Эхография и цветовое допплеровское картирование.

Используется для дифференциальной диагностики прос­той и пролиферирующей миомы матки. Исследование про­водится в первую фазу при неизмененном менструальном цикле трансабдоминальным доступом конвексным датчиком с частотой 3,5 МГц и трансцервикальным доступом конвек­сным датчиком 6,5 и 7 МГц. При исследовании с использо­ванием серой шкалы оценивают размеры матки, величину, форму, структуру, количество и локализацию узлов. Цветовое допплеровское картирование проводится в области сосудис­тых пучков матки с обеих сторон, при этом оценивается на-

388 Практическая гинекология

личие, локализация (центральная и периферическая) и коли­чество цветовых сигналов от внутриопухолевых кровеносных сосудов.

Простая миома

Эхография: отмечается гиперэхогенное изображение но­вообразования с эффектом длительного поглощения звука и появление вокруг него периферического уплотнения в виде капсулы, что свидетельствует о преобладании в структуре узла процессов фиброза и обызвествления.

Цветовое допплеровское картирование простой миомы: регис­трируется невыраженный внутриопухолевый кровоток в миома-тозном узле с единичными цветовыми сигналами по периферии, по ходу огибающих сосудов со средним уровнем сосудистого сопротивления. Индекс резистентности (ИР) в миометрии на уровне аркуатных артерий — 0,63+0,05, в миоматозных узлах 0,59+0,06. Максимальная систолическая скорость артериально­го кровотока в миоматозных узлах равна 18,7 см/с, т.е. простая миома характеризуется снижением скорости кровотока в мио­метрии и миоматозных узлах.

Пролиферирующая миома

Эхография: неоднородная «пятнистая» структура миоматоз­ных узлов с наличием гиперэхогенных образований, дающих дистальный эффект ослабления звука, и анэхогенных участков различной величины; наличие уплотнения периферической зоны узлов.

Цветовое допплеровское картирование пролиферирующей ми­омы: регистрируется рассыпной тип кровоснабжения по ходу сосудистого пучка матки, интенсивный высокоскоростной в миометрии и миоматозных узлах. Изображение внутриопухо-левого кровотка характеризуется множеством сигналов от со­судов по периферии и в центре миоматозного узла, высокой плотностью цветовых сигналов от капиллярного русла, хаотич­ным направлением сосудов. Индекс резистентности в миомет­рии на уровне аркуатных сосудов 0,53±0,9, в миоматозных уз­лах — 0,40+0,06. Максимальная систолическая скорость равна 28,9 см/с. Регистрируется множество вен в различных отделах

Глава 8. Доброкачественные опухоли матки и яичников 389

миоматозного узла с максимальной скоростью венозного кро­вотока 12,8см/с.

Таким образом, увеличение ангиогенной активности, диф-фузно высокая капиллярная плотность, «мозаичная» форма картирования в пролиферирующих миоматозных узлах соот­ветствуют очагам клеточной пролиферации. Отмечается нали­чие неоваскуляризации: множество мелких, хаотично разбро­санных сосудов по периферии и в центре миоматозного узла. Кровоток отличается низким сосудистым сопротивлением, высокой скоростью и разнообразным направлением. Изобра­жение внутриопухолевого кровотока характеризуется выражен­ной яркостью цветового сигнала и «мозаичной» формой карти­рования, высокой плотностью цветовых сигналов.

12. Диагностическое фракционное выскабливание полости матки и цервикального канала(для исключения рака эндомет­рия, выявления гиперпластических процессов эндометрия).

13. Метросальпингография (МСГ)— оценка состояния эн­дометрия, определение наличия субмукозных узлов, их лока­лизации, структурная характеристика узлов, размеры полости матки, ее деформация.

Основные критерии подслизистой миомы матки по данным МСГ:

♦ полость матки асимметрична с удлинением, расширени­ем и закруглением одного из углов (при расположении подслизистых или межмышечных миоматозных узлов с центрипетальным ростом в передней или задней стенке матки ближе к одному из ее углов);

♦ округлая форма полости матки с участками просветле­ния или дефектами наполнения, четко выраженными при нетугом наполнении контрастом. Это характерно для центрального расположения подслизистого узла;

♦ чашеобразная форма с неровными контурами на дне, дефектами наполнения или участками просветления (при подслизистой миоме, исходящей из передней или задней стенок матки ближе к ее дну);

♦ полость матки неправильной треугольной формы с за­кругленными контурами (при небольших подслизистых узлах, исходящих из передней или задней стенок матки ближе к ее внутреннему зеву);

♦ полость матки в виде полумесяца (при локализации межмышечных узлов миомы сравнительно больших размеров в области дна матки) или серповидной формы (при опухолях, локализованных в ребре матки).

14. Биконтрастная пельвиография— для одновременного
контрастирования полости матки (МСГ) и наружных контуров
матки и яичников.

15. Гистероскопия.Осмотр поверхности слизистой оболочки полости матки (выявление более подозрительных участков эн­дометрия и проведение биопсии с дальнейшим патогистологи-ческим исследованием). С помощью гистероскопии диагности­руются субмукозные узлы даже небольших размеров. Они имеют сферическую форму, четкие контуры, белесоватый цвет, плот­ной консистенции, деформируют полость матки. На поверх­ности определяются мелкоточечные или обширные кровоизли­яния, иногда просматривается сеть расширенных и растянутых кровеносных сосудов, покрытых истонченным эндометрием. При изменении скорости подачи жидкости во время гистерос­копии подслизистые миоматозные узлы не изменяют форму и размеры, что отличает их от полипов эндометрия. Межмышеч­ная миома матки с центрипетальным ростом определяется в виде выпячивания над одной из стенок матки бледно-розового цвета с гладкой поверхностью. Интерстициально-подслизистые миоматозные узлы определяются в виде выпячивания стенки матки. Эндометрий над поверхностью узла тонкий, бледный, контуры образования четкие.

16. Лапароскопияприменяется для дифференциальной диа­гностики субсерозной миомы и опухолей яичников. Подбрю-шинная миома матки имеет округлую форму, гладкую блестя­щую поверхность, бледно-розовый оттенок; узлы миомы тесно спаяны с маткой широким основанием или «ножкой».

17. Внутриматочная флебография— заполнение вен миома-тозной матки рентгеноконтрастным веществом. По характеру и особенностям венозной сети судят о расположении миома-тозных узлов. Для подбрюшинных миоматозных узлов, содер­жащих большое количество соединительной ткани, характерен периферический тип васкуляризации, но сосудов на поверх­ности узла очень мало. Межмышечные узлы имеют диффузный

Глава 8. Доброкачественные опухоли матки и яичников 391

тип кровоснабжения (мелкая крупнопетлистая сеть в толще узла), реже периферический.