Терапия псориаза.

Принципы терапии - устранение воспаления, подавление пролиферации эпителиоцитов, нормализация их дифференцировки.

Учитывают стадию заболевания, тяжесть процесса, возраст, пол, наличие сопутствующих заболеваний, противопоказаний к методу лечения.

Наружная терапия:

1) прогрессирующая стадия 1–2% борный вазелин, 2% салициловая или 3–5% борно-нафталановая мазь. или противовоспалительные гормональные мази гидрокортизоновой, преднизолоновой;

Одновременно назначают теплые (не горячие!) ванны один раз в 2–3 дня. Нельзя в остром периоде назначать УФО, разрешающие мази, другие раздражающие кожу средства.

2) В стационарном периоде: Наружно применяют кератолитические мази (2–3% салициловая, 3–5% борно-нафталановая) и постепенно включают противовоспалительные и разрешающие средства. Лучшими из них являются 5–10% дегтярно-нафталановые мази, 1–2 раза в день. Назначают также теплые (37–38°С) или горячие (39–41°С) ванны по 20–30 мин 2 раза в неделю. Показаны также субэритемные дозы УФЛ через день. В день облучения УФЛ мазевая терапия не проводится.

3) В периоде разрешения рекомендуют лечение 10–20% дегтярно-нафталановыми мазями, на ограниченные участки можно применять 30–50% дегтярные мази, которые чередуют с эритемными дозами УФЛ. К современным средствам терапии псориаза относится псоркутан (кальципотриол). Кальципотриол - синтетический аналог наиболее активного метаболита витамина D3. Взаимодействуя с рецепторами кератиноцитов, подавляет их чрезмерное деление, обладает противовоспалительным и иммунокорригирующим свойствами. Не вызывает, в отличие от глюкокортикоидных препаратов, атрофии кожи, отмечается стойкий эффект после его применения. Ремиссия иногда более года. Лучше сочетать лечение кальципотриолом или дитранолом с УФО.

Мазь псоркутан применяется для наружного лечения всех форм псориаза. Ее наносят на очаги поражения 2 раза в день. Хороший эффект часто достигается путем 1–2-недельного применения мази, лечение обычно рекомендуется продолжать в течение 6–8 нед. В стационарном периоде, а также в периоде стойкой ремиссии показана гелиотерапия, особенно в сочетании с морскими купаниями, санаторно-курортное лечение (Сочи, Мацеста).

4) повторные обострения, выраженное воспаление - более сильные:

а) фторированные препараты (бетаметазон, випсогал);

б) негалогенезированные глюкокортикоидные мази (гидрокортизона-17-бутират, метилпреднизолона ацепонат): меньше побочных эффектов. Применяют в пожилом и в раннем детском возрасте;

в) выраженный противопсориатический эффект - кремы и мази, содержащие дитранол - обладает противопролиферативным и противовоспалительным действием. Две методики: кратковременная (нанесение на высыпания на 20-30 мин) и длительная (нанесение 1 раз в день).

Системная терапия:

1) В остром периоде и в стационарном периоде назначают седативные средства внутрь (1–2% раствор натрия бромида в сочетании с препаратами валерианы в течение 2–3 нед),

внутримышечные инъекции 10% раствора кальция глюконата по 10 мл через день,

а также инъекции витамина В12 по 400 мкг через день в течение 3–4 нед.

Одновременно назначают внутрь фолиевую кислоту по 0,01–0,02 г и аскорбиновую кислоту по 0,2–0,3 г 3 раза в день.

2) ретиноиды: тормозят пролиферацию клеток эпителия, нормализуют процессы ороговения, стабилизируют мембранные структуры клеток. Не кумулируются в организме, период полувыведения - 50 ч. Это позволяет избежать или быстро ликвидировать ряд побочных эффектов. Доза - 10-25 мг в день (до 50-75 мг). Курс лечения - 6-8 недель. Выраженный эффект при псориазе волосистой части головы, псориатическом артрите, поражении ногтевых пластинок. Эффективно применение ретиноидов с фототерапией и местными препаратами;

3) циклоспорин А - циклический полипептид с иммуносупрессивным эффектом. Подавляет секрецию интерлейкинов активированными T-лимфоцитами, снижается активность Т-лимфоцитов в дермальном слое и в эпидермисе, воздействует на состояние сосудов, гиперпролиферацию эпидермиса, подавляет рост кератиноцитов. Показан больным с тяжелыми формами псориаза. Назначают: 1,25-2,5 мг на 1 кг массы тела в день (до 5 мг/кг) 4-8 недель;

4) фотохимиотерапия (ПУВА): взаимодействие активированного длинноволновыми ультрафиолетовыми лучами фотосенсибилизатора с ДНК, с образованием моно- или бифункциональных связей, приводящих к торможению клеточной пролиферации за счет подавления синтеза нуклеиновых кислот и белка. Действие может быть связано с непосредственным воздействием на иммунокомпетентные клетки в коже, влиянием на биосинтез и метаболизм простагландинов. Проводится с 0,25-0,5 Дж/см2 по методике 3- или 4-разового облучения в неделю с постепенным увеличением дозы УФА на 0,25-0,5 Дж/см2. Курс - 20-30 процедур;

5) селективная фототерапия (СФТ). Применяются средневолновые ультрафиолетовые лучи (УФБ) на длине волны 315-320 нм. Начинают с 0,05-0,1 Дж/см2, по методике 4-6-разовых облучений в неделю с постепенным наращиванием дозы УФБ на 0,1 Дж/см2 на каждую последующую процедуру (25-30 процедур);

6) фототерапия УФБ-лучами узкого спектра 311 нм. Применяют средневолновые ультрафиолетовые лучи (УФБ) на длине волны 311 нм. Начинают с 0,1 Дж/см2, по методике 2-3-разовых облучений в неделю с постепенным наращиванием дозы УФБ на 0,1 Дж/см2 на каждую последующую процедуру (25-30 процедур);

7) климатотерапия: санаторно-курортное лечение на Черноморском побережье или Мертвом море в Израиле.

8) При торпидном течении псориаза рекомендуется неспецифическая стимулирующая терапия (аутогемотерапия через 1–2 дня, начиная с 3–5 мл крови с постепенным повышением до 10–15 мл, на курс 10–12 инъекций).

Больные псориазом подлежат диспансерному наблюдению, все они должны быть тщательно обследованы для выявления очагов инфекции (хронический тонзиллит, гайморит, отит, зубные гранулемы, холецистит, аднексит) и своевременной их санации.

Красный плоский лишай

Красный плоский лишай - тип реакции организма неясного происхождения с папулезными высыпаниями и длительным течением, незаразное воспалительное подострое или хроническое, часто сильно зудящее.

Встречается в любом возрасте.

Высказано предположение о существовании предрасположенности к этому заболеванию. Есть немало доказательств значения нарушений нервной системы (психотравмы, стрессовые ситуации), а также длительного приема многих лекарственных препаратов.

Для заболевания характерно высыпание мономорфных плоских папул полигональной формы, величиной от булавочной головки до чечевицы, бледно-розового цвета. Постепенно папулы увеличиваются в размере, сливаются в небольшие бляшки (по типу "булыжной мостовой"), приобретают красновато-фиолетовую (сиреневую) окраску и покрываются мелкими чешуйками. Характерен своеобразный блеск поверхности папул, хорошо заметный при боковом освещении. В центре некоторых из них отмечается небольшое пупкообразное вдавление. На отдельных узелках и на бляшках можно заметить своеобразный серовато-белый сетчатый рисунок, особенно четко выделяющийся на синюшно-красном фоне после смазывания растительным маслом (сетка Уикхема, Викема). Иногда они образуют кольцевидные фигуры. На месте рассасывающихся папул часто остается стойкая пигментация.

Локализация: располагаются изолированно, преимущественно на сгибательных поверхностях предплечий, животе, пояснице и сопровождаются выраженным зудом.

Разновидности:

1) кольцевидный красный плоский лишай. Папулы, сливаясь, образуют небольшие кольца и дуги; Отдельные папулы и бляшки, разрастаясь периферически и подвергаясь разрешению в центре, образуют колечки, центральная часть которых гиперпигментирована. Cыпь чаще всего встречается на головке полового члена и в подмышечных складках.

2) Гипертрофический или бородавчатый красный плоский лишай. Излюбленной локализацией являются передние поверхности голеней, тыл стопы; характеризуется появлением на бляшках массивных роговых наслоений. По окружности бляшек можно обнаружить типичные папулы. Заболевание, как правило, локализуется на передней поверхности голеней, очаги поражения сильно зудят и очень плохо поддаются терапии.

3) Плоский волосяной лишай (lichen planopilaris, lichen ruber planus follicularis, синдром Литтла – Лассюэра). Клинические проявления этой формы заболевания обычно развиваются незаметно для больного и он обращается к врачу лишь спустя месяцы и годы от начала болезни. Субъективные ощущения, как правило, отсутствуют, иногда имеется зуд. Клинически заболевание характеризуется фолликулярными папулами на коже, рубцовой алопецией на волосистой части головы, внешне нерубцовой алопецией в подмышечных складках и на лобке. Типичные папулы красного плоского лишая иногда обнаруживаются на слизистой оболочке полости рта, реже на коже туловища.

4) Пемфигоидная форма (lichen ruber planus pemphigoides). Особенностью заболевания является появление пузырей как в области бляшек красного плоского лишая, так и на здоровой коже. Пузыри также могут появляться на слизистой оболочке полости рта, иногда изолированно, что может затруднять дифференциальную диагностику с пузырчаткой.

5) Атрофическая и склерозирующая форма. В очень редких случаях разрешение папул красного плоского лишая приводит к атрофии кожи (lichen ruber atrophicus) или, наоборот, развивается склерозирование с возникновением келоидоподобных образований (lichen ruber sclerosus).

6) Линейная форма (lichen ruber linearis). Наблюдается, как правило, у детей; характеризуется линейным расположением папул, особенно на конечностях. Иногда причиной этой формы заболевания является феномен изоморфной реакции. Для установления точного диагноза нередко приходится прибегать к гистологическому исследованию.

7) зостериформный красный плоский лишай. Типичные элементы располагаются по ходу нерва, эта разновидность по локализации напоминает опоясывающий лишай.

Красный плоский лишай, локализующийся на ладонях и подошвах, может протекать атипично, В этих случаях очень медленно появляются утолщения кожи, напоминающие мозоли, но окруженные ободком фиолетового цвета. Очаги поражения приводят к образованию больших, болезненных, плохо заживающих язв. Иногда эта форма сочетается с участками рубцовой алопеции на волосистой части головы.

Поражение слизистых оболочек (полости рта, половых органов) может быть изолированным или сочетаться с поражением кожи. На внутренней поверхности щек, красной кайме губ, боковых поверхностях языка, на вульве или головке полового члена располагаются мелкие белесоватые блестящие папулы, образующие "рисунок папоротника" или сетку.

Возможны и другие разновидности красного плоского лишая на слизистых оболочках:

1) экссудативно-гиперемическая: отличается расположением папул на отечном гиперемированном (экссудативном) фоне;

2) эрозивно-язвенная. Сопровождается образованием эрозий или мелких язв, окруженных папулами (нередко развивается у больных сахарным диабетом и гипертензией). Заболевание характеризуется хроническим рецидивирующим течением.

Диагноз ставят на основании характерного вида папул, наличия сетки Викема, типичной локализации, зуда.

Лечение:

1) обнаружение и устранение лекарственных препаратов и химических веществ, вызывающиех патологическую реакцию организма;

2) тщательное обследование больных для выявления у них внутренних заболеваний: исследование желудочно-кишечного тракта, показателей сахара крови, нервно-психического статуса, санация полости рта;

3) при всех формах назначают антигистаминные, седативные препараты (феназепам в течение 10 дней), витамины С, А, группы В, препараты кальция, никотиновая кислота;

4) в тяжелых случаях - антибиотики широкого спектра действия, антималярийные препараты (делагил - 0,25 г 3 раза в день в течение 5 дней, затем перерыв 3 дня, всего 4-5 курсов), полезным может оказаться системный короткий курс кортикостероидов;

5) при отсутствии эффекта эти препараты необходимо комбинировать с глюкокортикостероидными гормонами в небольших дозах (не более 15–20 мг преднизолона) с постепенным, в течение 1–1,5 мес снижением дозы

6) наружно - взбалтываемая взвесь (окись цинка, тальк, крахмал по 10 г, глицерин - 20 мл, вода дистиллированная - до 100 мл), кортикостероидные мази (лучше под окклюзионную повязку); Очаги гипертрофической формы красного плоского лишая целесообразно обкалывать раствором новокаина, использовать криомассаж.

7) При поражении слизистых оболочек показаны витамин А; аевит; ароматические ретиноиды (изотретиноин, роаккутан, неотигазон).

8) физиотерапевтические методы и гипноз: электросон (можно в сочетании с диатермией надпочечников), диадинамические токи паравертебрально.

Продолжительность стационарного лечения - в зависимости от тяжести течения: до 30-40 дней.

Прогноз благоприятный. Заболевание в среднем разрешается в течение 1,5–2 лет, хотя после разрешения сыпи иногда остается длительная пигментация. Плохо поддаются терапии гипертрофическая и аннулярная формы, а также очаги поражения на слизистой оболочке полости рта.