Острая задержка мочи при уретероцеле

Уретероцеле больших размеров, иногда выпадающее из мочевого пузыря, может послужить причиной острой задержки мочи. Обычно у детей приходится сталкиваться с эктопическим уретероцеле, сопровождающим удвоение почки и мочеточника. Чаще имеет место кистозное образование больших размеров, которое прикрывает внутреннее отверстие уретры. В нашей клинике находились под наблюдением 116 детей с уретероцеле. Только у 9 больных не было удвоения почек. Задержка мочи возникла у 10 детей, причем у девочек 1, 5 и 11 мес имело место выпадение уретероцеле из наружного отверстия уретры.

Клиническая картина. Для диагностики при выпадении уретероцеле у девочек достаточно осмотра, при котором видно кистозное образование с точечным устьем на верхушке, выступающее из наружного отверстия уретры. Из-за невозможности помочиться ребенок резко беспокоится и тужится, отчего уретероцеле выпадает еще больше, становится сине-багровым, и за ним выпадает слизистая оболочка мочепузырного треугольника. Для решения вопроса о лечении необходимо произвести ультразвуковое сканирование и экскреторную урографию. На рентгенограммах видны дефект наполнения мочевого пузыря на месте уретероцеле и удвоение лоханки этой же стороны, чаще с гидронефрозом соответствующего сегмента почки. При далеко зашедшей гидронефротической трансформации имеются лишь косвенные признаки сегментарного гидронефроза—смещение, деформация нижней лоханки и асимметричное ее расположение в нижнем полюсе почечной тени.

Лечение. Лечение Острой задержки мочи, вызванной уретероцеле, сводится к катетеризации мочевого пузыря мягким катетером, который сдавливает кистозное образование и одновременно его вправляет. Катетер не следует оставлять в мочевом пузыре более суток, так как возможны пролежень и перфорация стенки органа с последующим мочевым перитонитом. Радикальное лечение должно быть хирургическим. Иссечение уретероцеле показано лишь при отсутствии удвоения почки и мочеточника. При большом уретероцеле, сопровождающем сегментарный гидронефроз удвоенной почки, показана геминефроуретерэктомия, которая ведет к опорожнению и запустеванию кисты.

Техника иссечения уретероцеле. Под эндотрахеальным наркозом в положении на спине нижним .срединным разрезом, внебрюшинно обнажают мочевой пузырь. Затем берут его стенку на шелковые «держалки» и широко вскрывают по средней линии, начиная от шейки. При этом уретероцеле в виде большого опухолевидного образования появляется в ране. На его верхушке видно устье мочеточника. Оба листка слизистой оболочки, покрывающей уретероцеле, вскрывают, отсасывают содержащуюся в нем и в почке мочу, а затем иссекают все образование. Края слизистой оболочки мочевого Пузыря и мочеточника сшивают узловыми кетгутовыми швами. Парамукозно зашивают мочевой пузырь двухрядными кетгутовыми швами. В уретре оставляют постоянный катетер на 6—9 дней. После введения антибиотиков рану послойно ушивают до выпускника, который удаляют через 24 ч.

Геминефроуретерэктомию при наличии эктопического уретероцеле у детей старшего возраста надо производить из двух разрезов (поясничного и параректального), чтобы иссечь мочеточник до мочевого пузыря и опорожнить уретероцеле. Выгоднее делать это одномоментно, так как удаление оставленной длинной культи мочеточника через некоторое время технически труднее из-за выраженного воспалительного и спаечного процесса.

Техника геминефроуретерэктомии. Наркоз эндотрахеальный. Положение ребенка—на здоровом боку, на валике. Косым поясничным разрезом внебрюшинно обнажают почку. Ее выводят в рану и тщательно осматривают. Необходимо убедиться в наличии удвоения, установить его характер и тип кровоснабжение почки. Очень важно оценить глубину гидронефротической трансформации. Сегмент почки, соответствующий уретероцеле, как правило, резко истончен и напряжен. Мочеточник этой половины переполнен мочой, растянут и расширен. Его мобилизуют, перевязывают в нижней трети и отсекают. Затем шелковыми нитями лигируют сосуды измененного сегмента почки. Орган рассекают по разделительной борозде. Если она выражена слабо, то ориентиром служит граница темного окрашивания после перевязки сосудов. Измененную половину почки клиновидно субкапсулярно резецируют и удаляют. Рану почки зашивают матрацными кетгутовыми швами, прикрывая фиброзной капсулой. Уменьшенный орган, ставший патологически подвижным, фиксируют к поясничным мышцам, а к нижнему полюсу почки подводят дренаж. Рану послойно зашивают. Закончив этот этап операции, больного поворачивают на спину и производят нижний параректальный разрез на стороне поражения (длиной 5—6 см). Брюшинный мешок отслаивают и внебрюшинно выделяют культю мочеточника. Обычно это не вызывает затруднений, так как она напряжена и легко вывихивается в рану после отведения брюшины. Мочеточник надо выделить до самого мочевого пузыря и тщательно отсосать содержимое уретероцеле через введенную в него трубочку. Перевязку мочеточника производят несколькими кетгутовыми лигатурами у места впадения в мочевой пузырь и удаляют. После введения антибиотиков рану послойно зашивают наглухо.

Послеоперационное лечение. В мочевом пузыре оставляют постоянный катетер на 4—6 дней, который ежедневно промывают дезинфицирующим раствором. Наблюдение за оперированными больными показывает, что уретероцеле после геминефроуретерэктомии спадается и восстанавливается нормальное отделение мочи из мочевого пузыря и из почки. Лишь в единичных случаях кисту приходится затем иссекать по описанной выше методике из-за ее нагноения (при гигантских уретероцеле).