному покрову. Без адекватного лечения заболевание приводит к смерти.

Патогенез. В его основе лежит образование повреждающих аутоантител класса IgG к так называемому антигену пузырчатки, который локализуется в десмосомах, играющих основную роль в межклеточных связях эпидермальных кератиноцитов.

При вульгарной и вегетирующей пузырчатке антигеном является десмоглеин III,

а при листовидной и эритематозной – десмоглеин I (десмоглеины – гликопротеиды, относящиеся к кадхеринам).

При вульгарной и вегетирующей пузырчатках аутоантитела IgG связываются с десмоглеином III, в результате чего развивается супрабазальный (глубокий) акантолиз,

а при листовидной и эритематозной пузырчатках – с десмоглеином I, что приводит к акантолизу в зернистых кератиноцитах (поверхностный акантолиз).

Следствием акантолиза является образование полостей в эпидермисе, в которые проникает межтканевая жидкость. Клинически это выражается появлением пузырей на коже и слизистых оболочках, которые в зависимости от уровня акантолиза бывают интраэпидермальными, локализующимися над базальным слоем (при вульгарной пузырчатке) и

субкорнеальными, в зернистом слое (при листовидной пузырчатке).

IgG-антитела у больных пузырчаткой можно обнаружить в очагах поражения или близлежащих участках кожи методом прямой иммунофлюоресценции, а в сыворотке крови – методом непрямой иммунофлюоресценции. Диагноз пузырчатки во всех случаях должен быть подтвержден гистологически.

Формы болезни:

1) вульгарная пузырчатка;

2) себорейная пузырчатка;

3) вегетирующая пузырчатка;

4) листовидная пузырчатка.

Вульгарная пузырчатка (Pemphigus vulgaris)

Болезнь характеризуется появлением пузырей на внешне неизмененной коже и слизистых оболочках.

Высыпанию пузырей на слизистой оболочке полости рта и зева нередко предшествует их появление на коже, и поражение слизистых оболочек в течение нескольких месяцев может быть единственным симптомом болезни. Диагностика пузырчатки в этот период трудна.

Пузыри во рту очень непрочны, быстро вскрываются, образуя болезненные, ярко-красные или покрытые белесоватым налетом эрозии, окаймленные обрывками эпителия – остатками покрышек пузырей. Эрозии чаще всего располагаются на слизистой оболочке щек.

Высыпание пузырей на коже происходит исподволь, сначала они появляются в небольшом количестве на коже груди и спины, но затем количество их увеличивается.

Пузыри появляются на внешне нормальной или слегка эритематозной коже, имеют округлую или овальную форму, достаточно поверхностные, "вялые", заполненные прозрачной серозной жидкостью.

Просуществовав несколько дней, они вскрываются, обнажая эрозииярко-красного цвета, обильно отделяющие клейкий экссудат.

Вначале болезни эрозии сравнительно быстро эпителизируются с образованием вторичной пигментации кожи.

В последующем эрозии приобретают тенденцию к периферическому росту, легко кровоточат, покрываются корками, особенно на волосистой части головы.

Возможно присоединение вторичной инфекции, в этих случаях кожа вокруг пузырей и эрозий воспаляется, а экссудат становится гнойным. Постепенно процесс распространяется, и клиническая картина принимает пестрый характер в виде сочетания пузырей, эрозий, корок.

У больных вульгарной пузырчаткой может отмечаться положительный симптом Никольского, выражающийся в том, что легким трением пальцем кожи на здоровых участках, чаще всего вблизи пузырей, но иногда в отдалении от них, можно вызвать отслойку поверхностных слоев эпидермиса с образованием эрозий.

При потягивании за обрывки покрышки пузыря также можно получить отслойку внешне здорового эпителия (краевой симптом Никольского).

В пользу пузырчатки будут свидетельствовать также симптом Асбо–Хансена (надавливание пальцем на покрышку пузыря значительно увеличивает его площадь)

и так называемый симптом "груши" (в вертикальном положении пузырь приобретает форму груши за счет смещения экссудата вниз).

Дополнительным методом диагностики пузырчатки является проба Цанка – обнаружение пластов или скоплений акантолитических клеток в мазках-отпечатках, полученных со дна эрозий после вскрытия свежих пузырей.

Решающее значение в диагностике пузырчатки имеет гистологический метод, который по возможности желательно дополнять методами прямой и непрямой иммунофлюоресценции.

Для гистологического исследования производят биопсию свежего пузыря. Характерным морфологическим признаком пузырчатки является обнаружение акантолитических полостей непосредственно над базальным слоем.

Методом прямой иммунофлюоресценции определяют отложение IgG между клетками эпидермиса в пораженной коже или близлежащих участках.

Непрямая иммунофлюоресценция позволяет выявить IgG-антитела (пемфигусные антитела) в крови. Их титр, как правило, отражает тяжесть заболевания.

Общее состояние больных вначале нарушено мало. Основная жалоба сводится к болезненности эрозий на слизистых оболочках, затрудняющей прием пищи. В последующем без лечения состояние больных ухудшается, кожный процесс неуклонно прогрессирует и больной гибнет от интеркуррентного заболевания или кахексии.

Себорейная (эритематозная) пузырчатка -

Абортивный вариант листовидной пузырчатки, имеющий некоторые клинические признаки дискоидной красной волчанки и себорейного дерматита.

Поражается преимущественно кожа лица, особенно носа и щек (нередко в форме "бабочки"), лба, реже волосистой части головы, центральная часть груди и спины.

Высыпания представлены поверхностными красными бляшками, покрытыми мягкими, влажными, легко удаляемыми корками или чешуйками желтоватого цвета. На внутренней поверхности корок легко обнаруживаются белые шипики. По удалении корок выявляются эрозии. Пузыри и эрозии иногда образуются на слизистой оболочке полости рта.

Симптом Никольского положительный, но выявляется только в непосредственной близости к очагам поражения.

В дальнейшем на коже спины и груди, в меньшей степени – конечностей появляются пузыри, которые быстро подсыхают в корки. Заболевание протекает длительно, но в большинстве случаев доброкачественно.

Возможен переход в листовидную пузырчатку.

При иммунофлюоресцентном исследовании в крови, помимо пемфигусных антител, нередко выявляются антиядерные антитела. Эритематозная пузырчатка может сочетаться с тимомой или миастенией.