Нарушение проходимости пузырно-уретрального сегмента

Это тяжелое заболевание раннего детского возраста, которое ведет к частичной задержке мочи, значительному расширению верхних мочевых путей и гидронефротической трансформации почек. Накопление остаточной мочи возникает вследствие гипертрофии сфинктера пузыря или семенного бугорка, клапана задней уретры, ее удвоения или стеноза. Тяжелые формы заболевания проявляются очень рано — у новорожденных и грудных детей. Однако нередко диагноз ставят у ребенка старшего возраста, когда почечная недостаточность уже более выражена.

Клиническая картина. Наиболее важным симптомом заболевания является затруднение при мочеиспускании, проявляющееся сильным натуживанием и наличием тонкой или прерывистой струи мочи [Пытель А. Я., Пугачев А. Г., 1977]. В более поздней стадии при наличии большого количества остаточной мочи появляется парадоксальная ишурия или мочевой пузырь опорожняется ночью, во время сна. Последнее служит поводом для ошибочного диагноза ночного и дневного недержания мочи. При осмотре больных бросается в глаза значительное увеличение живота. Нередко над лобком пальпируется переполненный мочевой пузырь, могут прощупываться и увеличенные болезненные почки. При катетеризации не всегда удается провести мягкий катетер. Количество остаточной мочи зависит от тяжести заболевания.

При УЗИ и рентгенологическом исследовании обычно имеют место двусторонний гидронефроз и мегауретер с понижением функциональной способности почек. Цистография позволяет выявить наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса, а нисходящая уретрография—изменение конфигурации шейки мочевого пузыря и уретры. Сужение, клапаны мочеиспускательного канала, гипертрофия семенного бугорка видны при уретроскопии. Нередко для правильной диагностики приходится комбинировать все доступные методы исследования мочевых путей.

Лечение. Тяжелое состояние больных и задержка мочи требуют экстренной эвакуации мочи, однако наш опыт показывает, что эпицистостомия в этих случаях себя не оправдывает. У детей развивается уросепсис, который быстро приводит к летальному исходу. Неэффективна также испытанная нами двусторонняя кожная уретеростомия, при которой инфицируются почки и которая способствует склерозированию мочеточников и «сухого» мочевого пузыря. Наилучшим методом хирургического лечения является радикальное устранение обструкции путем рассечения или иссечения препятствий в области пузырно-уретрального сегмента при вскрытом мочевом пузыре и (реже) уретре. Иногда, если позволяет состояние больного, следует одновременно удалить нефункционирующую почку с мочеточником, которая является причиной тяжелого обструктивного пиелонефрита.

Техника рассечения внутреннего отверстия уретры. В положении на спине производят нижний срединный разрез. Внебрюшинно обнажают и вскрывают мочевой пузырь. Стенка его в этих случаях обычно бывает резко утолщенной, слизистая оболочка — гиперемированной. Отсосом опорожняют переполненный мочевой пузырь и пальцем производят ревизию внутреннего отверстия уретры. Одновременно под контролем пальца вводят металлический катетер через наружное отверстие уретры. При сужении внутреннего отверстия уретры производят его рассечение по передней полуокружности. Затем устанавливают катетер Фолея и мочевой пузырь зашивают двухрядным кетгутовым швом.

Нарушение проходимости мочеиспускательного канала, вызванное складками слизистой оболочки (клапанами задней уретры), ликвидируют путем их электрокоагуляции через операционный уретроскоп, под контролем зрения. После манипуляции в мочевой пузырь устанавливают постоянный катетер.

В послеоперационном периоде катетер надо ежедневно промывать дезинфицирующим раствором И учитывать суточный диурез, который

обычно нарастает в течение первой недели. Катетер извлекают не ранее 10—-12-го дня после операции. После его удаления акт мочеиспускания восстанавливается.