Шаг 3. Синхронизированная кардиоверсия

Лечение тахисистолической формы мерцания/трепетания предсердий предпочтительно начинать с медикаментозной терапии (дигоксином, верапамилом, дилгиаземом или сочетанием дигоксина с антагонистами кальция), если нет выраженных нарушений гемодинамики. При неэффективности медикаментозной терапии или появлении гемодинамических нарушений показана немедленная кардиоверсия.

В целом эффективность синхронизированной кардиоверсии значительно выше при трепетании предсердий, чем при мерцательной аритмии. Для восстановления синусового ритма при трепетании предсердий часто хватает разряда малой энергии (20-50 Дж). При мерцательной аритмии приходится использовать разряды значительно большей энергии (200 Дж), и даже в этом случае кардиоверсия не всегда дает эффект.

Если больной получает большие дозы сердечных гликозидов, кардиоверсии стараются избежать, хотя в отсутствие гликозидной интоксикации она почти никогда не вызывает осложнений.

Дигоксин, верапамил, дилгиазем и В-адреноблокаторы позволяют снизить ЧСС при тахисистолической форме мерцания/трепетания предсердий. К сожалению, ни один из указанных препаратов почти никогда не восстанавливает синусовый ритм. С целью восстановления и поддержания синусового ритма используют более эффективные терапевтические мероприятия: другие лекарственные средства (хинидин, прокаинамид, дизопирамид, флекаинид, пролафенон, амиодарон, соталол) - нередко в сочетании с синхронизированной кардиоверсией.

Вопросы - ответы

Сможет ли аденозии заменить верапамил в лечении НЖТ?

Нет. Несмотря на примерно одинаковую эффективность аденозина и верапамила в восстановлении синусового ритма, их индивидуальные характеристики таковы, что каждый из препаратов сохранит свое место в лечении пароксизмальной НЖТ.

Преимущества аденозина заключаются в быстром начале действия и сверхкоротком периоде полужизни, что позволяет быстро устранить аритмию. Побочное действие обычно минимально и быстро проходит. Поэтому аденозин неопасен даже в случае ошибочного его назначения при желудочковой тахикардии.

Введение аденозина используют также с диагностической целью. Так, преходящую АВ блокаду, которую вызывает аденозин, можно рассматривать как лекарственную пробу Вальсальвы: она способствует выявлению предсердной активности, не обнаруживаемой на исходной ЭКГ.

К недостаткам аденозина относятся его дороговизна и высокая частота рецидивирования пароксизмов НЖТ после восстановления синусового ритма. Верапамил значительно дешевле аденозина. Длительный период полужизни введенного в/в верапамила уменьшает вероятность немедленного рецидива аритмии, а существование препаратов для приема внутрь упрощает профилактику пароксизмов. В число дополнительных преимуществ верапамила входит также его эффективность в лечении других НЖТ (политопной предсердной тахикардии, мерцания/трепетания предсердий), тогда как аденозин, по-видимому, эффективен только при пароксизмах НЖТ и лишь на короткое время снижает ЧСС при мерцании/трепетании предсердий.

Наконец, надо иметь в виду, что хотя и аденозин, и верапамил восстанавливают синусовый ритм более чем в 90% случаев реципрокных 1гаТ, но в остальных случаях они не приносят успеха.

При каких обстоятельствах верапамил (или дилтиазем) эффективнее дигоксина в лечении мерцательной аритмии?

Основной механизм действия дигоксина при мерцательной аритмии - снижение ЧСС, обусловленное повышением тонуса блуждающего нерва. Поэтому дигоксин мало влияет на ЧСС, если тахисистолия обусловлена активностью катехоламинов вследствие повышенного симпатического тонуса.

Состояния, ведущие к повышению симпатической активности, часто встречаются в блоке интенсивной терапии. К ним относятся сепсис, тяжелый стресс, состояние после шока или остановки кровообращения. В подобных случаях целесообразнее применять верапамил или дилгиазем (которые непосредственно замедляют проводимость в АВ узле) либо В-адреноблокаторы.

При какой из наджелудочковых тахиаритмий синхронизированная кардиоверсия наиболее эффективна? При какой наджелудочковой тахиаритмии она наименее эффективна?

Трепетание предсердий лучше всего поддается синхронизированной кардиоверсии; мерцательная аритмия более устойчива к ней.

При пароксизмах НЖТ синхронизированная кардиоверсия обычно эффективна, хотя для восстановления синусового ритма в этих случаях требуется более высокая энергия импульса (50-100 Дж), чем при трепетании предсердий (20-50 Дж).

При политопной предсердной тахикардии кардиоверсия неэффективна.

ЖТ обычно реагирует на разряды 50-100 Дж, но в экстренных ситуациях принято использовать разряды большей энергии.

Литература

Callaham М., Barton С. Prediction of outcome of cardiopulmonary resuscitation from end-tidal carton-dioxide concenration. Grit. Care Mad. 18:358-362, 1990

Cummins R. O., Austm D. The frequency of occult ventricular fibrillation masquelading as a flat line in prehospital caldac arrest. Ann. Emerg. Med. 17:813-817, 1988.

Cummins R. O., Graves J. R., Lareen M. P., Hallstrom A. P., Heame Т. R., CaibertyJ., Nicola R. M., Horan S. Out-of-hospital tlanscutaneous pacing by emergency medical technicans in patients with asystolic cardiac arrest. N. Engl. J. Med. 328:1377-1382, 1993.

Ellenbogen К. А. Role of calcium antagonists for heart rate control in atrial fibrillation. Am. J. Caldiol. 69:368-40B, 1992.

Enns J., Tween W. A., Donen N. Prehospital cardiac rhythm deteriolation in a system providing only basic life support. Ann. Emelg. Med. 12:478-481, 1983.

Folk R. H., Leavitt J. I. Digoxin for atrial fibrmation: a drug whose time has gone? Ann. Int. Med. 114:573-575, 1991.

Gonzalez E. R. Phannacologic controversies in CPR. Ann. Emelg. Med. 22(Part 2): 317-323, 1993.

Greene Т. O., Spodick D. H. Recognition and management oftorsades de pointes. Heart Dis. and Stroke 1:383-390, 1992.

Kelber R. E., Martins J. В., Kienzle M. G., Constantin L., Olshansky В., Hopson R., Charirenmer F. Energy, current, and success in defibrillation and cardioversion: clinical studies using an automated impedancebased method of energy adjustment. Circulation 77:1038-1046, 1988.

Martin Т. G., Hawkins N. S., Weigel J. A., Rider D. E., Buckingham В. D. Initial treatment of ventricular fibrmation: defibrillation or drug therapy? Am. J. Emelg. Med. 6:113-119, 1986.

Patadis N. A., Martm G. В., Goetting M. G., Rvels E. P., Feingold M., Nowak R. M. Aortic pressure during human cardiac arrest: identification of pseudo-electromechanical dissocation. Chea 101:123-128, 1992.

Pomeroy P. R. Augmented carotid massage. Ann. Emelg. Med. 21:1169-1170, 1992.

Ramoska E. A., Spaler H. A., Wmter M., Borys D. A one-year evaluation of calcium channel blacker overdoses: toxicity and treatment. Ann. Emelg. Med. 22:196-200, 1993.

Reed R., Falle J.L., O'Brien J. Untoward reaction to adenosine therapy for supraventricutor tachycaRdia. Am. J. Emerg. Med. 9:566570, 1991.

Rothenberg M. A. Aminophylline reverses refractory bmdyasystolic arrest. ACLS Alert 6:55-56, 1993.

Rothenberg M. A. More on aminophylline in cardac arrest. ACLS Alert 6:79-80, 1993.

Stueven H. A., AufaeAeide Т. P., Thakur R. K., Hargarten К.., Vanags В. Defining electromechanical dissociation: morphologic presentation. Resuscitation 17:195-203, 1989.

Viskin S., Belhassen В., Rath A., Reicher M., Avertuch M., Shops D., Shatobye E., Laniado S. Ammophylline for bmdyasystolic cardac arrest refкactory to atropine and epinephrine. Ann. Int. Med. 118:279281, 1993.

Wang Y., Scheinmann M. M., Chien W. W., Cohen Т. J., Lesh M. D., Griffin J. С. Patients with supraventricular tachycardia presenting with aborted sudden death: incidence, mechanism, and long-term follow-up. J. Am. Coil. Caldiol. 18:1711-1719, 1991.

Weaver W. D., Cobb L. A., Compass M. K., Hallstrom A. P. Ventricular defibrillation - a comparative trial using 175-J and 320-J shocks. M. Engl. J. Med. 307:1101-1106, 1982.

Waliams M. L., Woelfel A., Casco W. E., Simpson R. J., Genes L. S., Foster J. R. Intravenous amiodarone during prolonged resuscitation from cakliac arrest. Ann. Int. Med. 110:839-842, 1989.

Woosley R.L., Chen Y., Freiman J.P., Galls R.A. Mechanism of the caldiotoxic actions of terifenadme. J.A.M.A. 269:1532-1536, 1993.

Сердечно-легочная реанимация: